Mit Verhaltenstherapie (VT) wird ein Spektrum von Methoden im Fachgebiet der Psychotherapie bezeichnet. Diesen ist trotz zahlreicher Unterschiede hinsichtlich theoretischer Annahmen und praktischer Methoden gemeinsam, dass sie das Modell der (klassischen und operanten) Konditionierung als zentral für die Abläufe in der menschlichen Psyche bewerten. Ein weiteres Merkmal verhaltenstherapeutischer Verfahren ist die Hilfe zur Selbsthilfe für den Patienten. Im Mittelpunkt steht, dem Patienten nach Einsicht in Ursachen und Entstehungsgeschichte seiner Probleme Methoden an die Hand zu geben, die ihn ermächtigen sollen, seine psychischen Beschwerden zu überwinden. Die Verhaltenstherapie wurde in den letzten Dekaden um kognitive Konzepte erweitert. Seither wurde sie auch als Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bezeichnet und beide Varianten wurden unter dem Akronym VT subsumiert.
Prinzipien der Verhaltenstherapie Verhaltenstherapeutische Verfahren basieren ursprünglich auf der Lerntheorie. Die Grundidee ist, dass störungsbedingtes Verhalten erlernt wurde und auch wieder verlernt werden kann bzw. dass angemessenere Denk- und Verhaltensweisen erlernt werden können. Inzwischen wurde die Verhaltenstherapie in vielerlei Weise weiterentwickelt und in verschiedene Methoden ausdifferenziert.Dirk Revenstorf: Psychotherapeutische Verfahren. Band 1, 2. Auflage. Stuttgart 1994. In der Öffentlichkeit besonders bekannte therapeutische Techniken der Verhaltenstherapie sind Konfrontationen mit auslösenden Reizen (z. B. Exposition, systematische Desensibilisierung) sowie die Verstärkung erwünschten und die Löschung unerwünschten Verhaltens.Brigitte Vetter: Psychiatrie. 7. Auflage. Stuttgart 2007.
Hintergründe Grundannahmen Ursprünglich verfolgte die Verhaltenstherapie nach John B. Watson (1878–1958) im Gegensatz zu tiefenpsychologischen Verfahren ein „Black-Box-Modell“, das im Wesentlichen besagt, dass innere Vorgänge für Außenstehende undurchschaubar bleiben und daher nicht analysiert werden sollten. Diese Haltung war ein Versuch, von der intuitiven Vorgehensweise der Tiefenpsychologie wegzukommen, die, wie Wolf Singer es beschreibt, von der Perspektive der 1. Person („Ich beobachte meine Gefühle“) lebe und auf theoretische, schwer überprüfbare Annahmen (Ödipuskomplex etc.) angewiesen sei. Die Verhaltenstherapie sucht die Perspektive der 3. Person („Wir schauen gemeinsam auf die Situation“) und ist daher stärker an neurologisch-neurobiologischen Modellen angelehnt, bei der ein Reiz und die messbare Reaktion im Mittelpunkt stehen.
Viele Autoren beschreiben die Verhaltenstherapie als Methode, die gezielt Symptome psychischer Störungen behandeln und die Handlungsfähigkeit des Patienten erweitern soll. Tiefergehende Selbsterkenntnis oder das Erkunden unbewusster seelischer Vorgänge sind dabei nicht zentral.Stefan Priebe, Donna Wright: The provision of psychotherapy – An international comparison. In: Journal of Public Mental Health. 5 (3), 2006.Doris K. Silverman: What Works in Psychotherapy and How Do We Know?: What Evidence-Based Practice Has to Offer. In: Psychoanalytic Psychology. 22 (2), 2005. Verhaltenstherapeutische Techniken sollen dem Klienten eine bessere Selbstregulation ermöglichen. Charakteristisch für die Verhaltenstherapie ist die Konzentration auf gegenwärtige statt auf vergangene Handlungsursachen, ohne frühere Erfahrungen in der Analyse der Problementstehung zu vernachlässigen. Somit liegt der Schwerpunkt auf beobachtbarem Verhalten und dessen Veränderung.T. Poehlke: Psychiatrie. 17. Auflage. 2009.
