mini|250px|Violett = mediale subcapitale SHF, rot = mediale transzervikale SHF, grün = laterale SHF Die Schenkelhalsfraktur (SHF) oder der Schenkelhalsbruch, Kurzform für Oberschenkelhalsbruch oder Oberschenkelhalsfraktur, ist ein hüftgelenksnaher Knochenbruch (Fraktur) des Halses (Collum) vom Oberschenkelknochen (Femur). Diese Fraktur entsteht meist durch Sturz auf die Seite. Sie tritt besonders im hohen Lebensalter auf (→ Sturz im Alter) und ist dann, bedingt durch Osteoporose, häufiger bei Frauen als bei Männern.
Grundlagen Hüftgelenk Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden. Beim gesunden Menschen finden sich folgende Bewegungsausmaße:
Streckung/Beugung (Extension/Flexion): 30°/0°/130°–150° Abspreizung/Anspreizung (Abduktion/Adduktion): 60°/0°/30° Auswärtsdrehung/Einwärtsdrehung (Außenrotation/Innenrotation): 90°/0°/45°
Das Gelenk ist durch eine kräftige Gelenkkapsel stabilisiert. Die Durchblutung des Gelenks einschließlich des Femurkopfes wird in etwa 90 % der Fälle mittels der Arteria circumflexa femoris medialis und der Arteria circumflexa femoris lateralis (beide aus der A. profunda femoris) und ihrer in die Gelenkkapsel ausstrahlenden Äste gesichert. In etwa 15 % der Fälle wird der Femurkopf zusätzlich über die Arteria capitis femoris (aus der A. obturatoria) versorgt, die im Ligamentum capitis femoris zum Femurkopf zieht und über die Fossa capitis femoris (in der Gelenkpfanne) einstrahlt.
Blutversorgung Die Blutversorgung des Schenkelhalses und des Femurkopfes wird vorwiegend von der tiefen Oberschenkelarterie (Arteria profunda femoris) mit ihren Abzweigungen – der Arteria circumflexa femoris lateralis, medialis und posterior – übernommen. Wie ihre Namen schon sagen, verlaufen die Gefäße zirkulär um den Schenkelhals. Bei einer Fraktur besteht die Gefahr einer Verletzung der Gefäße. Je nach Ausmaß der Gefäßverletzung können Teile des Schenkelhalses und des Femurkopfes nicht mehr mit Blut versorgt werden, so dass es zu einer Femurkopfnekrose kommen kann. Der Einfluss auf die Therapiewahl ist groß, da bei Erwartung einer Femurkopfnekrose zumeist keine gelenkerhaltende Therapie mehr gewählt werden kann.
Die Circumflexa-Arterien sind untereinander an verschiedenen Stellen verbunden (natürliche Anastomosen). Solche Anastomosen kommen an diversen Stellen im Körper vor und gewährleisten bei Verletzung oder Verschluss eines Gefäßes die weitere Blutversorgung im betroffenen Gebiet. Ist der Gefäßkranz am Schenkelhals an mehr als einer Stelle unterbrochen, kann diese Schutzvorrichtung nicht mehr funktionieren.Herbert Lippert: Lehrbuch Anatomie Elsevier, 2007, ISBN 978-3-437-42362-8.Volker Ewerbeck: Standardverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. Thieme, 2006, ISBN 3-13-100533-5.
Ätiologie und Ursachen Die hüftgelenksnahen Femur-Frakturen entstehen meist durch Sturz aus geringer Höhe bei älteren Menschen. Unfallgeschehen wie Ausrutschen, Fallen aus dem Bett, Sturz durch Schwäche oder Schwindel sind typische Ursachen für die Entstehung der Fraktur. Meist erfolgt der Sturz auf die Hüfte oder die Gesäßregion. Das betroffene Bein ist hierbei nicht abgespreizt, sondern an das andere Bein angelegt (adduziert). Es entsteht die sogenannte Adduktionsfraktur. Ein Sturz auf das abgespreizte (abduzierte) Bein kann hingegen zu einer Abduktionsfraktur führen.
Stürzen oder Hinfallen muss jedoch kein Auslöser für einen Knochenbruch sein, da sich ein jüngerer Mensch mit gesundem Skelett beim Fallen auf die Seite kaum eine Fraktur zuzieht. Osteoporose, der Verlust an harter Knochensubstanz (Kalksalzgehalt), führt dazu, dass Knochen leichter brechen können. Daher ist die Schenkelhalsfraktur eine typische Fraktur des älteren Menschen.
