Zahnkaries

mini|Entwicklung der Karies mit Darstellung der Symptomatik mini|A) Sondierbare Karies B) Röntgenologische Diagnostik C) Eröffnung der Kavität D) Caries profunda mit Eröffnung der Pulpa

Die Zahnkaries (von ‚Morschheit‘, ‚Fäulnis‘) oder kurz Karies ist eine multifaktoriell bedingte destruierende Erkrankung der Zahnhartgewebe, Zahnschmelz und Dentin. Sie entsteht unter Beteiligung von Mikroorganismen und geht von einer durch Säureeinwirkung „entkalkten“ Zahnoberfläche aus. Weitere Bezeichnungen sind auch Zahnfäule oder Zahnfäulnis (lateinischer Fachausdruck: ).

Ätiologie

Es gibt mehrere Theorien zur Entstehung von Karies. Ausgangspunkt moderner Kariestheorien war die chemoparasitäre Theorie nach Willoughby D. Miller (1890), wonach Lactobazillen (im Zusammenwirken mit Kohlenhydraten und Speichel) bis in die 1960er Jahre als Ursache angesehen wurden.Willoughby D. Miller: The microorganisms of the human mouth. S. S. White and Co, Philadelphia 1890 (Reprinted: Karger, Basel 1973). In der Folge entwickelte sich die „spezifische Plaquehypothese“, gefolgt von einem Paradigmenwechsel, der zur „ökologischen Plaquehypothese“ geführt hat.P. D. Marsh: Dental diseases–are these examples of ecological catastrophes? In: International journal of dental hygiene. Band 4 Suppl 1, September 2006, S. 3–10, . doi:10.1111/j.1601-5037.2006.00195.x. PMID 16965527. Demnach kommt es auf Grund mehrerer pathogener Faktoren zur Zerstörung der Zahnhartgewebe in mehreren Stufen.

Karies wird durch eine Störung der Homöostase der oralen Mikroflora, nämlich durch eine selektive Begünstigung potenziell pathogener Mikroorganismen, wie des Streptococcus mutans, und durch eine zuckerreiche Ernährung verursacht. Es handelt sich demnach nicht um eine exogene Infektion, die zur Erkrankung führt. Die Bakterien sind auch bei Gesunden ein Teil der physiologischen endogenen Flora, die durch die Veränderung bestimmter Faktoren pathologisch werden kann. In seltenen Fällen ist Streptococcus mutans, einer der wichtigsten kariesfördernden Erreger, nicht Teil der Mundflora oder nur sehr schwach vertreten, wodurch die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung geringer ist. Wenn eine azidogene und azidurische Spezies begünstigt wird und deren metabolische Aktivität durch häufigen Zuckerkonsum organische Säuren bildet, führt dies wiederum zu einer Begünstigung der Demineralisation der Zahnhartsubstanzen und damit zur Karies.O. Fejerskov: Changing paradigms in concepts on dental caries: consequences for oral health care. In: Caries research. Band 38, Nummer 3, 2004 May-Jun, S. 182–191, . doi:10.1159/000077753. PMID 15153687. (Review)

Die Mundhöhle eines Ungeborenen ist zunächst steril. Bereits bei der Geburt erfolgt der erste Kontakt mit vaginalen und fäkalen Mikroorganismen. Innerhalb kurzer Zeit entwickelt sich eine natürliche Bakterienflora ähnlich der Erwachsener. Die Übertragung der kariogenen Erreger erfolgt durch Speichelkontakt. Die Kolonisierung mit dem bedeutendsten kariogenen Keim S. mutans erfolgt in manchen Fällen erst nach Durchbruch der Milchzähne. Die häufigste Übertragung erfolgt über den Milchflaschensauger zwischen Mutter und Kind (Löffel oder Schnuller abschlecken, Vorkosten, Temperaturprüfung der Milch), aber auch durch andere Übertragungswege wie Küssen, gemeinsames Benutzen von Geschirr und Husten.A. Sharma u. a.: Dermatoglyphic interpretation of dental caries and its correlation to salivary bacteria interactions: An in vivo study. In: JISPPD. Band 27, Nr. 1, 2009, S. 17–21. PMID 19414969, doi:10.4103/0970-4388.50811.

Es gibt seltene vererbte Krankheitsbilder, beispielsweise die Amelogenesis imperfecta, eine angeborene Störung der Zahnschmelzbildung, die mit einer erhöhten Kariesanfälligkeit einhergeht.