Die Verhaltenstherapie unterscheidet sich von anderen Therapieformen wie beispielsweise der analytischen Psychotherapie durch folgende Annahmen: Es wird davon ausgegangen, dass Verhaltensweisen erlernt und auch wieder verlernt werden können.Klaus Schuster: Abenteuer Verhaltenstherapie – Neue Erlebnisse mit sich und der Welt. DTV, 1999. Allerdings werden genetische Unterschiede als Ursachen von Störungen mit berücksichtigt, etwa in den so genannten Vulnerabilitäts-Stress-Modellen. Dabei wird eine ererbte Stressanfälligkeit als Voraussetzung einer Störung berücksichtigt. In ihren Annahmen über ätiologische Störungsmodelle ist die Verhaltenstherapie nur begrenzt bestimmten Theorien verpflichtet und kann daher neue empirische Erkenntnisse in ihre Modelle und Theorien integrieren.F. Kanfer, D. Schmelzer: Wegweiser Verhaltenstherapie – Psychotherapie als Chance. Springer, 2001.
Daraus folgt, dass problematisches Verhalten in erster Linie als Ergebnis von Lernprozessen gesehen und durch die Verwendung von Verhaltens- und Lernprinzipien verändert werden soll. Entscheidend ist hierfür eine genaue Verhaltensanalyse zur Bestimmung der augenblicklichen Ursachen eines problematischen Verhaltens. Die Behandlungsstrategien werden sodann individuell auf die Probleme des Patienten angepasst. Um Veränderungen zu bewirken, ist es nicht zwangsläufig notwendig, die Ursprünge des psychischen Problems genau zu ergründen. Gerade bei gut definierten, weniger komplexen psychischen Störungen zeigt sich eine gute Wirksamkeit.Dirk Revenstorf: Psychotherapeutische Verfahren. Band II: Verhaltenstherapie. Kohlhammer, 1996.
Vorgehensweise Da sich eine Vielzahl verschiedener verhaltenstherapeutischer Methoden entwickelt haben, gibt es nicht ein verhaltenstherapeutisches Standardverfahren. Üblicherweise steht jedoch am Beginn einer verhaltenstherapeutischen Behandlung die Verhaltens- und Problemanalyse, in der die Probleme des Patienten in Abhängigkeit zu ihren aufrechterhaltenden Bedingungen und im Hinblick auf ihre Konsequenzen untersucht werden. Ein zugrundeliegendes Konzept ist dabei die Verhaltensanalyse nach Frederick Kanfer, das so genannte SORKC-Modell.Franziska Dietz: Psychologie: Grundlagen, Krankheitsmodelle und Psychotherapie. Marburg 2006. Neben der Untersuchung von Reiz-Reaktions-Zusammenhängen werden in der Regel auch Gefühle, Gedanken und körperliche Prozesse mit einbezogen. Ebenso die Einflüsse des erweiterten Umfelds des Patienten, wie zum Beispiel das Verhalten von Familienangehörigen, Arbeitskollegen, Freunden und Bekannten. Auch die Ebene der Pläne und Systemregeln wird berücksichtigt. Ein weiteres Analysefeld ist die Therapeut-Klient-Beziehung, der heutzutage mehr Platz als in den Anfängen der Verhaltenstherapie eingeräumt wird.Anil Batra, Reinhard Wassmann, Gerhard Buchkremer: Verhaltenstherapie. Grundlagen – Methoden – Anwendungsgebiete. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Thieme, 2013.
In der Zielanalyse erfolgt gemeinsam mit dem Patienten die Bestimmung und Konkretisierung realistischer Therapieziele, aus denen der Therapeut die einzusetzenden Interventionen auswählt und in Rücksprache und mit Zustimmung des Patienten einsetzt. Im Anschluss an diese Schritte, wird oft ein Therapievertrag vereinbart, in dem Patient und Therapeut Ziele und Aufgaben während der Therapie beschließen.Jürgen Margraf, Silvia Schneider: Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen. Heidelberg 2009.Th. Heidenreich, J. Michalak (Hrsg.): Die „dritte Welle“ der Verhaltenstherapie. Grundlagen und Praxis. Beltz, 2013, ISBN 978-3-621-28037-2.
