Ein Dekubitus (zu )Decubitus. dictionary.com (englisch) ist eine lokale Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes aufgrund von längerer Druckbelastung, die die Durchblutung der Haut stört. Dekubitus ist standardsprachlich eigentlich kein Plural, fachsprachlich werden aber pseudolateinisch „Dekubiti“ und, korrekt dekliniert, „Dekubitus“ (mit langem u am Schluss)u-Deklination gemäß lateinischer Grammatik verwendet.Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. Online-Version. de Gruyter, Berlin 2022, Eintrag „Dekubitus“. Weitere Bezeichnungen sind Dekubitalgeschwür, Druckgeschwür, Wundliegegeschwür (oder jeweils -ulkus).
Bei Dekubitalulzera handelt es sich um chronische Wunden, die vor allem bei Patienten mit verringerter Beweglichkeit auftreten, besonders wenn sie bettlägerig oder auf einen Rollstuhl angewiesen sind. Offene Dekubitalulzera können zur Eintrittspforte für Erreger werden, die nicht nur lokale Infektionen verursachen. Eine Dekubitalläsion kann daher zum Beispiel durch Streuung von Eiterherden über die Blutbahn schwerwiegende und unter Umständen tödliche Folgeerkrankungen wie Lungenentzündung (Pneumonie) oder Sepsis nach sich ziehen. Daher gehört es zu den Kernaufgaben der Gesundheits- und Krankenpflege, einem Dekubitus durch geeignete Maßnahmen vorzubeugen.Angelika Feichtner, Hilde Kössler: Dekubitusprävention. In: Feichtner/Kössler: Palliative Wundversorgung in der Praxis. Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien 2020, S. 194, ISBN 978-3-7089-1996-6. Das Auftreten von Dekubitalulzera kann auf Pflegefehler hinweisen und wird deshalb auch als Gradmesser der Pflegequalität gewertet. Andererseits können bestimmte Umstände dazu führen, dass ein Dekubitus nicht vermieden werden kann.
Entstehung mini|hochkant=1.6|Prädilektionsstellen für Dekubitus Der Begriff Druckgeschwür weist auf die lokale Druckbelastung als maßgeblichen Entstehungsfaktor hin. Die Belastung lässt sich bewerten nach der Formel: Druck × Zeit. Überschreitet von außen auf Gefäße einwirkender Druck den Kapillardruck der Gefäße, so kommt es zu trophischen Störungen. Dieser Grenzwert wird in der Literatur oft auch als physiologischer Kapillardruck bezeichnet. In der Regel reicht bereits das Eigengewicht des jeweiligen (unbewegten) Körperteils aus, um den Kapillardruck zu überschreiten. Verschiedene Studien zu dessen Bestimmung (unter anderem von E. M. Landis, K.-D. Neander, Yamada und Burton) lieferten Werte zwischen 32 und 70 mmHg für eine Unterbrechung der Blutzufuhr.
mini|Dekubitus zweiten Grades im Bereich des Kreuzbeins Dauert eine Druckbelastung oberhalb der Kapillardruckschwelle länger an, kommt es zu einer Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff (Hypoxie) und Nährstoffen. Der Sauerstoffpartialdruck sinkt auf 0 mmHg (Ischämie) und toxische (saure) Stoffwechselprodukte sammeln sich an.
Die Zunahme saurer Stoffwechselprodukte löst bei gesunden Menschen einen Reflex zur Umlagerung und damit Entlastung gefährdeter Hautstellen aus, bevor bleibende Schädigungen eintreten. Bei älteren und kranken Personen sind diese Reflexe oft nur noch eingeschränkt oder gar nicht vorhanden, die erforderliche Entlastung des Gewebes unterbleibt. Als Folge der Übersäuerung des Gewebes stellt der Körper die Gefäße weit (Gefäßdilatation), sodass diese Hautareale stärker durchblutet werden – eine auch bei Druck bleibende Hautrötung – Dekubitus Grad I – ist die Folge. Als besonders gefährdet gelten Stellen mit geringer Weichteildeckung (Muskeln oder Fettgewebe) und nach außen gekrümmten (konvexen) knöchernen Widerlagern: die Kreuzbeinregion, die Dornfortsätze der Wirbelsäule, die Fersen, die Rollhügel der Oberschenkelknochen und die Knöchel. Der Auflagedruck trifft hier auf kleine Flächen und ist deshalb höher.
Das betroffene Gewebe stirbt ab und Nervenzellen erleiden eine irreversible Schädigung.
Risikofaktoren Die Entstehung eines Dekubitus wird als multifaktorielles Geschehen durch den Einfluss individueller intrinsischer und extrinsischer Risikofaktoren gesehen.
