Eine Thrombose (von „Thrombus“ bzw. thrombosis abgeleitet) ist eine Störung des Blutflusses, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus, Blutpfropf) in einem Blutgefäß bildet und es dabei ganz oder teilweise blockiert.
Thrombosen können in allen Gefäßen auftreten. Meistens handelt es sich um eine Thrombose der Venen (Venenthrombose oder Phlebothrombose), speziell eine Thrombose der tiefen Beinvenen (Tiefe Venenthrombose – TVT). Im Gegensatz zu den tiefen, also nicht-oberflächlichen Venenthrombosen haben die oberflächlichen Venenthrombosen ein anderes Erscheinungsbild mit entzündlicher Komponente (siehe Thrombophlebitis).
In der Schwangerschaft ist eine Beinvenenthrombose eine häufige Komplikation und unterscheidet sich von den anderen Formen (siehe unten).
Nachfolgend werden periphere tiefe Venenthrombosen behandelt. Zu den deutlich selteneren Thrombosen der Arterien siehe arterielle Thrombose, die der Sinusvenen im Gehirn siehe Sinusthrombose.
Der Begriff der „Thrombose“ wurde im 2. Jahrhundert von Galenos geprägt und um 1845 von Rudolf VirchowHeinz Otremba: Rudolf Virchow. Begründer der Zellularpathologie. Eine Dokumentation. Echter-Verlag, Würzburg 1991, S. 22 f. im deutschen Sprachgebrauch etabliert.
Entstehung Ein Thrombus entsteht durch Blutgerinnung – ein Vorgang, der eigentlich ein Schutzmechanismus ist: Nach einer Verletzung schützt das Gerinnungssystem den Körper vor dem Verbluten. Dies bedeutet, dass das Blut verklumpt und die Wunde schließt. Anders als in dem Gerinnungssystem sollte das Blut in den unverletzten Blutgefäßen nicht verklumpen, sondern ungehindert fließen. Hier ist ein Gerinnsel ein störendes Hindernis für den Blutstrom, verursacht eine Thromboembolie und ist als Auslöser für eine Lungenembolie gefährlich. Wenn die natürliche Gerinnungsfähigkeit des Blutes krankhaft ansteigt, wird das Risiko einer Thrombose und einer Embolie größer. Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V., 2011.H. Vinazzer (Hrsg.): Thrombose und Embolie (= Anaesthesiologie und Intensivmedizin. Band 134). Springer, Berlin / Heidelberg / New York 1981, ISBN 3-540-10393-7.
Ursachen Meist gibt es mehrere Faktoren, die in Kombination eine Thrombose verursachen. Dies können sowohl erbliche als auch äußere Faktoren sein.IGeL-Leistungen (August 2006): labor28.de; abgerufen am 13. Mai 2013, archiviert vom Original.
Ursachen der Entstehung eines venösen Thrombus sind entsprechend der noch heute gültigen Virchowschen Trias: Änderung der Blutzusammensetzung: Gerinnungsstörungen (Hyperkoagulabilität) Erblich bedingte verstärkte Blutgerinnung Erblich oder medikamentös verminderte Fähigkeit, Blutgerinnsel aufzulösen (siehe Fibrinolyse), wie zum Beispiel: APC-Resistenz Gerinnungsfaktor-V-Mutation Protein-S-Mangel Bestimmte Nahrungsmittel, Medikamente oder Toxine, die Einfluss auf die Blutgerinnung haben, wie zum Beispiel Anti-Baby-Pillen, vor allem Mikropillen der dritten und vierten Generation.Annika Joeres: Thrombose-Risiko: Die Pille der Unvernunft. In: Die Zeit, Nr. 5/2013 Schwangerschaft Dehydratation (erhöhte Blutviskosität) Antiphospholipid-Syndrom Herabgesetzte Blutströmungsgeschwindigkeit (Stase, Immobilisation, Hypozirkulation): Erweiterte Venen (Varizen) und Krampfadern Durch äußeren Druck eingeklemmte Gliedmaßen Durch Bettlägerigkeit verursachte Bewegungsunfähigkeit (unter anderem nach Operationen oder im Gipsverband) Langes – insbesondere im Knie angewinkeltes – Sitzen mit eingeengter Bewegungsmöglichkeit (zum Beispiel bei Bus- und FlugreisenM. Sand et al.: Surgical and medical emergencies on board European aircraft: a retrospective study of 10189 cases (PDF; 95 kB). In: Critical Care, 2009 Jan 20;13(1), S. R3.) bei Vorliegen unten genannter Risikofaktoren Schäden der inneren Gefäßwände (Endothel): Schäden traumatischer Natur (Verletzungen, Quetschungen, Operationen) Degenerative Veränderungen (zum Beispiel altersbedingt) Entzündliche Veränderungen der Venen Diabetes mellitus Durch Kohlenmonoxid (Rauchen) bedingte hypoxische Gefäßwandschädigungen Tumorinfiltrate Operationen
