mini|MRT-Aufnahme eines Bandscheibenvorfalls in der Lendenwirbelsäule
Der Bandscheibenvorfall (, ärztlich oft Nucleus-pulposus-Prolaps, kurz NPP), auch Bandscheibenprolaps (BSP), Bandscheibenhernie, Discushernie (oder Diskushernie) und Discusprolaps, ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei der Teile der Bandscheibe in den Wirbelkanal – den Raum, in dem das Rückenmark liegt – vortreten. Im Gegensatz zur Bandscheibenprotrusion (Vorwölbung) wird beim Prolaps der Faserknorpelring der Bandscheibe (Anulus fibrosus) ganz oder teilweise durchgerissen, während das hintere Längsband (Ligamentum longitudinale posterius) intakt bleiben kann (sogenannter subligamentärer Bandscheibenvorfall).
Die Ursache ist oft eine Überlastung bei Vorschädigung der Bandscheiben, ein Bandscheibenvorfall kann aber auch ohne äußeren Anlass auftreten. Symptome des Bandscheibenvorfalls sind starke, häufig in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, oft mit einem Taubheitsgefühl im Versorgungsgebiet der eingeklemmten Nervenwurzel, gelegentlich auch Lähmungserscheinungen. Eine Behandlung ist meistens konservativ möglich, schwere Vorfälle müssen operativ behandelt werden. mini|Wie entsteht ein Bandscheibenvorfall? Erklärvideo (52 sec)
Geschichte Die erste Exstirpation eines Bandscheibenvorfalls führte Fedor Krause bei einem Patienten mit Verdacht auf ein extradurales Enchondrom 1908 aus. Dass ein Bandscheibenvorfall die Ursache für eine etwa Ischialgien verursachende Nervenwurzelkompression sein kann, wurde erstmals 1934 vom Neurochirurgen William Jason Mixter (1880–1958) und vom Orthopäden Joseph Seaton Barr (1901–1963) beschrieben, die auch erstmals eine Laminektomie als erfolgreiche chirurgische Behandlung lumbaler Bandscheibenhernien durchführten.Kurt Gutzeit: Wirbelsäule und innere Krankheiten. In: Münchener Medizinische Wochenschrift. Band 95, Nr. 1, 2. Januar 1953, S. 47–53, hier: S. 47.William Jason Mixter, Joseph Seaton Barr: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. In: New England Journal of Medicine. Band 211, 1934, S. 210–215. Zur radiologischen Darstellung der BandscheibenVgl. auch F. Knutsson: Experiences with epidural contrast investigation of the lumbosacral in disc-prolapse (perabrodil). In: Acta radiologica. Band 22, 1941, S. 694. entwickelte vor allem K. Lindblom 1948 die Diskographie.Wolfgang Seeger, Carl Ludwig Geletneky: Chirurgie des Nervensystems. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 229–262, hier: S. 236 und 253.
mini|Modellhafte Darstellung eines Bandscheibenvorfalls im Längs- und Querschnitt
Ursachen mini|Bandscheibenvorfall (Sicht von vorne links): Das vorgefallene Bandscheibengewebe, praktisch immer Anteile der Faserknorpelringe, die um den sogenannten Gallertkern herum konzentrisch angeordnet sind, drückt auf den Inhalt des Wirbelkanals und/oder die Nervenwurzel. 1 Rückenmark, 2 Dorsalwurzel, 3 Spinalganglion, 4 Ventralwurzel, 5 Spinalnerv, 6 + 7 Bandscheibe: 6 Faserring (blau), 7 Degenerierter Gallertkern (rot), dazwischen die Knorpelringe, 8 Wirbelkörper Bandscheiben sind bradytrophe Gewebe, das heißt, sie werden nicht direkt aus dem Blutkreislauf heraus mit Nährstoffen versorgt, sondern durch Diffusion. Hierbei spielen semipermeable Membranen, welche die Knorpelringe voneinander trennen, die entscheidende Rolle. Durch Scherkräfte können diese Membranen einreißen, wodurch sie ihre Funktion verlieren und die Bandscheibe nebst Gallertkern der Bandscheibe (Nucleus pulposus) austrocknet (black disc lesion). Wenn es zu einem Bandscheibenvorfall kommt, ist der Gallertkern praktisch nicht mehr in seiner ursprünglichen Form vorhanden. Der Bandscheibenvorfall entsteht also zumeist auf dem Boden einer langjährigen Vorschädigung der Bandscheibe. Der Gallertkern (ca. 80 % Wasser) besteht bei der gesunden Bandscheibe aus einem gallertigen, zellarmen Gewebe und übernimmt bei Belastung zusammen mit den Knorpelringen und den Membranen die Funktion einer hydraulischen Kugel („Wasserkissen“). Die Wirbelkörper und Bandscheiben vorne ermöglichen zusammen mit den kleinen Wirbelgelenken hinten („Facettengelenke“) die hohe Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule und ihre hohe Stabilität.