Intrinsische Faktoren Die intrinsischen Faktoren sind, wie bei vielen chronischen Wunden, im Patienten selbst begründet. Darunter fallen körpereigene Krankheiten und Syndrome, aber auch psychische Einflüsse: reduzierte oder nicht vorhandene Motilität, eingeschränkte Mobilität, hohes Alter, Austrocknung, Infektionen, Diabetes mellitus, Harn- bzw. Stuhlinkontinenz, Sensibilitätsstörungen (z. B. bei Querschnittlähmung), Herzinsuffizienz, Abwehrschwäche, Knochenbrüche, Koma, Kontrakturen, neurologische Störungen, Periphere arterielle Verschlusskrankheit, psychische Erkrankungen (z. B. Depression) und mangelnde Adhärenz.Kerstin Protz: Moderne Wundversorgung. Praxiswissen, Standards und Dokumentation. 6. Auflage, Urban & Fischer, München 2011, S. 73. ISBN 978-3-437-27883-9Angelika Feichtner, Hilde Kössler: Risikofaktoren für das Entstehen eines Dekubitus. In: Feichtner/Kössler: Palliative Wundversorgung in der Praxis. Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien 2020, S. 168–178, ISBN 978-3-7089-1996-6
Adipositas wirkt sich einerseits durch mangelnde Bewegung beziehungsweise eingeschränkte Beweglichkeit nachteilig aus, andererseits besteht höherer Druck durch mehr Auflagegewicht und eine verzögerte Wundheilung bei schon bestehendem Dekubitus.Angelika Bischoff: Adipositas – Schwergewichtige Probleme im Fall einer Operation. In: Deutsches Ärzteblatt 2007; 104(22): A-1560 / B-1382 / C-1322 Untergewicht ist ein Risikofaktor wegen mangelnder Polsterung durch fehlendes Unterhautfettgewebe, vor allem an Knochenvorsprüngen.
Extrinsische Faktoren Die extrinsischen Faktoren sind durch das Umfeld des Patienten bestimmt; darunter auch Medikamente oder Verfahren zur Behandlung zugrundeliegender Erkrankungen, wie zum Beispiel Narkose, starke Schmerzmittel, Psychopharmaka, Beruhigungs- und Schlafmittel.
Als extrinsische Faktoren, die die Entstehung eines Dekubitus begünstigen oder sich nachteilig auf die Heilung auswirken, gelten außerdem: Scherkräfte – sie führen zu Verdrillungen der Blutgefäße; trophische Störungen sind die Folge. Gerade bei älteren Menschen, bei denen eine Abnahme des Wassergehaltes der Haut zu einem Elastizitätsverlust führt, kann es durch Scherkräfte auch zu einer Trennung ganzer Hautschichten voneinander kommen. Reibung – führt zu Verletzungen an der Hautoberfläche. Temperatur im unphysiologischen Bereich – durch Fieber oder von außen zugeführt (durch Wärmflasche, Heizkissen, Kühlpackung) – kann die Durchblutung beeinflussen. Länger einwirkende Feuchtigkeit, zum Beispiel feuchtes Milieu in Schutzhosen, starkes Schwitzen, weicht die obere Hautschicht auf (Mazeration), die dadurch anfälliger für Verletzungen wird.
Diese Faktoren lassen sich – im günstigen Fall – weitgehend durch konsequent geplante Pflege positiv beeinflussen, zum Beispiel durch Anleitung und Mobilisation des Betroffenen, korrekte und regelmäßige Positionswechsel in individuell angepasstem zeitlichen Abstand und geeigneten Hilfsmitteleinsatz.
Messbarkeit des Risikos In der professionellen Pflege beziehungsweise Pflegewissenschaft wurden verschiedene Bewertungsinstrumente innerhalb des Pflegeassessment entwickelt. Diese Scoring-Systeme haben sich als günstig erwiesen, um das Dekubitusrisiko aufgrund intrinsischer Faktoren einzuschätzen und messbar zu machen. Dazu werden für verschiedene Kategorien (beispielsweise geistiger Zustand, körperlicher Zustand, Beweglichkeit, …) Punkte vergeben. Patienten unter einer bestimmten Punktzahl gelten als gefährdet.
Schon in den 1950er-Jahren entwickelte Doreen Norton die Norton-Skala. Die zunächst unzureichende und zum Teil schwammig formulierte Skala wurde 1985 zur modifizierten Norton-Skala erweitert. Neben der Medley- und Waterlow-Skala, die eher von spezifischen Patientenvorstellungen oder Pflegebereichen ausgehen, wird heute primär in den USA die Braden-Skala eingesetzt, die unter anderem die Kategorien „Reibung und Scherkräfte“ sowie „sensorisches Empfindungsvermögen“ einführt.