Biologische Grundlagen Die Zähne sind von einem Biofilm (Plaque) umgeben, der zahlreiche Mikroorganismen enthält. Einige davon können niedermolekulare Kohlenhydrate aus der Nahrung zu organischen Säuren verstoffwechseln und zu einer Senkung des pH-Wertes führen. Sinkt der pH-Wert am Zahn unter einen kritischen pH-Wert (5,2–5,7 für Zahnschmelz bzw. 6,2–6,7 für Zahnzement und Wurzeldentin), können Mineralien wie Kalziumphosphate aus den Zahnhartsubstanzen herausgelöst werden; der Zahn wird demineralisiert.Elmar Hellwig, Joachim Klicke, Wird dieser Prozess nicht gestoppt oder umgekehrt, führt die Entmineralisierung des Schmelzes zur Bildung einer kariösen Läsion. Karies ist das Ergebnis einer ökologischen Veränderung des Biofilms. Sie kann somit als Verschiebung des dynamischen Gleichgewichtes zwischen den in der Zahnhartsubstanz gebundenen Mineralsalzen und denjenigen, die im Biofilm beziehungsweise im Speichel gelöst sind, definiert werden.G. Allais: Karies, Die biologischen Faktoren. (PDF; 130 kB) In: Bayerisches Zahnärzteblatt. 03/2008, S. 50–58.

An Karies kann man erkranken, wenn vier HauptfaktorenD. Raab: Karies – Entstehung und Prophylaxe. In: Dentalhygiene Journal. 2, 2014, S. 6–7. zwp-online.info (PDF; 184 kB) zusammenwirken:

Krankheitsanfälligkeit des Zahnes Plaque mit kariogenen Bakterien niedermolekulare Kohlenhydrate (besonders in Zucker und gezuckerten Speisen enthalten) genügend Zeit

Neben diesen Hauptfaktoren gibt es diverse Nebenfaktoren: Zahnstellung, Zahnfehlbildungen, Speichelfluss und -zusammensetzung, genetische Faktoren und die Zusammensetzung der Nahrung.

In der Plaque siedeln sich Laktobazillen und verschiedene Streptokokkenarten an. Herausragend ist S. mutans. Zucker aus der Nahrung wird von diesen Bakterien zu Milchsäure abgebaut. Nur Mikroorganismen, die diesen Stoffwechselprozess beherrschen (azidogene Mikroorganismen) und in stark saurem Milieu überleben können (azidurische Mikroorganismen), vermehren sich dann weiter. Zahnbeläge von Personen, die viel und häufig Zucker konsumieren, haben deshalb eine andere Mikrobiota.

Neuere Forschung hat ergeben, dass ein Zusammenspiel des S. mutans mit dem Pilz Candida albicans existiert, wodurch das Bakterium seine Virulenz verändert. Der Pilz produziert Signalmoleküle, die Gene des Bakteriums zur Produktion zelleigener Antibiotika anregen. Ferner kann das Bakterium durch den Pilz fremdes Erbgut aufnehmen. Auch die Produktion klebriger Substanzen, einer wichtigen Voraussetzung für die Haftung des S. mutans auf dem Zahn, wird durch den Pilz unterstützt.H. Sztajer, S. P. Szafranski, J. Tomasch, M. Reck, M. Nimtz, M. Rohde, I. Wagner-Döbler: Cross-feeding and interkingdom communication in dual-species biofilms of Streptococcus mutans and Candida albicans. In: The ISME journal. Band 8, Nummer 11, November 2014, S. 2256–2271, . doi:10.1038/ismej.2014.73. PMID 24824668.

Wurde die Säureeinwirkung nicht mikrobiell, sondern etwa durch Zufuhr von Fruchtsäuren verursacht, so wirkt dies ebenfalls zahnschädigend, hat aber eher das Krankheitsbild der Zahnerosion zur Folge.

Stadien mini|150px|Entstehung der Fissurenkaries mini|150px|Entstehung der Oberflächenkaries Stadien der Karies reichen von der Initialkaries über die Dentinkaries bis zur Caries penetrans. Sie werden mittels spezieller Sonden diagnostiziert.

Initialkaries Als Kariesvorstufe (Initialkaries) bilden sich zuerst Entkalkungen. Diese sind makroskopisch als weiße Flecken (, lat. ) erkennbar. Durch Einlagerungen von Farbpigmenten aus der Nahrung werden diese Flecken oft dunkel (lat. ).

Karies, welche sich nur auf den Schmelz begrenzt, muss nicht in jedem Fall invasiv (mit dem „Bohrer“) behandelt werden. Solange die Schmelzschicht nur angegriffen, aber insgesamt noch intakt ist, kann durch geeignete Fluoridierungsmaßnahmen und eine Änderung der Ernährung (nach Ernährungsberatung) die Läsion remineralisiert werden. Dabei werden die Hydroxidionen im Apatit durch das Fluorid zu Fluorapatit ersetzt.

