Cholera

285px|mini|Choleraverbreitung auf der Welt (Stand 2004) Cholera („Gallenfluss“, Bezeichnung für ‚Durchfallserkrankung‘,Ulrike Roll: Cholera. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 257–258. wie mittellateinisch colera von , , von ‚Galle‘), auch Cholera asiatica (asiatische Cholera), Gallenbrechdurchfall (früher auch Gallenruhr) oder blauer Tod,Institut für Europäische Kulturgeschichte der Uni Augsburg: Pandemien in der Geschichte. ist eine schwere bakterielle Infektionskrankheit vorwiegend des Dünndarms, die durch das Bakterium Vibrio cholerae verursacht wird. Die Infektion erfolgt zumeist über verunreinigtes Trinkwasser oder infizierte Nahrung. Die Bakterien können extremen Durchfall (mit „Reiswasserstühlen“) und starkes Erbrechen (Brechdurchfall) verursachen, was zu einer Exsikkose durch Elektrolytverlust mit Untertemperatur und Kollaps führen kann. Obwohl die meisten Infektionen (etwa 85 Prozent) ohne Symptome verlaufen, beträgt die Letalität bei Ausbruch der Krankheit unbehandelt zwischen 20 und 70 Prozent.

Die in Ostasien endemische Cholera („Cholera asiatica“, „Asiatische Cholera“, „Cholera Morbus“) trat auf dem indischen Subkontinent vermutlich (ausgehend vom GangesdeltaKarl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 9–223, hier: S. 142–144 (Cholera).) über mehrere Jahrhunderte in Form lokal begrenzter Epidemien auf, war aber auf anderen Kontinenten unbekannt. Die erste Pandemie trat im Zeitraum 1817 bis 1824 auf und betraf Teile Asiens sowie Ostafrika und Kleinasien und in der Folge Russland und Europa. 1830 trat sie in Ostgalizien und Ungarn auf, im Juni 1831 in Wien. Erste Erkrankungen in Deutschland erfolgten 1831.Manfred Vasold: Die Sterblichkeit in Nürnberg im 19. Jahrhundert. Lebensumstände, Krankheit und Tod (um 1800 bis 1913). In: Würzburger medizinhistorische Mitteilungen. Band 25, 2006, S. 241–338, hier: S. 277.siehe auch Johann Heyfelder: Beobachtungen über die Cholera asiatica. 1832; . Der 1854 vom Arzt John Snow erbrachte Nachweis, dass eine Choleraepidemie im Londoner Stadtteil Soho in Zusammenhang mit verunreinigtem Trinkwasser stand, gilt als Geburtsstunde der modernen Epidemiologie.Ronald D. Gerste: Die Heilung der Welt. Das Goldene Zeitalter der Medizin 1840-1914. Klett-Cotta, Stuttgart 2021, S. 140–147. Die Cholera-Epidemie von 1892, bei der in Hamburg über 8600 Menschen starben, gilt als eine der letzten schweren Choleraepidemien auf dem europäischen Kontinent.

Bei der Cholera-Epidemie seit 2017 im Jemen gab es (Stand April 2019) über 1,7 Millionen Verdachtsfälle und fast 3500 bestätigte Todesfälle.

Vibrio cholerae, der Erreger der Cholera, wurde – unbeachtet von der Öffentlichkeit – 1854 von Filippo Pacini beschrieben und 1883 von Robert Koch im Darm von an Cholera Gestorbenen entdeckt. Koch konnte beweisen, dass der von ihm „Kommabakterium“ genannte Erreger von Keimträgern ausgeschieden wird und sich im Wasser weiterverbreiten kann.Ulrike Roll: Cholera. In: Enzyklopädie Medizingeschichte. Berlin / New York 2005, S. 258. Ebenfalls 1854 beschrieb der Katalane Joaquim Balcells i Pascual den ErregerReal Academia de la Historia (Hrsg.): Joaquín Balcells y Pasqual. 2018, Auf: dbe.rah.es (spanisch).Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (Hrsg.): Joaquim Balcells i Pascual, 2015, galeriametges.cat (katalanisch). und 1856 wahrscheinlich die beiden Portugiesen António Augusto da Costa Simões und José Ferreira de Macedo Pinto.da Costa Simões, António Augusto, de Macedo Pinto, José Ferreira: Relatório da Direcção do Hospital de Cholericos de N.S. da Conceição em Coimbra. Imprensa da Universidade, Coimbra 1856 (portugiesisch, Katalog der Bibliothek der Universität Coimbra, die das Werk im Bestand hat).

Die Krankheit kann epidemisch auftreten und ist in Deutschland, Österreich und der Schweiz meldepflichtig.