Der erste Nationale Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege in Deutschland empfahl 2004 die Anwendung von standardisierten Risikoskalen, strich diese Empfehlung 2010 in der ersten Aktualisierung aber wieder, da keine der Skalen alle möglichen Risikofaktoren berücksichtigt sowie keine eindeutige Verbesserung nachgewiesen wurde. Eine erfahrene Pflegefachkraft könne auf der Basis ihrer Fachexpertise den Gesamtzustand des Patienten und somit dessen individuelles Dekubitusrisiko auch ohne Assessmentinstrumente beurteilen und die nötigen Maßnahmen daraus ableiten. Festgestellt wurde aber, dass Risikoskalen für Pflegefachpersonen mit wenig Berufserfahrung bei der Einschätzung hilfreich sein können.
Unterscheidung Dekubitus und Inkontinenz-assoziierte Dermatitis (IAD) Sichtbare Hautveränderungen in der Gesäßregion können auf einen Dekubitus oder auf Hautschädigungen anderer Ursache hinweisen, zum Beispiel auf eine Inkontinenz-assoziierte Dermatitis (IAD): Pflege-professionell.at, 12. Dezember 2016; abgerufen am 29. März 2022. Während ein Dekubitus durch Druck- und Scherkräfte verursacht wird, ist es bei der IAD das feuchte Milieu, wie es zum Beispiel bei Harninkontinenz besteht. Beim Dekubitus liegt die Wunde lokal begrenzt über einem Knochenvorsprung; der Defekt betrifft mehrere Hautschichten und kann bis zu einer Nekrose an der betroffenen Stelle führen; die IAD kann ebenfalls über einem Knochenvorsprung lokalisiert sein, weist aber nur diffuse, oberflächliche Hautveränderungen auf.
Dekubitusklassifikation mini|Stadien von Dekubitus Die Einordnung eines Dekubitus kann – je nach verwendeter Klassifikation – sehr unterschiedlich ausfallen; daher sollte aus der Pflegedokumentation klar ersichtlich sein, welches System verwendet wurde. Einige Klassifikationen haben eine Gradeinteilung, die nur eine Verschlechterung einer Krankheit anzeigen kann. Die meisten Klassifikationen teilen den Dekubitus nach Stadien ein, so dass auch eine Verbesserung der Erkrankung abgebildet werden kann.Eva-Maria Panfil, Gerhard Schröder (Hrsg.): Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. 3. Auflage. Verlag Hans Huber, Bern 2013, ISBN 978-3-456-85194-5, S. 201.
Ein Dekubitus entwickelt sich aber nicht immer in der numerischen Abfolge der genannten Stadien; es kann in kürzester Zeit unter entsprechenden Umständen ein schwerer Gewebsdefekt der höchsten Kategorie entstehen.Angelika Feichtner, Hilde Kössler: Dekubitus-Kategorien. In: Feichtner/Kössler: Palliative Wundversorgung in der Praxis. Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien 2020, ISBN 978-3-7089-1996-6, S. 187
Fingertest nach Phillips Mit dem Fingertest nach Phillips kann ein Dekubitus ersten Grades von einer Hautrötung anderer Ursache unterschieden werden: Eine Rötung ist wegdrückbar, wenn bei einem Fingerdruck von etwa 30 Sekunden auf eine gerötete Hautregion ein weißlicher Umriss erscheint und der Fingerabdruck nach Loslassen für einen kurzen Moment blass bleibt. Damit liegt kein Dekubitus vor; es handelt sich dann möglicherweise um ein allergisch oder entzündlich verursachtes Exanthem. Bleibt die Rötung dagegen nach dem Loslassen bestehen, liegt eine druckbedingte Hautschädigung vor.S. 17 Projektgruppe 32 des MDS e. V.: Grundsatzstellungnahme Dekubitus. Auf mds-ev.de, Juni 2001; abgerufen am 24. Dezember 2018. Bei dunkler Hautpigmentierung kann es schwierig sein, eine Rötung bzw. das Verblassen zu erkennen,Angelika Feichtner, Hilde Kössler: Dekubitus-Kategorien. In: Feichtner/Kössler: Palliative Wundversorgung in der Praxis. Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien 2020, S. 183 und 189, ISBN 978-3-7089-1996-6 so z. B. bei großflächiger Tätowierung oder dunkler Hautfarbe.
Nach Grad (Shea, 1975) mini|140px|Vier Grade von Dekubitus Legende: gelb: Oberhaut (Epidermis) orange: Lederhaut (Dermis) braun: Unterhaut (Subcutis) weinrot: Muskulatur grau: Knochen (Os)