Risikofaktoren Bewegungsmangel, vor allem langes Liegen bei Kranken Übergewicht Flüssigkeitsmangel (Exsikkose) Ungewohnte starke körperliche Anstrengung (Thrombose par effort) Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Hormonelle Empfängnisverhütungsmittel („Pille“), besonders die bei Verwendung kombinierter Präparate (Östrogene plus Gestagene), zunehmend bei Übergewicht und Rauchen und in Kombination mit Nichtsteroidalen Antirheumatika, Thrombosen in der Vergangenheit Rauchen Schwangerschaft Krebserkrankungen Chemotherapie Intravenöser Drogengebrauch (z. B. Heroin) mit Verletzung der Blutgefäße Überdurchschnittliche Körpergröße Vorhofflimmern
Klinische Erscheinung Je nach Lage und Ausdehnung der Thrombose können die Symptome sehr unterschiedlich sein. Viele Thrombosen werden von den Betroffenen nicht bemerkt. Diagnostisch besonders kritisch ist, dass selbst schwere, im späteren Verlauf zu einer lebensgefährlichen Lungenembolie führende Thrombosen im Anfangsstadium fast symptomfrei verlaufen können und dadurch oft unentdeckt bleiben.
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Typisch sind zumindest bei ausgeprägten Venenthrombosen: Schwellung und Wärmegefühl am Fußknöchel, am Unterschenkel oder am ganzen Bein mit Spannungsgefühl Gerötete und gespannte Haut, eventuell Blaufärbung Spannungsgefühl und Schmerzen in Fuß, Wade und Kniekehle (Linderung bei Hochlagerung) Überwärmung des geschwollenen Beins
Lokalisation Am häufigsten von tiefen Venenthrombosen betroffen sind die Beine. Man spricht dann von Wadenvenen- oder Beinvenen-Thrombosen. Sind sowohl die Wade, die Kniekehle als auch der Oberschenkel betroffen, spricht man von einer Mehr-Etagen-Thrombose. Eine Beckenvenenthrombose ist demgegenüber seltener, allerdings wegen der Größe des Gefäßes und des höheren Lungenembolie-Risikos gefährlicher. Gefürchtet ist die Beckenvenenthrombose bei Schwangeren, bei der sich ein Gerinnsel nach der Geburt durch die fehlende Kompression der Gebärmutter lösen und zur Lungenembolie führen kann.
Auch in den Hirnvenen kann es zu Venenthrombosen wie den Sinusthrombosen kommen.Immo von Hattingberg: Kreislauferkrankungen des Zentralnervensystems. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 1315–1321, hier: S. 1320 f. (Sinus- und Venenthrombosen).
Abzugrenzen von der tiefen Venenthrombose ist die oberflächliche Venenentzündung Thrombophlebitis. Auch sie findet sich am häufigsten an den Beinen, muss aber aufgrund ihrer völlig anderen Prognose gesondert betrachtet werden. Thrombosen an den Armen und im Schulterbereich sind deutlich seltener als an der unteren Extremität. Allerdings muss man auch hier zwischen tiefer Thrombose und oberflächlicher Venenentzündung unterscheiden. Thrombosen am Arm werden nicht selten durch Venenkatheter erzeugt, wohingegen die infundierten Lösungen durch direkte Reizung der Venenwand zur Phlebitis führen können.
Wenn alle Venen eines Extremitätenquerschnitts thrombotisch verschlossen werden, spricht man von der Phlegmasia caerulea dolens – einer sehr seltenen und besonders schweren Verlaufsform der Venenthrombose mit der Gefahr des Absterbens der betroffenen Extremität.
Komplikationen Die wichtigste Komplikation der frischen tiefen Beinvenenthrombose ist die Lungenembolie, die unter Umständen tödlich verlaufen kann. Wegen der Gefahr der Lungenembolie sollte jeder Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose umgehend abgeklärt werden. Die wichtigste Spätkomplikation der tiefen Beinvenenthrombose ist das postthrombotische Syndrom.