Weitere Faktoren, die eine Fraktur bei Sturz auf die Hüfte begünstigen sind: Ein mangelhafter Weichteilmantel (Muskulatur, Fettschicht) der Hüfte, der Aufprallpunkt (je näher an der Hüfte selbst, desto eher kommt es zur Fraktur) und das Fehlen der Sturzabwehrreflexe (Ausbreiten der Arme beim Sturz, um ihn abzufangen).R. G. Cumming, R. J. Klineberg: Fall frequency and characteristics and the risk of hip fractures. In: J. Am. Ger Soc. 42, (1994), S. 774–778.
Die Schenkelhalsfraktur kann jedoch auch als pathologische Fraktur, bei verschiedenen Vorerkrankungen oder bei Knochentumoren und Metastasen auftreten.
Einteilung Schenkelhalsfrakturen werden nach ihrer Lokalisation und den sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Behandlung unterschieden.
Einteilung nach Frakturlokalisation Mediale Schenkelhalsfraktur mini|Mediale SchenkelhalsfrakturDie mediale Schenkelhalsfraktur ist die am häufigsten auftretende Fraktur des Oberschenkelknochens.C. J. Wirth: Orthopädie und orthopädische Chirurgie. Band: Becken/Hüfte. Thieme, 2004, ISBN 3-13-126221-4. Es handelt sich dabei um einen Bruch des Schenkelhalses nahe oder direkt am Femurkopf. Im Gegensatz zur lateralen Schenkelhalsfraktur (s. u.) liegt sie innerhalb der Gelenkkapsel (intrakapsulär). Ältere Lehrbücher benannten ausschließlich die direkt am Femurkopf liegende Fraktur als mediale Schenkelhalsfraktur und die, die lediglich im hüftgelenknahen Bereich des Schenkelhalses liegen, als „intermediär“. Diese Bezeichnung wird heute nicht mehr benutzt.
Laterale Schenkelhalsfraktur Die laterale Schenkelhalsfraktur tritt mit einer Häufigkeit von ungefähr 5 Prozent auf, ist also eher selten. Betroffen sind oft junge Menschen nach Hochrasanztraumen wie z. B. Autounfällen. Sie entsteht meist als Adduktionsfraktur. Ihre Frakturlinie liegt direkt am Trochanter major, deswegen wird sie auch oft posttrochantäre Fraktur genannt. Es handelt sich um eine außerhalb der Gelenkkapsel gelegene (extrakapsuläre) Fraktur mit höherem möglichem Blutverlust.mini|Laterale Schenkelhalsfraktur mit Adduktions/Varus-Fehlstellung mini|Intraoperative Durchleuchtung (C-Bogenaufnahme) nach Osteosynthese einer lateralen Schenkelhalsfraktur mittels dynamischer Hüftschraube und zusätzlicher Antirotationsschraube
Einteilung nach Dislokationsrichtung Es werden Abduktionsfrakturen, Adduktionsfrakturen und Abscherfrakturen unterschieden. Abduktionsfrakturen entstehen bei Sturz auf das abgespreizte (abduzierte) Bein und sind daher eher selten. Die Fraktur weist eine Valgusstellung auf und ist meistens eingestaucht und somit belastungsfähig. Adduktionsfrakturen sind häufig, da sie dem typischen Sturz auf die Seite folgen. Das Resultat ist eine Varusstellung des Schenkelhalses mit Dislokation des Oberschenkelknochens nach oben, was zu einer Beinverkürzung führt. Der abgerutschte Femurkopf wandert bei der Frakturdislokation oft nach hinten (Retrotorsionsfraktur), was zusätzlich zu einem dorsalen Knochendefekt führt. Die Gefahr der Verletzung der Gefäße des Femurkopfes und somit das Risiko einer Femurkopfnekrose ist bei dieser Fraktur sehr hoch. Abscherfrakturen im Schenkelhalsbereich sind selten und treten eher bei jüngeren Patienten durch tangentiale Gewalteinwirkung, beispielsweise bei Autounfällen (dashboard injury) oder Stürzen aus großer Höhe, auf. Die Prognose ist durch die meist starke Dislokation und Instabilität sehr ungünstig.
Klassifikationen Es gibt drei relevante Klassifikationen: Eine nach Pauwels (I-III), die sich am Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie orientiert, eine nach Garden (I-IV), die sich nach dem Dislokationsgrad der Fraktur richtet, und eine aus der Klassifikation der Frakturen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.
