miniatur|hochkant=0.7|Der Oberarmknochen (Humerus) mit den Bereichen Epi-, Meta- und Diaphyse. Der Oberarmschaftbruch, in der medizinischen Terminologie (Fachsprache) auch als Oberarmschaftfraktur, Humerusschaftfraktur oder diaphysäre Humerusfraktur bezeichnet, ist ein Bruch des Oberarmknochens (Humerus) im Bereich des Schaftes (Diaphyse), also außerhalb des Bereiches der angrenzenden Gelenke (Ellbogen- und Schultergelenk). Die Anatomie des Oberarmes, vor allem die enge Nachbarschaft zu Nerven (Nervus radialis) und Blutgefäßen, bedingt die besondere Problematik der Behandlung dieser Frakturen.
Entstehung und Frakturformen mini|Spiralfraktur des Humerusschafts
Oberarmschaftbrüche können zum einen durch direkte Gewalteinwirkung wie Schlag mit hartem Gegenstand, Verkehrsunfall (seitlicher Aufprall eines anderen Fahrzeugs) oder Sturz auf einen harten Gegenstand entstehen, häufiger ist die indirekte Gewalteinwirkung wie Sturz auf den gebeugten Arm, Verdrehung gegen Widerstand oder Abknickung über einen Angelpunkt (Hypomochlion). Der Unfallhergang hat direkten Einfluss auf die Frakturform: Während aufgrund indirekter Gewalteinwirkung hauptsächlich Spiral- oder Torsionsfrakturen, gegebenenfalls auch mit Ausbildung eines Biegungskeils entstehen, führt die direkte Gewalteinwirkung eher zu Querfrakturen oder Stückfrakturen, oft mit ausgedehnter Trümmerzone. Nur ein kleiner Teil der Oberarmschaftfrakturen (6,3 %A. Rüter u. a. (Hrsg.): Unfallchirurgie. 1. Auflage. Urban & Schwarzenberg, München / Wien / Baltimore 1995, ISBN 3-541-17201-0, S. 497. nach einer AO-Sammelstudie) sind offene Frakturen.
Oberarmschaftbrüche sind bei Kindern mit etwa 0,75 % aller KnochenbrücheL. von Laer: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. 3. Auflage. Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart 1996, ISBN 3-13-674303-2. anders als die ellenbogennahen Knochenbrüche sehr selten. Da sie fern der Wachstumszonen auftreten, droht keine Wachstumsstörung. Seit-zu-Seit-Verschiebungen werden in der Regel im weiteren Wachstum – abhängig vom Alter – gut ausgeglichen, Achsabweichungen über 10° in der Frontal- und Sagittalebene sollten hingegen korrigiert werden. Verzögerte Knochenbruchheilung oder Pseudarthrosen treten bei Kindern praktisch nicht auf.
Begleitverletzungen Vom Unfallhergang hängt auch das Ausmaß der möglichen Begleitverletzungen ab: Beim direkten Trauma können erhebliche Verletzungen der Muskulatur und des Unterhautfettgewebes im Sinne von Zerreißungen, Décollement oder Einblutungen vorliegen, die im Einzelfall auch zu einem Kompartmentsyndrom führen können.
Bei indirekten Traumata muss eher mit Verletzungen des Nervus radialis oder der großen Blutgefäße durch scharfkantige Fragmente oder Einklemmung in den Bruchspalt gerechnet werden. Der N. radialis ist im mittleren Schaftdrittel in einem knöchernen Rinne fixiert, wodurch es überwiegend zu einer Überdehnung mit Neuropraxie kommt. In Studien wurde bei Oberarmbrüchen eine Häufigkeit von Radialis-Lähmungen zwischen 10,3 % und 27 % gefunden.B. Weigel, M. Nerlich: Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer-Verlag, Berlin 2005, Band I, ISBN 3-540-41115-1, S. 308 f. In einer Studie mit 28 primären und 7 sekundären Nervenschädigungen fand sich sechs Mal eine Überdehnung, sieben Mal eine Quetschung, sechs Mal eine Einblutung im Nerv und nur einmal eine Aufspießung.O. Kwasny u. a.: Vorgehen bei Oberarmschaftfrakturen mit primärem oder sekundärem Radialisschaden. In: Unfallchirurgie. 1992. 18, S. 168–173.