Untersuchungsmethoden mini|Thrombus in Vena saphena magna
Klinischer Befund Es gibt keine sicheren Indizien für eine Beinvenenthrombose. Viele Patienten klagen lediglich über diffuse, nicht sehr ausgeprägte Beschwerden im betroffenen Bein. Dies gilt vor allem für Thrombosen, die zum Zeitpunkt der Untersuchung (noch) auf den Unterschenkel begrenzt sind, und solche, die (noch) kurzstreckig sind. Bei ausgedehnten Thrombosen kommt es typischerweise (aber auch nicht immer) zu Schmerzen und Schwellungen der betroffenen Extremität mit (deutlicher) Umfangsdifferenz sowie (deutlich) eindrückbarem Ödem. Eine Beckenvenenthrombose kann in sehr seltenen Fällen eine Schwellung beider Beine verursachen.
Weitere Thrombosezeichen, die zwar nicht beweisend, aber doch charakteristisch sind, sind Druckschmerzen an der Fußsohle (Payr-Zeichen) des betroffenen Beines sowie im Venenverlauf.
Ein Score-System, um die Wahrscheinlichkeit der Diagnose zu erhöhen, ist das System nach Wells et al.H. Schinzel, M. Hendelmeier: Therapie der tiefen Beinvenenthrombose. Dtsch. Med. Wochenschrift 2013, 138; S. 786–791, Georg-Thieme Verlag. (siehe Tabelle).
+ Klinische Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT)(Score nach Wells et al., zweistufig) Klinische Charakteristika Score aktive Krebserkrankung 1 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1 Bettruhe über drei Tage oder großer chirurgischer Eingriff in den letzten zwölf Wochen 1 Schmerzen/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1 Schwellung ganzes Bein 1 Umfangsvermehrung des Unterschenkels zur Gegenseite > 3 cm1 Eindrückbares Ödem 1 sichtbare Kollateralvenen 1 frühere tiefe Beinvenenthrombose 1 alternative Diagnose ebenso wahrscheinlich wie TVT−2 Score > 2: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch Score < 2: Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch
Technische Befunde mini|Phlebographie bei tiefer Beinvenenthrombose Die Diagnose einer Venenthrombose wird heute üblicherweise mittels Sonographie (Doppler- und Duplex-Sonographie) gestellt. Falls dies nicht möglich ist oder nach der Ultraschalluntersuchung weiter Unklarheiten über das weitere Vorgehen bestehen, kommt die Phlebographie (Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel) zur Anwendung. Ist ein modernes Ultraschallgerät vorhanden und ist der Untersucher ausreichend erfahren, muss die aufwändigere und den Patienten belastendere Phlebographie nur noch selten zum Einsatz kommen.
Laborchemie Fibrinspaltprodukte als Abbauprodukt von Thromben können mit einem D-Dimer-Test im Blut nachgewiesen werden. Mit einer Sensitivität von 95 % ermöglicht es ein negativer D-Dimer-Test bei gleichzeitig niedrigem oder mittlerem Risikoscore nach Wells,P. S. Wells et al.: Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. In: The Lancet, 1995, 345, S. 1326–1330. das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose mit ausreichender Sicherheit auszuschließen. Die Spezifitäteva.unibas.ch (PDF) S. 2, Tabelle links unten. hingegen ist gering, so dass erhöhte D-Dimere keinesfalls als Beweis für eine Thrombose ausreichen.
Zur Prophylaxe können die bedeutsamsten angeborenen Gerinnungsstörungen untersucht werden, von denen mehr als 5 % der Bevölkerung betroffen sind. Dazu zählt eine Mutation im Faktor-V- und Faktor-II-Gen, der Protein-C- und Protein-S-Mangel und der Antithrombin-Mangel.LADR: Freie Bahn! Thrombose-Prophylaxe (PDF)
Der IGeL-Monitor des MD Bund (Medizinischer Dienst Bund) hat 2012 die Studienlage zur vorsorgenden Bestimmung der Protein-C-Aktivität als „Thrombose-Check“ ausgewertet und bewertet den Nutzen bei gesunden Menschen ohne zusätzliche Risikofaktoren aufgrund der schwachen Datenlage als „tendenziell negativ“. Die Wissenschaftler fanden keine Hinweise auf Schäden, aber auch keine auf einen Nutzen
Zitat aus der Auswertung:
Differentialdiagnose Verschiedene Erkrankungen haben ein ähnliches Erscheinungsbild und werden als Differentialdiagnose erwogen – so die Thrombophlebitis, die eine Entzündungserkrankung der oberflächlichen Venen ist, Lymphödeme und Ödeme und Zellulitis; aber auch die Baker-Zyste, vergrößerte Lymphknoten oder ein Hämatom können Symptome vergleichbar mit einer Thrombose hervorrufen.Abigail Thrush, Tim Hartshorne: Vascular Ultrasound. How, Why and When. 2011, ISBN 978-0-443-06918-5, S. 246–249.
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