Erreger mini|links|Cholerabakterien im Elektronenmikroskop mini|Cholerabakterium O395 wt Wild Type im Elektronenmikroskop

Die Cholera wird durch die Bakterienart Vibrio cholerae ausgelöst, deren Exotoxin (das Choleratoxin) zu starkem, reiswasserartigem Durchfall (nahezu flüssig wie Wasser mit einer weiß-trüben Färbung) mit großem Flüssigkeitsverlust führt.

Der Erreger wurde erstmals von Filippo Pacini 1854 als gekrümmtes, kommaförmiges und hochbewegliches Bakterium beschrieben. John Snow erkannte ebenfalls 1854, dass die herrschende Cholera in London nicht durch Dünste (Miasmen) verbreitet wurde, wie seinerzeit allgemein angenommen wurde. Robert Koch züchtete 1884 zusammen mit Bernhard Fischer und Georg Gaffky in Indien den Erreger aus dem Darm verstorbener Patienten in Reinkultur an.

Neuere Erkenntnisse zeigten außerdem, dass das letztlich krankheitsauslösende (pathogene) Choleratoxin durch einen DNA-Abschnitt des Vibrio cholerae exprimiert wird, der ursprünglich von einem Bakteriophagen der Art Vibrio virus CTXphi stammt.

Vorkommen Cholera tritt häufig in Ländern auf, in denen Trinkwasser- und Abwassersysteme nicht voneinander getrennt sind und daher das Trinkwasser häufig mit Choleraerregern verunreinigt ist. Diese Erreger finden sich vor allem in Kot sowie in Fluss- und Meerwasser, in welche Fäkalien eingeleitet werden. In diesen Gewässern besiedelt es hauptsächlich chitinhaltiges Plankton und befällt dadurch Fische, Vogeleier, Insekteneier und Austern.

In Industrieländern ist durch Wasserwerke und Kläranlagen eine ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit hygienisch einwandfreiem Trinkwasser gewährleistet, so dass Cholerafälle selten sind.

Eine Modellierungsstudie von 2015 schätzte die Fallzahl weltweit auf 1,4 bis 4 Millionen und 21.000 bis 143.000 Todesfällen. Nur ein Bruchteil des Infektionsgeschehens wird durch das Meldesystem der WHO erfasst.J. Schmidt-Chanasit, O. Wichmann, U. Wiedermann, F. Zepp, G. Burchard et al.: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) und der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit e. V. (DTG) zu Reiseimpfungen. In: Epidemiologisches Bulletin. 2023, Band 14, S. 1–194, doi:10.25646/11201 S. 36–39

Infektion Übertragung Cholerabakterien gelangen in erster Linie über fäkalienverunreinigtes Trinkwasser, weniger über erreger-kontaminierte Lebensmittel oder Gebrauchsgegenstände in den Verdauungstrakt des Menschen. Während das Bakterium im Wasser in einem harmlosen Stadium ist, kann es dank der Proteine ToxR und ToxS Gallensäuren erkennen. Erst danach baut sich das Bakterium um und beginnt mit der Produktion des Cholera-Toxins.

Bei Gesunden ist die Aufnahme von mehr als einer Million Bakterien notwendig, um die Erkrankung auszulösen, da das Bakterium durch die Magensäure abgetötet wird. Bei Menschen mit einer herabgesetzten Säurebarriere des Magensaftes reduziert sich diese Infektionsdosis auf rund 100–1000 Bakterien.Matthias Hornef: Vibrionen, Aeromonas. In: Sebastian Suerbaum, Gerd-Dieter Burchard, Stefan H. E. Kaufmann, Thomas F. Schulz (Hrsg.): Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie. 9. Auflage. Berlin 2020 S. 339.

Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch wird für möglich gehalten, gilt aber als eher seltenes Ereignis.Anna Philine Schlagberger: Die Vorstellungen und das Wissen von der Wirkweise des Choleraerregers Vibrio cholerae im Wandel der Zeit. Dissertation. Ludwig-Maximilians-Universität zu München, München 2009 (Volltext als PDF; 1,6 MB (PDF; 1,6 MB) ).

Erkrankte scheiden das Bakterium meist rund eine Woche aus, wobei es auch Fälle mit deutlich längerer Ausscheidungsdauer gibt. Asymptomatisch Infizierte eliminieren den Erreger zumeist binnen eines Tages.

Symptome und Beschwerden mini|hochkant|Für die Cholera typischer „Reiswasserstuhl“ mini|hochkant|Ein an Cholera erkrankter Mensch mit deutlichen Zeichen der Dehydratation

Nur in etwa 15 Prozent der Fälle führt eine Infektion mit dem Erreger zum Ausbruch der Krankheit – nach einer Inkubationszeit von 2 bis 3 Tagen.

