Die pulmonale Hypertonie (abgekürzt PH oder PHT) ist ein Symptom von Krankheiten, die durch einen Anstieg des Blutdrucks im Lungenkreislauf und oft einen zunehmenden Anstieg des Gefäßwiderstandes in den Lungenarterien (mit erhöhtem pulmonalarteriellem Druck) gekennzeichnet sind. Die Patienten mit einer solchen Drucksteigerung (Hypertonie) im kleinen Kreislauf leiden unter stark eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit, Luftnot, Kreislaufstörungen und Müdigkeit. Eine sekundäre pulmonale Hypertonie, hervorgerufen durch andere Krankheiten, ist häufig. Eine primäre pulmonale Hypertonie ist dagegen eher selten und hat eine ungünstige Prognose.
Geschichte Die erste anatomische Beschreibung einer pulmonalen Hypertonie erfolgte 1891 durch Ernst von Romberg.Ernst von Romberg: Ueber Sklerose der Lungenarterie. In: Deutsches Archiv für Klinische Medizin. Band 48, 1891, S. 197–206. Erst mit der Einführung von Rechtsherzkatheteruntersuchungen durch Werner Forssmann 1929Werner Forssmann: Die Sondierung des rechten Herzens. In: Klinische Wochenschrift. Band 8, 1929, S. 2085–2087. konnten Veränderungen des rechten Ventrikels beobachtet und untersucht werden. Die Physiologie des pulmonalen Kreislaufs wurde dann vor allem durch André Frédéric Cournand und Dickinson W. Richards erforscht, wofür unter anderem diese drei 1956 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin erhielten. Willibald Pschyrembel erwähnt die pulmonale Hypertonie erstmals 1959.Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 123.–153. Auflage, Verlag Walter de Gruyter, Berlin 1959, S. 382. Im 500-seitigen Sachverzeichnis zum sechsteiligen Kreislaufband im Handbuch der inneren Medizin fanden sich 1960 bereits 66 Unterbegriffe der pulmonalen Hypertonie.
Dresdale und Mitarbeiter waren 1951 die Ersten, die eine erste Fallserie von Patienten mit einer „primären“ Form der pulmonalen Hypertonie mit unbekannter Ursache beschrieben.D. T. Dresdale, M. Schultz, R. J. Michtom: Primary pulmonary hypertension. I. Clinical and hemodynamic study. In: The American Journal of Medicine. Band 11, 1951, S. 686–705. Hans Schmidt fand 1953 bei Fällen von „essentieller pulmonaler Hypertension“ neben endarteriitischen Veränderungen eine „spastische Hypertrophie der kleinen Lungenvenen“.Handbuch der inneren Medizin. 4. Auflage. 9. Band, 4. Teil. Springer-Verlag, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1960, ISBN 3-540-02542-1, S. 251.Hans Schmidt: Primäre und sekundäre pulmonale Hypertonie. In: Deutsches Archiv für klinische Medizin, 200. Band, 1953, S. 837.Hans Schmidt: Die essentielle Hypertonie des Lungenkreislaufs und deren Beziehungen zur sogenannten primären Pulmonalsklerose. In: Archiv für Kreislaufforschung. Band 19, 1953, S. 91. In den 1960er Jahren kam es zu einer Epidemie von Fällen mit „primärer“ pulmonaler Hypertonie, die mit dem Appetitzügler Aminorex assoziiert wurde. Dies führte 1973 zu einer ersten WHO-Konferenz zur pulmonalen Hypertonie mit einem ersten Versuch einer Klassifizierung.
Hingegen gab es in Deutschland 1976 noch Lehrbücher mit der Meinung, dass die primäre pulmonale Hypertonie bisher „unbewiesen und auch unwahrscheinlich“ sei.Gotthard Schettler (Hrsg.): Innere Medizin. 2 Bände. 4. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1976, Band 2, ISBN 3-13-444404-6, S. 65.