Im weiteren Verlauf der Therapie können verschiedene verhaltenstherapeutische Verfahren eingesetzt werden, die sich auf die Verhaltens- und Zielanalyse beziehen.B. Kröner-Herwig: Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen von Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen: Expertise zur empirischen Evidenz des Psychotherapieverfahrens Verhaltenstherapie. Dgvt-Verlag, 2004. Übergeordnetes Prinzip ist dabei die Hilfe zur Selbsthilfe. Das heißt, der Patient soll in der Therapie lernen, mit dem eigenen Leben (wieder) selbst zurechtzukommen. Die aus der Gesprächspsychotherapie bekannten therapeutischen Basisvariablen wie Echtheit, Empathie und uneingeschränktes Akzeptieren des Patienten sind ein wichtiger Aspekt. Darüber hinaus achtet der Therapeut in der Regel auch auf eine komplementäre Beziehungsgestaltung, wie bei Klaus Grawe beschrieben. Ein weiterer wichtiger Schritt, der neben dem Einsatz von Interventionsmethoden bedacht werden muss, ist der Aufbau einer therapeutischen Allianz bzw. von Veränderungsmotivation.F. H. Kanfer, D. Schmelzer: Wegweiser Verhaltenstherapie. Berlin 2005. Nach dem Einsatz der eigentlichen Interventionen wird ein Evaluationsprozess durchlaufen, in dem der Erfolg der durchgeführten Methoden überprüft wird. Die beschriebenen Analyse- und Interventionsschritte werden in der therapeutischen Praxis nicht strikt getrennt voneinander durchgeführt, sondern bedingen sich gegenseitig und werden in einem Feedbackprozess immer wieder von neuem durchlaufen.Gerhard Zarbock: Phasenfahrplan VT: Aufgaben und Strukturierungshilfen für Therapeuten und Supervisoren. Pabst 2010.
Evidenz für Verhaltenstherapie
Laut verschiedenen Meta-Analysen ist die (kognitive) Verhaltenstherapie eine wirksame Therapie bei zahlreichen psychischen Störungen. Verfahren der Verhaltenstherapie (Auswahl) Um die im Therapievertrag vereinbarten Therapieziele zu erreichen, können in der Verhaltenstherapie unterschiedliche verhaltenstherapeutische Einzelverfahren eingesetzt werden. Einige von ihnen seien an dieser Stelle genannt:
Konfrontationsverfahren
In der Konfrontationstherapie werden Verfahren angewendet, die auf dem Modell der klassischen Konditionierung aufbauen mit dem Ziel eine Extinktion, Gegenkonditionierung oder Habituation zu erreichen. Expositionsverfahren können zum einen in massierter oder graduierter Form und in vivo oder in sensu angewandt werden. Zudem können die Dauer (kontinuierlich) und das Ausmaß des Selbstmanagement (Selbst-Exposition) variiert werden. Diese Verfahren werden vorwiegend bei Phobien, Panik- und Zwangsstörungen eingesetzt.
Systematische Desensibilisierung: Exposition mit hierarchisch abgestuften aversiven Stimuli, zunächst in sensu, dann in vivo, gekoppelt mit Entspannung Flooding (Reizüberflutung): unmittelbare Konfrontation mit Stimuli in höchster Intensität Aversionstherapie Reaktionsverhinderung Screen-Technik Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) nach Francine Shapiro Extinctions (Habituations)-Training (graduierte Löschung): In-vivo-Konfrontation mit abgestuften aversiven Stimuli Implosion (aus tiefenpsychologischer Tradition): Konfrontation mit Angststimuli in der Vorstellung Angstbewältigungstraining: Kombination verschiedener Expositionsverfahren mit anderen Bewältigungsstrategien
Operante Verfahren Bei den operanten Verfahren wird das Verhalten mittels Verstärkung (Erhöhung der Häufigkeit (Wahrscheinlichkeit) eines Verhaltens) oder Bestrafung (Reduzierung der Verhaltenshäufigkeit) modifiziert (Verhaltensmodifikation). Positive Verstärkung geschieht durch Zuführung von angenehmen Reizen, negative Verstärkung durch Wegnahme von unangenehmen Reizen. Direkte Bestrafung erfolgt durch Zuführung von unangenehmen Reizen, indirekte Bestrafung durch Wegnahme von angenehmen Reizen, z. B. Time-out-Technik. Prinzipien beim Aufbau von Verhalten sind: Verhaltensformung (Shaping), Verhaltenskettung (Chaining), Prompting, Differentielle Verstärkung, Diskriminationslernen, Fading und Generalisierung und für den Abbau von Verhalten: Löschung, Bestrafung und Vergessen.
Biofeedback nach Miller Token-System (Token economy) Response-Cost Kontingenzverträge: Zielverhalten und Verstärker werden genau (schriftlich) festgelegt Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach Marsha M. Linehan Training sozialer Kompetenzen (Social Skills Training), z. B. das Assertiveness Training Programme nach Ullrich & Ullrich de Muynck; das Gruppentraining Sozialer Kompetenzen nach Hinsch & Pfingsten oder die sozialen Kompetenztrainings mit Kindern nach Petermann & Petermann. In der verwandten Form des Trainings zwischenmenschlicher Fertigkeiten ist es ein wesentlicher Bestandteil der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) nach Marsha M. Linehan