Diagnostik Basisdiagnostik Die klinische Diagnose ist meist problemlos zu stellen: Schmerzen im Frakturbereich, aufgehobene aktive Beweglichkeit im Ellbogen-, teils auch im Schultergelenk sowie die abnorme Beweglichkeit im Schaftbereich des Oberarmes, verbunden mit tastbaren Krepitationen („Knirschen“) bei passiver Bewegung sind in der Summe ausreichende klinische Hinweise auf das Vorliegen einer Humerusfraktur. Das Röntgenbild in zwei Ebenen bringt letzte Gewissheit und stellt den Frakturverlauf für die Therapieplanung hinreichend zuverlässig dar. Nur in seltenen Ausnahmefällen sind Zusatzuntersuchungen wie die Computertomographie nötig – es sei denn, eine Gelenkbeteiligung kann aufgrund der Röntgenbilder nicht sicher ausgeschlossen werden.
Die klinische Untersuchung erstreckt sich auch auf die Durchblutung und Nervenversorgung des Unterarmes und der Hand. Insbesondere die Funktion des Nervus radialis wird üblicherweise bereits bei der ersten klinischen Untersuchung beurteilt und dokumentiert.
Zusatzdiagnostik Bei fehlendem Puls der Arteria radialis und/oder der Arteria ulnaris kann, falls auch klinisch Zeichen einer Ischämie (Minderdurchblutung) vorliegen, eine Ultraschall-Doppler- oder Duplex-Untersuchung notwendig werden. Finden sich hier Hinweise auf eine Minderdurchblutung dieser Arterien, wird normalerweise im Zweifelsfall eine Angiographie durchgeführt, um Art und Lokalisation der Gefäßschädigung zu ermitteln.
Eine Schädigung des Nervus radialis kann mittels EMG dargestellt werden. Dies unterbleibt in der Praxis meist aus Zeitgründen, da die Nervenläsion ohnehin klinisch meist gut erkennbar ist (→ Radialislähmung).
Behandlung mini|Eine stark verschobene Schaftfraktur in konservativer Behandlung mittels Brace, einem engen, festen Kunststoffverband. Gut sichtbar die ausgedehnte Kallusbildung im Bereich der Fraktur.
Seit der in den 1990er Jahren aufgekommenen Entwicklung neuer intramedullärer Osteosyntheseverfahren kann dieser lange Zeit gültige Leitsatz Böhlers mittlerweile relativiert, sollte aber nicht vergessen werden. Immer noch stehen der erstaunlich raschen Heilungstendenz der Oberarmschaftbrüche, insbesondere der Spiralbrüche, die Risiken von Nervenverletzungen durch operative Therapie entgegen.
Die konservative Therapie kann seit Mitte der 1990er Jahre nicht mehr als Standardtherapie bei unkomplizierten Oberarmschaftbrüchen angesehen werden. Hier haben sich die modernen intramedullären Operationsverfahren durchgesetzt.
Konservative Therapie Die konservative Therapie hat nach wie vor ihren Stellenwert bei Patienten mit stark erhöhtem Operationsrisiko oder bei Ablehnung eines operativen Eingriffs.
Bei korrekter Durchführung können mit der konservativen Behandlung gute bis sehr gute Heilungsraten erzielt werden. Oft genügt eine kurze stationäre oder sogar die primär ambulante Behandlung. Die Komplikationsrate ist niedrig, eine iatrogene (durch ärztlichen Eingriff verursachte) Schädigung des N. radialis ist selten. Das kosmetische und funktionelle Ergebnis ist – bei fehlenden Operationsnarben – gut, die Behandlungskosten sind gering.
Die Nachteile des konservativen Vorgehens bestehen in der Gefahr der Ellenbogen- oder Schultersteife durch wochenlange Einschränkung der Beweglichkeit, Achsenfehlstellungen und Einschränkungen der Körperhygiene. Pseudarthrosen (Falschgelenkbildungen) durch unzureichende Knochenbruchheilung können sowohl bei konservativer, als auch operativer Behandlung auftreten, ihre Häufigkeit wird in der Literatur stark unterschiedlich angegeben.
Für die konservative Behandlung der Oberarmschaftfraktur wurden eine Reihe von Verfahren angegeben: Einfache Ruhigstellung durch Fixierung am Thorax mittels Desault- oder Gilchristverband Anlage einer Oberarmgipsschiene mit Schulter- und Ellenbogeneinschluss (Coaptation Splint) Ruhigstellung im Unterarmgips mit Ellbogeneinschluss (Hanging Cast); hier besteht das Behandlungsprinzip aus der Nutzung des Eigengewichts von Gips und Unterarm zur Verhinderung einer Verkürzung und der Fixierung des Handgelenkes mit einer Schlinge zur Vermeidung eines Rotationsfehlers Ruhigstellung auf einer Thorax-Abduktionsschiene: hier wird der Oberarm in etwa 90° Abduktion (Seitabspreizung) mit 90° Beugung im Ellbogengelenk auf einer Schiene fixiert; diese Methode wird aufgrund des stark eingeschränkten Patientenkomforts kaum noch praktiziert.