Die menschliche Wirbelsäule hat 23 Bandscheiben. Zwischen dem ersten Wirbel (lat. Atlas) – von oben gezählt – und dem zweiten Wirbel (Axis) ist keine Bandscheibe ausgebildet. Damit wird dem Kopf beim Nicken (Atlas) und Drehen (Axis) die erforderliche Bewegungsfreiheit gegeben. Außerdem konzentrieren sich dort wesentliche Nervenstränge und die Blutversorgung zum Kopf.
Es gibt verschiedene Ursachen für einen Bandscheibenvorfall, darunter genetische Dispositionen, einseitige Belastungen und eine Schwäche der paravertebralen Muskulatur, also der Muskulatur neben den Wirbeln. Eine ausschließlich unfall- oder verletzungsbedingte Schädigung der Bandscheibe ist bislang nicht wissenschaftlich nachgewiesen. Entsprechende Argumentationen werden von Berufsgenossenschaften und Sozialgerichten nur in Ausnahmefällen anerkannt. Nach gängiger Auffassung kann gesundes Bandscheibengewebe – wenn überhaupt – nur in Verbindung mit einem Knochenfragment aus dem Wirbelkörper herausgerissen werden. Häufig tritt ein Bandscheibenvorfall auch während einer Schwangerschaft auf.
Mögliche Ursachen für den rasanten Anstieg von Bandscheibenvorfällen in der heutigen Zeit sind Bewegungsmangel und Fehlhaltungen, vor allem bei Büroarbeiten. In einigen Studien konnte ein erhöhtes Risiko bei Übergewicht nach Body-Mass-Index gegenüber Bandscheibenveränderungen festgestellt werden.C.H. Flamme: Übergewicht und Bandscheibenschaden. Biologie, Biomechanik und Epidemiologie. In: Der Orthopäde, 34, 7/2005, S. 652–657, doi:10.1007/s00132-005-0817-6. In einer finnischen Studie zeigte sich ein 2-fach erhöhtes Risiko einer stationären Behandlung von Bandscheibenerkrankungen bereits bei einem BMI > 27,5 kg/m².L. Kaila-Kangas, P. Leino-Arja, H. Riihimäki, R. Luukonen, J. Kirjonen: Smoking and overweight as predictors of hospitalization for back disorders. In: Spine. Band 28, 2003, S. 1860–1868.
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren, die am häufigsten betroffenen Wirbel liegen (als lumbale Diskushernie) im Lendenwirbelbereich (lumbal). Weniger häufig betroffen sind (bei cervikalen Diskushernien) Halswirbel (zervikal) und nur sehr selten die Brustwirbel (thorakal). Das Verhältnis ist etwa 100 zu 10 zu 1.
mini|hochkant=2.5|Links: Querschnitt durch die Strukturen der Halswirbelsäule. Rechts: Beim Bandscheibenvorfall tritt ein Teil des Gallertkerns (Nucleus pulposus) durch den Faserring (Anulus fibrosus) und verursacht durch Druck auf den Spinalnerv (Nervus spinalis) Beschwerden
Symptome mini|Die Schmerzen strahlen typischerweise entlang der Dermatome aus und deuten so auf die betroffenen Nervenwurzeln hin.
Viele Bandscheibenvorfälle sind symptomlos und bedürfen dann keiner Behandlung. Bei alten gesunden Patienten werden z. B. in über 60 % der Fälle Bandscheibenvorfälle als Zufallsbefund festgestellt. Es ist daher wichtig, vor einer Therapie festzustellen, ob sich die Beschwerden des Patienten durch die betroffene Bandscheibe erklären lassen.
Typischerweise verursachen Bandscheibenvorfälle Rückenschmerzen (Lumbalgie) mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine (Ischialgie) oder in die Arme (Brachialgie). Bei der mediolateralen Diskushernie werden tiefliegende Nerven komprimiert. Je nach Schwere der Symptomatik kann es dann auch zu einem Taubheitsgefühl oder zu einem Muskelausfall im Versorgungsgebiet der eingeklemmten Nervenwurzel kommen.