Die US-amerikanischen National Institutes of Health gründeten 1981 ein nationales Register für „primäre“ pulmonale Hypertonie, das wesentliche Erkenntnisse zum klinischen und pathologischen Bild der Patienten beisteuerte, die meist junge Frauen im mittleren Alter von 36 Jahren waren und ein medianes Überleben von 2,8 Jahren aufwiesen.S. Rich, D. R. Dantzker, S. M. Ayres et al.: Primary pulmonary hypertension. A national prospective study. In: Annals of Internal Medicine. Band 107, 1987, S. 216–223.
In den 1990er Jahren standen dann erstmals ab 1992 mit einem hochdosierten Calciumantagonisten und ab 1996 mit intravenösem Epoprostenol, einem Prostacyclin-Analogon, zwei Medikamente zur Behandlung zur Verfügung. Mit der Marktzulassung zweier neuer Appetitzügler (Fenfluramin und Dexfenfluramin) kam es zu einer erneuten Epidemie von Fällen mit „primärer“ pulmonaler Hypertonie, so dass die WHO 1996 den zweiten Weltkongress in Evian organisierte. Dort wurde die Klassifizierung überarbeitet und die heutige Form mit fünf Hauptgruppen entwickelt. Auch wurde der Terminus „primäre pulmonale Hypertonie“ durch „idiopathische pulmonale arterielle Hypertonie“ abgelöst.
Seit 2000 wurden große Fortschritte im physiologischen Verständnis der pulmonalen Hypertonie gemacht, und zahlreiche Medikamente wurden neu zugelassen.Paul M. Hassoun: Pulmonary Arterial Hypertension. In: The New England Journal of Medicine 2021, Band 385, Ausgabe 25 vom 16. Dezember 2021, S. 2361–2376, sowie Supplementary Appendix; DOI:10.1056/NEJMra2000348.
Symptome Die Symptomatik, insbesondere die der sekundären pulmonalen Hypertonie, kann sehr verschieden sein. Die Patienten leiden oft unter eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit, an Kreislaufstörungen einschließlich Synkopen, an einer Angina pectoris, an einem Raynaud-Syndrom, an peripheren Ödemen und an Müdigkeit. Im Zusammenhang mit der pulmonalarteriellen Hypertonie kann es zur Entstehung eines meist rechtsseitigen PleuraergussesBerthold Jany, Tobias Welte: Pleuraerguss des Erwachsenen – Ursachen, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt Band 116, Nr. 21, (Mai) 2019, S. 377–385, hier: S. 380. kommen.
Pathophysiologie Die pulmonale Hypertonie beschreibt einen hämodynamischen Zustand mit verschiedenen Charakteristika. Sie liegt vor, wenn der mittlere Blutdruck in der Lungenschlagader (mPAP, mean pulmonary arterial pressure) vom Normalwert (12–16 mmHg) auf mehr als 20 mmHg in Ruhe ansteigt. Im Bereich von 30 bis 40 mmHg können erste klinische Symptome, insbesondere unter Belastung, beobachtet werden. Im Bereich von 50 bis 70 mmHg nimmt die Herzauswurfleistung kontinuierlich ab. Der pulmonal-arterielle Blutdruck kann weiter auf über 100 mmHg chronisch ansteigen. Die Feststellung, dass eine pulmonale Hypertonie vorliegt, ist die Beschreibung eines gemessenen Wertes mit der Echokardiographie oder als genaue Messung mit dem Rechtsherzkatheter. Der pulmonal vaskuläre Widerstand (PVR) beschreibt die Gesamtheit des Widerstands, den die Lungengefäße selbst oder darin befindliche Strömungshindernisse dem Blutfluss durch die Lunge entgegensetzen.
Bei einer akuten pulmonal-arteriellen Hypertonie stellen sich die Lungenarterien eng, und der Innenraum im Gefäß wird dadurch kleiner, dieser Vorgang ist aber reversibel. Bei der chronischen pulmonal-arteriellen Hypertonie kommt es zu einer dauernden Verdickung der Gefäßmuskulatur und zu einer fortschreitenden Fibrosierung mit Verengung der Adern. Die Gefäßwände sind dann nicht mehr flexibel und in diesem Zustand ist eine Rückbildung nicht mehr möglich (fixierter Lungenhochdruck). Durch den Umbau der Lungenarterien wird immer weniger Sauerstoff über die Lunge aufgenommen, während sich durch den erhöhten pulmonal-arteriellen Widerstand die Herzauswurfleistung verringert.