Patienten, die nach einem geschlossenen Oberarmschaftbruch mit einer Orthese behandelt wurden zeigten in einer Studie dem Ergebnis operativer Methoden vergleichbare Erfolge.JAMA 2024.Humerusschaftfraktur: Orthese mit Osteosynthese vergleichbar. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. B 412.
Ein modernes Vorgehen ist die funktionelle Behandlung mittels eines Sarmiento-Brace. Dieser ist eine konfektionierte Kunststoffhülse, die dem Oberarm exakt angepasst wird. Der Brace übt sanften Druck auf den Weichteilmantel aus und hält so die Fraktur in achsengerechter Stellung. Ellenbogen- und Schultergelenk bleiben dabei frei, wodurch einer Einsteifung der Gelenke vorgebeugt wird. Der Brace wird angelegt, sobald der erste bindegewebige Kontakt der Bruchflächen angenommen werden kann, also etwa 10–14 Tage nach dem Trauma. Bis dahin erfolgt eine Ruhigstellung mittels Desault- oder Gilchristverband.
Operative Therapie Indikationen zur operativen Behandlung Als absolute Indikation zur operativen Behandlung gelten: Offene Frakturen oder geschlossene Frakturen mit schwerer Weichteilschädigung Mehrere Frakturen am gleichen Arm („Kettenfrakturen“) Frakturen des gegenseitigen Armes Gefährdung von Muskulatur, Blutgefäßen oder Nerven durch unzureichend reponierte Bruchfragmente Begleitende Brustkorbverletzungen oder vorbestehende Störung der Atmung durch Begleiterkrankungen Bewegungseinschränkung eines Nachbargelenkes durch vorausgegangene Schädigung Gelenknahe Oberarmbrüche sowohl im Oberarmkopfbereich, als auch im ellenbogennahen Bereich Frakturen im Rahmen eines Polytraumas Schlechtes Repositionsergebnis beispielsweise durch Einklemmung von Muskulatur in den Bruchspalt oder durch weit ausgesprengte FragmenteScharf, Rüter: Orthopädie und Unfallchirurgie. 2009, S. 487.
Die primäre Schädigung des Nervus radialis, die nicht allzu selten durch Quetschung oder durch Zug auf den Nerven zustande kommt, wird von den meisten Autoren nicht als zwingende Operationsindikation angesehen, da es sich hier oft um vorübergehende Funktionsstörungen ohne substanzielle Verletzung des Nerven handelt; bis zu 90 % dieser Paresen klingen im weiteren Verlauf wieder spontan ab. Im Gegensatz hierzu stellt die sekundäre Parese des Nervus radialis, die sich nach Einrichtung des Bruches zur konservativen Behandlung zeigt, eine absolute Operationsindikation dar, da hier eine Einklemmung des Nerven zwischen den Fragmenten im Zuge der Reposition befürchtet werden muss. Zur operativen Versorgung der Oberarmschaftbrüche steht eine breite Palette von Verfahren zur Verfügung, die unter Berücksichtigung der Bruchform und der Weichteilverhältnisse, aber auch der Begleitumstände und -erkrankungen sowie der Kooperationsfähigkeit des Patienten gezielt zur Anwendung gebracht werden. Grundsätzlich lassen sich alle diese Osteosyntheseverfahren zwei Hauptgruppen, den extramedullären und den intramedullären Verfahren zuordnen.
Extramedulläre Operationsverfahren Als extramedulläre Operationsverfahren kommen hauptsächlich Plattenosteosynthesen und der Fixateur externe zur Anwendung. Bei besonderen Bruchformen, insbesondere bei sehr gelenknahen Brüchen, kommen seit den 1990er Jahren auch winkelstabile Platten zum Einsatz.
Die Plattenosteosynthese, die üblicherweise mit DC-Platten (Dynamische Kompressionsplatten) durchgeführt wurde, galt von den späten 1970er bis in die 1990er Jahre im deutschsprachigen Raum als das Standardverfahren zur operativen Behandlung der Humerusschaftfraktur. Die großflächige Anwendung des Verfahrens machte allerdings auch seine methodenspezifischen Probleme deutlich: