mini|Sarkoidose in der Computertomographie koronar: Stadium II mit vielen kleinen Granulomen in der Lunge auf beiden Seiten (Pfeile). Die vergrößerten Lymphknoten an den Hili und im Mediastinum sind im Lungenfenster nicht so gut zu erkennen. mini|Pathologisches Präparat einer Lungensarkoidose im Endstadium. Deutlich zu erkennen ist eine Vielzahl von kleinen Zysten mit verdickter Wand (‚Honigwabenlunge‘, engl. honeycombing).
Die Sarkoidose (von „fleischartig, fleischig“), auch als Morbus Boeck ( bzw. boːk), Boecksche Krankheit, Boecksches Sarkoid oder Morbus Schaumann-Besnier und früher auch Morbus Besnier-Boeck-Schaumann bezeichnet, ist eine systemische Erkrankung des Bindegewebes mit Granulombildung, die meistens zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auftritt. Die genaue Ursache der Krankheit ist bis heute unbekannt.
Bei der Sarkoidose bilden sich mikroskopisch kleine Knötchen (Granulome) in dem betroffenen Organgewebe, verbunden mit einer verstärkten Immunantwort.
Man unterscheidet eine zunächst akut verlaufende Form der Sarkoidose, das sogenannte Löfgren-Syndrom, von der schleichend und symptomarm einsetzenden chronischen Verlaufsform. In Deutschland tritt die Sarkoidose in 20 bis 30 Fällen auf 100.000 Einwohner auf.
Erstmals war sie von Ernest Besnier und Cæsar Peter Møller Boeck in den Jahren 1889 und 1899 als Hauterkrankung beschrieben worden. Im Jahre 1924 erkannte Jörgen Nilsen Schaumann, dass es sich hierbei um eine systemische Erkrankung verschiedener Organe handelt. Der Schwede Sven Halvar Löfgren beschrieb 1953 die nach ihm benannte akute Verlaufsform.
Epidemiologie Sarkoidose ist eine weltweit vorkommende Krankheit, von der Männer etwas häufiger als Frauen betroffen sind, wobei sich die Zahlen mit zunehmendem Alter umkehren. Es gibt eine signifikante Häufung im Alter zwischen 20 und 30, wobei diese Häufung bei Männern noch ausgeprägter ist als bei Frauen. Die Fallzahlen nehmen nach dem dreißigsten Lebensjahr wieder deutlich ab. Kinder unter zehn Jahren sind praktisch nicht betroffen und ebenso nicht Personen über 70.Karl Wurm (Hrsg.): Sarkoidose. Thieme, Stuttgart/New York 1983, S. 12. In den USA und in Europa wird der Anteil der betroffenen Personen, die sogenannte Prävalenz, je nach Bemessungsgrundlage zwischen 1 und 40 pro 100.000 Einwohner angegeben. Eine überdurchschnittliche Häufung findet man bei Nordeuropäern und der afroamerikanischen Bevölkerung in den USA.L. S. Newman, C. S. Rose, L. A. Maier: Sarcoidosis. In: The New England Journal of Medicine. Band 336, Nummer 17, April 1997, S. 1224–1234, doi:10.1056/NEJM199704243361706. PMID 9110911. (Review). Den höchsten Anteil von Neuerkrankungen (Inzidenz) findet man in Schweden und Island mit über 60 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. In Deutschland beträgt die Inzidenz 10–12 pro 100.000 Einwohner pro Jahr.T. Scharkoff: Epidemiologie der Sarkoidose. In: Pneumologie. Band 47, Nummer 10, Oktober 1993, S. 588–592, PMID 8259367. Die Epidemiologie legt eine genetische Mitursache nahe. In manchen Familien kommt Sarkoidose gehäuft vor, für nahe Verwandte eines Sarkoidosepatienten besteht eine circa zwanzigmal so hohe Wahrscheinlichkeit, ebenfalls zu erkranken, jedoch keine erhöhte Wahrscheinlichkeit für Ehepartner.Karl Wurm (Hrsg.): Sarkoidose. Thieme, Stuttgart / New York 1983, S. 13.
Pathogenese Eine erhöhte inflammatorische Aktivität und eine gesteigerte zelluläre Immunantwort mit Entstehung von nicht einschmelzenden Granulomen bilden die Pathogenese. Diese Granulome zeigen differenzierte Epitheloid- und Riesenzellen. Der beschriebenen Entzündungsreaktion liegt eine Störung der T-Lymphozytenfunktion bei gleichzeitig erhöhter B-Lymphozytenaktivität zugrunde. Dabei kommt es zu einer lokalen immunologischen Überaktivität mit oben beschriebener Granulombildung insbesondere im Lungengewebe und dem lymphatischen System.
Da die Erkrankung familiär gehäuft auftreten kann, wird eine genetische Veranlagung vermutet. Im Februar 2005 wurde eine erste Genveränderung gefunden, die mit einem Ausbrechen der Krankheit korreliert. So reicht die Mutation eines einzigen Basenpaars im Gen BTNL2 auf Chromosom 6 aus, um die Erkrankungswahrscheinlichkeit um 60 % zu erhöhen. Eine Veränderung der Genkopien auf beiden Chromosomen erhöht das Risiko auf das Dreifache. BTNL2 beeinflusst eine Entzündungsreaktion, die bestimmte weiße Blutkörperchen aktiviert.
Die Manifestationsorte Lunge, Haut und Augen lassen ein exogenes Agens erwarten, beispielsweise anorganische Staubbestandteile. So waren Feuerwehrleute vom Ground Zero häufiger von „Sarkoid-ähnlichen“ Granulomen betroffen.G. Izbicki, R. Chavko u. a.: World Trade Center “sarcoid-like” granulomatous pulmonary disease in New York City Fire Department rescue workers. In: Chest. Band 131, Nummer 5, Mai 2007, S. 1414–1423, doi:10.1378/chest.06-2114. PMID 17400664. Auch organische Stoffe, wie beispielsweise bakterielle DNA, wurden in Granulomen gefunden.
Gewisse Ähnlichkeiten zwischen Sarkoidose und Tuberkulose führten zum Verdacht, dass auch die Sarkoidose bakterielle Ursachen haben könnte. Versuche, die Sarkoidose mit Tuberkulosemedikamenten zu behandeln, blieben weitgehend erfolglos. In einer Metastudie wurden alle Arbeiten zwischen 1980 und 2006 zusammengefasst, die versuchten, Mykobakterien bei Sarkoidose mithilfe von PCR zu finden. Es ergab sich eine klare Assoziation von manchen Typen der Sarkoidose mit dem Vorhandensein der Erreger,D. Gupta, R. Agarwal u. a.: Molecular evidence for the role of mycobacteria in sarcoidosis: a meta-analysis. In: The European respiratory journal. Band 30, Nummer 3, September 2007, S. 508–516, doi:10.1183/09031936.00002607. PMID 17537780. dies konnte aber seither nicht bestätigt werden. Auch andere Erreger wurden bisher nicht gefunden.
In einigen Fällen ist die Auslösung einer Sarkoidose durch Interferon beschrieben, was zu einer relativen Kontraindikation dieses Medikaments bei Sarkoidose geführt hat.
Symptome mini|hochkant|Pathologisches Präparat eines Lungenflügels. Im unteren Bereich die typische Honigwabenstruktur im Endstadium. Im oberen Teil dagegen ein Lungenemphysem. Während im unteren Teil die einzelnen „Honigwaben“ zystenartig durch vernarbtes Gewebe voneinander getrennt sind, werden bei dem Lungenemphysem die stark erweiterten Lungenbläschen (Alveolen) durch dünne Septa (Septum interalveolare) getrennt. links|mini|Hautsarkoidose bei einer Patientin. Hierbei handelt es sich um die großknotige Form einer Hautsarkoidose, den Lupus pernio.
In der Regel sind die Lungen und die Lymphknoten im Brustraum („thorakal“, v. a. hilär und mediastinal) betroffen, da aber in etwa 30 % andere Organe betroffen sein können, sind die Symptome variabel. Meist zeigt sich die Erkrankung durch ein Druckgefühl im Oberkörper mit zunehmendem Husten bis hin zur Atemnot sowie durch Schwellung der Lymphknoten am häufigsten im Mediastinum. Die Patienten leiden häufig unter Müdigkeit (Fatigue) und Gelenkschmerzen.
In einer großen amerikanischen Fallserie von 2001R. P. Baughman, A. S. Teirstein, M. A. Judson et al.: Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. In: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Band 164, 2001, S. 1885–1889, PMID 11734441, doi:10.1164/ajrccm.164.10.2104046. zeigten sich eine Beteiligung von Lungen und mediastinalen Lymphknoten bei 95 %, die Haut war in 24 % beteiligt, es folgten extrathorakale Lymphknoten in 15 %, Augen in 12 % und Leber in 12 %. Aber prinzipiell können alle Organe beteiligt sein, auch Milz und Knochenmark.
Beim akut auftretenden Löfgren-Syndrom finden sich plötzliches hohes Fieber, eine bilaterale hiläre Lymphadenopathie, Gelenkschmerzen als Periarthritis, Leber- und Milzschwellungen sowie eine akute Entzündung des Unterhautfettgewebes mit „Knotenbildung“ (das Erythema nodosumErythema nodosum associated with sarcoidosis. Bild eines Erythema nodosum bei MedlinePlus, abgerufen am 23. Mai 2012.) meist an Unterschenkeln und Knöcheln.
Bei Hautbeteiligung können auch Hautknötchen in unterschiedlichen Verteilungsmustern auftreten. Die an der Haut sichtbaren Veränderungen weisen als erstes wahrnehmbares Symptom oft auf die Diagnose hin. Eine charakteristische chronische Verlaufsform der Haut ist als Lupus pernio bekannt und imponiert durch eine bläuliche Schwellung mit Erosionen der Wangen, Nase, Lippen und Hände.
Daneben sind Hautläsionen im Bereich von Tätowierungen sehr charakteristisch. Sie können als Reaktion auf spezifische Pigmente auch viele Jahre nach Anlage des Tattoos auftreten. Auch im Bereich von alten Operations- oder Verletzungsnarben können Sarkoidose-Läsionen auftreten („Scar sarcoidosis“).Jacob J. Cedarbaum, Deepak A. Rao, Hiroto Hatabu, Katherine H. Walker, Joseph Loscalzo:: A Bumpy Road to Diagnosis (Clinical Problem Solving). New England Journal of Medicine 2023, Band 389, Ausgabe 1 vom 6. Juli 2023, Seiten 72–77, DOI: 10.1056/NEJMcps2304844.
Ist das Nervengewebe befallen, so spricht man von einer Neurosarkoidose.
Bei Befall des Herzens können Rhythmusstörungen (Vorhofflimmern, AV-Blockierung und/oder ventrikuläre Tachykardie), Herzmuskelschwäche unter dem Bild einer dilatative Kardiomyopathie aber auch Herzmuskelverdickung auftreten. Selten findet man auch einen Pleuraerguss.Berthold Jany, Tobias Welte: Pleuraerguss des Erwachsenen – Ursachen, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt. Band 116, Heft 21, (Mai) 2019, S. 377–385, hier: S. 379. Bei einer Augenbeteiligung findet man häufig eine Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut), die sich bei Beteiligung des Tränenganges zu einer Keratoconjunctivitis sicca ausweiten kann. Selten findet man bei einer Nierenbeteiligung einen gestörten Calciumstoffwechsel, welcher mit einer Nephrokalzinose (Nierenverkalkung) einhergehen kann. Die zystische Umwandlung der Fingerknochen (Jüngling-Syndrom) ist Ausdruck eines Knochenbefalls.
Eine Sonderform ist das Heerfordt-Syndrom, bei dem es durch eine granulomatöse Entzündung der Ohrspeicheldrüsen zu einer Kompression des Gesichtsmuskelnerven und dadurch zu einer ein- oder beidseitigen teilweisen bis vollständigen Lähmung der Gesichtshälften (Fazialisparese) kommen kann.Anisha Dua, Augustine Manadan: Heerfordt’s Syndrome, or Uveoparotid Fever. In: New England Journal of Medicine, Band 369, Ausgabe 5, 1. August 2013, S. 458, doi:10.1056/NEJMicm1303454. Auch eine Beteiligung der Meningen (Hirnhäute) und der Nasennebenhöhlen mit möglicher späterer Zerstörung der Knorpelanteile wird beschrieben (Vorkommen bei 2 bis 18 % der Patienten). Sehr selten ist ein Befall des Hypothalamus-Hypophysen-Regelkreises mit einem daraus resultierenden Diabetes insipidus.
Diagnostik mini|Sarkoidose in der Computertomographie: Querschnitt durch den Thorax im Bereich der Aufzweigungen der Bronchien (der Hili) mit vielen vergrößerten Lymphknoten (Pfeile) mini|histologisches Präparat eines Lymphknotens mit Sarkoidose-Befall (Hämatoxylin-Eosin-Färbung) mini|Sarkoidose der Milz in der Computertomographie: viele kleine Knötchen in der Milz rechts im Bild
Da potenziell jedes Organ durch die Krankheit betroffen sein kann, richtet sich die Diagnostik nach der jeweiligen Beschwerdesymptomatik. Aufgrund der oft symptomlos verlaufenden Lymphknotenschwellungen wird die Sarkoidose nicht selten zufällig beim Röntgen-Thorax festgestellt. Je nach Befallsmuster und Zeichnung im Röntgenbild oder in der Computertomographie kann die pulmonale Sarkoidose in folgende Stadien (nach Scadding, 1961) eingeteilt werden, wobei diese Einteilung oft die Schwere und die Prognose der Erkrankung nicht wiedergibt:Piel, St. Diagnostik granulomatöser Erkrankungen mit Lungenbefall, in Pneumonews, 2017 9-(2) S. 40 ff. Stadium 0: Normalbefund der Lunge bei Befall eines anderen Organs Stadium I: symmetrische Lymphknotenvergrößerung ohne sichtbaren Befall des Lungengewebes Stadium II: beidseitige Lymphknotenvergrößerung mit perilymphatischer Bildung von Granulomen im Lungengewebe