Ein Bandscheibenvorfall kann zu einem positiven Lasègue-Zeichen und Kernig-Zeichen führen. In Extremfällen kann es zu einem Querschnittsyndrom kommen, dadurch können z. B. eine Stuhl- und/oder eine Harninkontinenz sowie eine Reithosenanästhesie auftreten.
Red Flags Red Flags sind anamnestische und klinische Hinweise auf einen dringenden Bedarf weiterführender Untersuchungen, um andere Ursachen auszuschließen bzw. diese dann adäquat behandeln zu können. Nach der deutschen AWMF-Leitlinie sind dies: Unfall Osteoporose und Bagatelltrauma Tumoranamnese Infektion Gewichtsverlust Fieber Schmerzverstärkung in der Nacht Progrediente Nervenausfälle Nachlassende Schmerzen und Parese Kauda-Syndrom Miktionsstörung (typischerweise Harnverhalt, Überlaufblase, ggf. Inkontinenz)
Diagnostik mini|MRT-Darstellung eines Bandscheibenvorfalles Der Spinalkanal erscheint in dieser Auswertungstechnik hell, die von links kommende, dunkle Vorwölbung ist der Vorfall, der den Spinalkanal abklemmt.
Ein Bandscheibenvorfall kann mittels MRT diagnostiziert werden. Als alternatives Verfahren kann ein Bandscheibenvorfall auch mittels CT festgestellt werden, die jedoch aufgrund der Strahlenbelastung und des schlechteren Weichteilkontrastes Nachteile gegenüber einem MRT hat. Ein älteres Verfahren, das besonders vor der Einführung von MRT- und CT-Geräten verwendet wurde, aber auch heute noch Einsatz bei besonderen neurologischen Fragestellungen oder Kontraindikationen zu einer MRT-Untersuchung findet, ist die Myelographie. Hierbei wird ein Kontrastmittel in den Liquorraum gespritzt.
Nach der Untersuchung sollte ein neurologisch erfahrener Arzt feststellen, ob festgestellte Veränderungen die Beschwerden des Patienten erklären können oder ob es sich nur um einen Zufallsbefund handelt.
Differentialdiagnose Bandscheibenvorwölbung (Bandscheibengewebe ist lediglich nach außen vorgewölbt, der Anulus fibrosus (Faserring) ist intakt) Periphere arterielle Verschlusskrankheit (typischerweise Raucher. Beschwerdezunahme beim Gehen) Spinalkanalstenose (typischerweise zunehmende Beschwerden beim Gehen) Hüftverschleiß (typischerweise Schmerzverstärkung bei Rotation in der Hüfte) Iliosakralgelenksarthrose (typischerweise druckempfindlich) Facettengelenksarthrose (typischerweise nur lokaler Rückenschmerz ohne Ausstrahlung in die Arme oder Beine) neuroforaminale Stenose (z. B. bei Facettengelenksarthrose) postoperatives Narbengewebe Bannwarth-Syndrom (Krankheitsfälle mit schmerzhafter Entzündung von peripheren Nerven)
Behandlung Konservative Therapie Bei erhaltener Beweglichkeit wird empfohlen, so schnell wie möglich zu normalen Aktivitäten zurückzukehren.A. Indahl, E.H. Haldorsen, S. Holm et al.: Five-year follow-up study of a controlled clinical trial using light mobilization and an informative approach to low back pain. In: Spine. (Phila Pa 1976) 23, 1998, S. 2625–2630. Eine Bettruhe ist nicht empfehlenswert, da hierfür kein Therapieeffekt nachgewiesen wurde.
Bei fehlender Beweglichkeit sollte frühzeitig eine effektive medikamentöse Schmerztherapie durchgeführt werden.
Eine Einweisung ins Krankenhaus sollte bei Red Flags (siehe unter Symptome), ambulant nicht beherrschbaren Schmerzen und zunehmenden neurologischen Ausfällen erfolgen.
Wärmetherapie, Massagen mit Bewegungstherapie, Elektrotherapie, Bindegewebsmassagen können im Einzelfall die Beschwerden lindern. Der Nutzen lässt sich aber z. T. nicht wissenschaftlich belegen.
Eine Manuelle Medizin (Chiropraktik, spinale Manipulationen) ist bei ausstrahlenden Schmerzen kontraindiziert. Bei akuten nicht ausstrahlenden Schmerzen ist eine manuelle Therapie innerhalb der ersten 4–6 Wochen nicht wirksamer als Standardbehandlungen.