Die Cholera verläuft dann meist in drei Stadien: Stadium mit Brechdurchfall mit häufig dünnflüssigem Stuhl, oft mit Schleimflocken durchsetzt („Reiswasserstuhl“) und selten mit Schmerzen im Bauch. Stadium des Flüssigkeitsmangels (Exsikkose). Dabei kommt es zu Untertemperatur und zu einem auffälligen Gesichtsausdruck mit spitzer Nase, eingefallenen Wangen und stehenden Hautfalten. Stadium der allgemeinen Körperreaktion mit Benommenheit, Verwirrtheit, Koma und Hautausschlag. Komplikationen wie zum Beispiel eine Lungenentzündung, eine Entzündung der Ohrspeicheldrüse und eine Sepsis können hinzukommen.

Menschen mit der Blutgruppe 0 erscheinen besonders gefährdet, solche mit der Blutgruppe AB am wenigsten.

Diagnose Zur Diagnose führen die typischen Beschwerden, die bei einer Person in einem Gebiet mit bekannter Choleragefahr auftreten. Akut erfolgt eine Mikroskopie und Stuhlkultur. Die Anzucht geschieht mittels des Selektivmediums Thiosulfate-Citrate-Bile-Sucrose-Agar (TCBS).TCBS-Cholera-Agar, modifiziert (Thiosulfate Citrate Bile Sucrose Agar)(Cholera-Agar) Art.-Nr. CM 333, OXOID Handbuch S. 293 (PDF; 42 kB) Zusätzlich können Stuhlproben in alkalischem Peptonwasser (APW) bei pH 8,4 über Nacht inokuliert werden. Das Inokulat wird nach 4 bis 8 Stunden Inkubationszeit bei 20 bis 40 °C (ideal 37 °C) auf TCBS ausgestrichen. Eine definitive Labordiagnose erfolgt mit Hilfe von Antiserum.M. Cheesborough: District Laboratory Practice in Tropical Countries. 2. Band. Cambridge University Press, Cambridge / New York 2005–2006, ISBN 0-521-67631-2, S. 189–194. Weitere Methoden sind unter Nachweise von Vibrio cholerae aufgeführt.

Behandlung Die wichtigste Behandlungsmaßnahme ist der ausreichende Ersatz von Flüssigkeit, Zucker und Salzen. Dieser Ersatz erfolgt am besten intravenös, weil so der entzündete Magen-Darm-Trakt umgangen wird. In Ländern der Dritten Welt wird aber auch der von Richard A. Cash und David Nalin entwickelteClay Risen: Richard A. Cash, Who Saved Millions From Dehydration, Dies at 83, The New York Times vom 2. November 2024 (Nachruf, englisch) orale Flüssigkeitsersatz (WHO-Trinklösung) einfach und erfolgreich praktiziert: Die WHO empfiehlt eine oral zu verabreichende Salz- und Glucoselösung in Wasser.

Komponenten Glucose (Traubenzucker) 13,5 g/l Natriumcitrat 2,9 g/lOral Rehydration salts: Production of the new ORS. (WHO-Trinklösung); Volltext (PDF; 2,29 MB) WHO. Natriumchlorid (Kochsalz) 2,6 g/l Kaliumchlorid 1,5 g/l

Die optimale Mischung enthält die Lösung Oral Rehydratation Solution, die als Fertigpulver zu kaufen ist.

Die WHO empfiehlt eine Gabe von Antibiotika nur in schweren Verlaufsformen von Cholera. Kinder unter 12 Jahren sollten für drei Tage Erythromycin erhalten, 12,5 mg/kg viermal täglich. Kinder unter 5 Jahren sollten zudem 20 mg Zink für zehn Tage erhalten, bzw. bei Kindern unter 6 Monaten 10 mg. Für Menschen über 12 Jahren sollte für drei Tage 12,5 mg/kg viermal täglich Tetrazyklin oder eine einzelne Dosis von 300 mg Doxycyclin verabreicht werden. Allerdings sollten Antibiotikumresistenzen bestimmt werden, da in allen Regionen resistente Stämme beschrieben wurden. Teilweise werden auch Chinolon-Antibiotika wie Ciprofloxacin und bei Kindern Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder bei Kindern und Schwangeren Azithromycin verwendet.

Heilungsaussicht Bei ausreichender Behandlung liegt die Sterblichkeit der Erkrankten deutlich unter einem von Hundert. Ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe gibt es bei Menschen mit bestehenden Herz- oder Nierenerkrankungen, Schwangeren oder Menschen mit einer gestörten Magensaftbarriere.

Vorbeugung