Einteilung der medialen Schenkelhalsfraktur nach Pauwels Pauwels Winkel typische Charakteristika I unter 30° Abduktionsfraktur mit resultierender Valgusstellung/Einstauchung II 30–50° Adduktionsfraktur, Varusstellung III über 50° Abscherfraktur mit Varusstellung
Prognoseorientierende Frakturstadien nach Garden Garden Frakturtyp Prognose I klassische Pauwels-I-Fraktur in Abduktion ohne Dislokation (Abrutschen) des Kopfes gute Prognose II axial leichte Einstauchungen, keine echte Dislokation. Fraktur entspricht einer Abduktionsfraktur, Winkel > 60° gute Prognose bei frühzeitiger Reposition III Adduktionsfraktur, entsprechend Pauwels III mit starker Dislokation, keine Unterbrechung der Gefäßversorgung an der dorsalen Kortikalis ungünstige Prognose, schnellstmögliche Reposition nötig IV Adduktionsfraktur mit kompletter Dislokation des Kopfes und Gefäßdurchtrennung schlechte Prognose, hohe Rate an Femurkopfnekrosen
AO-Klassifikation der Schenkelhalsfrakturen (31 = proximales Femur) Codierung Frakturtyp 31–B1 Fraktur subcapital (unter/hinter dem Kopf), impaktiert (eingestaucht), nicht oder wenig disloziert 31–B2 transzervikale Fraktur (entspricht Pauwels II-III) 31–B3 subcapitale Fraktur, nicht eingestaucht, disloziert, evtl. mit Zertrümmerung des Schenkelhalses
Klassifikationen dienen in der Medizin einerseits als Prognosehilfsmittel, vor allem aber als Therapieleitlinie. So ist es auch bei den hier aufgeführten drei Klassifikationen, die alle Rückschlüsse auf die Abscher- bzw. Dislokationswahrscheinlichkeit zulassen, und damit entscheidend für die Therapiewahl sind.
Symptome und klinisches Bild mini|Außenrotiertes und verkürztes Bein bei Schenkelhalsfraktur rechts Typisch – vor allem für die mediale Schenkelhalsfraktur – sind das außenrotierte und verkürzte Bein auf der betroffenen Seite. Hinzu kommen meist starke Schmerzen in der Leiste und Klopfschmerzen über dem großen Rollhügel (Trochanter major s. o.). Eingestauchte und nicht dislozierte Frakturen können symptomlos verlaufen. In diesen Fällen werden die dumpfen Schmerzen nach Unfall-/Sturzereignis oft für eine Prellung gehalten. Patienten mit solchen Frakturen kommen nicht selten noch zu Fuß zum Arzt oder in die Klinik und geben Schmerzen beim Laufen an. Frakturen mit starker Dislokation, beispielsweise bei total abgerutschtem Femurkopf, verursachen starke Schmerzen und kommen als Notfall in die Klinik. Schenkelhalsfrakturen mit Dislokation bedürfen meist keiner langen Diagnostik, der Befund fällt sprichwörtlich ins Auge. Im Röntgenbild sind die typischen Stauchungszeichen oder, je nach Frakturtyp, eventuelle Dislokationen des Femurkopfes zu erkennen.
Therapie Schenkelhalsfrakturen werden in der Regel als „Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit“ operativ versorgt. In der Regel wird eine internistische Basisdiagnostik, gegebenenfalls gefolgt von einer entsprechenden Akuttherapie durchgeführt. Die operative Therapie hat in Deutschland innerhalb von 24 Stunden zu erfolgen, wenn keine ernsthaften medizinischen Gründe dies verhindern bzw. der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt. Dafür existiert seit 2019 in Deutschland eine seit dem 1. Juli 2020 verpflichtende Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, die alle Krankenhäuser verpflichtet, entsprechende Standards und Ressourcen vorzuhalten.Arne Hillienhof, S. B.: Oberschenkelhalsbruch: Neue Richtlinie schreibt schnelle Operation vor Deutsches Ärzteblatt 2019, Jahrgang 116, Heft 49 vom 6. Dezember 2019, Seite A-2280, Link abgerufen am 15. Dezember 2019, 21:03 Uhr CEST Obwohl die wissenschaftliche Evidenz in der Analyse des IQTiG eine deutliche Überlegenheit der schnellen operativen Versorgung innerhalb von 24 Stunden aufzeigt, lägen in Deutschland in vielen Krankenhäusern seit vielen Jahren erhebliche Qualitätsmängel vor, die dies systematisch verhinderten.
Bei eingestauchten Abduktionsfrakturen mit sehr niedrigem Abscherrisiko wird eher konservativ (also nicht-operativ) behandelt, es kann jedoch eine so genannte prophylaktische Verschraubung (Osteosynthese) vorgenommen werden.
Das Ziel jeder Therapieform bei Schenkelhalsfraktur ist die frühestmögliche Mobilisation. Die Ruhigstellung der Patienten soll zeitlich so kurz wie möglich gehalten werden.J. Duparc: Chirurgische Techniken in Orthopädie und Traumatologie. Beckenring und Hüfte. Elsevier, 2005.A. B. Imhoff, R. Baumgartner: Checkliste Orthopädie. Thieme, 2006.V. Bühren, O. Trentz, U. Heim: Checkliste Traumatologie. Thieme, 2005.
Operative Therapie