Wird eine Karies im Anfangsstadium, d. h. solange nur der Zahnschmelz (Caries superficialis) befallen ist, nicht remineralisiert, dringt sie in das Dentin (Zahnbein) vor. Bereits diese Dentinkaries (Caries media) kann zu Zahnschmerzen führen.

Da Dentin wesentlich weicher als Zahnschmelz ist, breitet sich die Karies unterhalb der Schmelz-Dentin-Grenze in die Breite aus. Der so unterminierte Zahnschmelz an den Rändern des kariösen Defektes bricht nach gewisser Zeit beim Kauen ein. Die Karies wird da oft erstmals wahrgenommen, obwohl sie schon seit längerer Zeit existiert.

Als Approximalkaries bezeichnet man eine Karies, die an den Kontaktstellen nebeneinander stehender Zähne, demnach im Zahnzwischenraum, entsteht.

Caries profunda Bei der Caries profunda (lat. tiefe Zahnkaries) ist die Kariesläsion bis über zwei Drittel der Dentinschicht in Richtung der Pulpa vorgedrungen. Die Läsion besteht dann aus der Destruktionsschicht, in der Bakterien nicht nur Mineral aufgelöst, sondern auch die Proteinmatrix zersetzt haben, der Zone der bakteriellen Penetration, in der Bakterien in die Dentinkanälchen eingedrungen sind, der Demineralisationszone (Mineralverlust durch Säureeinwirkung) und der Transparenzzone. In dieser haben die Odontoblasten mehr Mineral in den Dentinkanälchen abgelagert, um den Fortschritt der Karies zu verzögern. Im mikroskopischen Dünnschliff erscheint diese Schicht durchsichtig, da die optischen Grenzflächen (mineralisiertes Dentin und Kanalinhalt) wegen der Mineralablagerung verschwunden sind.

Caries penetrans Bei der Caries penetrans (durchdringende Zahnfäule) hat der Defekt durch das Dentin hindurch die Pulpa (im Volksmund: „Zahnnerv“) erreicht, so dass eine Verbindung zwischen Mundhöhle und Pulpencavum (Hohlraum, in dem sich die Pulpa befindet) entstanden ist.

Diagnose mini|Röntgenaufnahme eines Zahnes mit Amalgamfüllung Die Präsentierung von Karies ist sehr variabel, allerdings sind die Risikofaktoren und Stadien der meisten Erscheinungsbilder identisch. Je nach Lokalisation ist die Karies entweder direkt sichtbar oder kann erst durch diagnostische Werkzeuge (Röntgen, Sonden, Laser) sichtbar gemacht werden. Die primäre Diagnosestellung beim Zahnarzt erfolgt in erster Linie durch Inspektion mit einer starken Lichtquelle, einem zahnärztlichen Spiegel und einer Sonde in Kombination mit Druckluft. Die Ergebnisse der Inspektion werden mit Röntgenbildern verglichen, die Karies in den nichtzugänglichen Bereichen der Zähne (Fissuren, Kontaktpunkte zwischen den Zähnen) sichtbar machen können. Hierzu werden Bissflügelaufnahmen angefertigt. jdentaled.org Der Einsatz von Sonden zur Kariesdiagnose, insbesondere solcher mit spitzen Enden, wird in der Fachliteratur kontrovers diskutiert. Karies im frühen Stadium kann durch den Einsatz von Fluoriden gestoppt werden, solange sich noch keine Kavität gebildet hat. Solche Bereiche könnten durch spitze Sonden einbrechen, wodurch die erkrankte Stelle nicht mehr allein durch Fluoridierung remineralisiert werden kann.

Verbreitung Zahnkaries gilt als die am weitesten verbreitete Krankheit beim Menschen.Dominik Groß: Zahnkaries. In: Werner E. Gerabek u. a. (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. Walter de Gruyter, Berlin / New York 2005, S. 1523 f. In Deutschland ist nur etwa ein Prozent der Erwachsenen kariesfrei.Thomas Kocher: Zur Lage der Zähne der Nation. (PDF) Universitätsklinikum Greifswald, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, abgerufen am 24. Mai 2016 (PDF). Die Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV; 2010) ergab, dass 70,1 % der Kinder (12 Jahre) und 46,1 % der Jugendlichen (15 Jahre) ein Gebiss ohne Karieserfahrung haben.Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV; 2010). (PDF) Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (PDF; 191 kB). Vergleichbar mit anderen Ländern sinkt das Vorkommen von Karies mit der Zugehörigkeit zu einer höheren sozialen Schicht.R. G. Watt, S. Listl, M. A. Peres, A. Heilmann (Hrsg.): Social inequalities in oral health: from evidence to action. International Centre for Oral Health Inequalities Research & Policy, London.