Einteilung und Ursachen Im Prinzip gibt es drei Mechanismen, die zu einer pulmonalen Hypertonie führen können: eine Abflussbehinderung aus den Lungenvenen, eine Einengung der Lungenstrombahn und eine starke Vermehrung des Lungendurchflusses durch Kreislaufshunts vor Eintritt der sekundären Gefäßsklerose.Herbert Reindell, Helmut Klepzig: Krankheiten des Herzens und der Gefäße. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin / Göttingen / Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 450–598, hier: S. 579 (Funktionsstörungen und Krankheiten, die zu einer Drucksteigerung im kleinen Kreislauf führen) und 584 f. (Die Hypertonie im kleinen Kreislauf).
Die Einteilung der pulmonalen Hypertonie erfolgt heute auf Basis der Nizza-Klassifikation 2018 (6. Weltkonferenz) und wurde durch die 2022 herausgegebene Leitlinie der European Society of Cardiology geringfügig angepasst. Es ist zu beachten, dass eine pulmonale Hypertonie als häufige sekundäre pulmonale Hypertonie in Folge anderer Erkrankungen, wie z. B. der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Lungenfibrose, Sarkoidose, AIDS, ARDS, Sichelzellanämie, Sklerodermie und angeborener Herzfehler, auftreten kann.
Die pulmonale Hypertonie wird in fünf Klassen eingeteilt; dies soll den mit PH assoziiertem klinischen Zustand widerspiegeln, der auf ähnlichen pathophysiologischen Mechanismen, klinischen Befund, hämodynamischen Eigenschaften und entsprechender Therapie basiert:
1. Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) 1.1 Idiopathische PAH (IPAH) 1.1.1 negativer Vasoreagibilitätstest 1.1.2 akut positiver Vasoreagibilitätstest 1.2 Hereditäre PAH (HPAH), auch familiäre PAH (FPAH) genannt 1.3 Arzneimittel- und toxininduzierte PAH (DPAH) 1.4 Assoziierte PAH (APAH); bei folgenden Grunderkrankungen: 1.4.1 Bindegewebserkrankungen 1.4.2 HIV-Infektion 1.4.3 portaler Hypertonie 1.4.4 angeborene Herzfehler 1.4.5 Bilharziose 1.5 PAH mit offensichtlichen Hinweisen auf eine pulmonalvenöse/kapilläre Beteiligung (PVOD: pulmonale veno-okklusive Erkrankung PVOD und/oder PCH: pulmonalkapilläre Hämangiomatose) 1.6 Persistierende pulmonalarterielle Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)
2. Pulmonale Hypertonie bei Erkrankungen der linken Herzhälfte 2.1 Herzinsuffizienz 2.1.1 mit erhaltener Ejektionsfraktion 2.1.2 mit reduzierter oder geringfügig reduzierter Ejektionsfraktion 2.2 Herzklappenfehler 2.3 angeborene/erworbene kardiovaskuläre Anomalien, die zu einer postkapillären PH führen
3. Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankung und/oder Hypoxie 3.1 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder Lungenemphysem 3.2 restriktive Lungenerkrankung 3.3 andere Lungenerkrankung mit gemischt restriktivem/obstruktivem Muster 3.4 Hypoventilationssyndrome 3.5 Hypoxie ohne Lungenerkrankungen (z. B. bei steigender Höhe) 3.6 Entwicklungsbedingte Lungenerkrankungen
4. Pulmonale Hypertonie aufgrund Pulmonalarterien-Obstruktionen 4.1 CTEPH 4.2 Andere pulmonalarterielle Obstruktionen
5. Pulmonale Hypertonie mit unklaren oder multifaktoriellen Mechanismen 5.1 Hämatologische Erkrankungen: chronisch hämolytische Anämie, myeloproliferative Erkrankungen 5.2 Systemische Erkrankungen: Sarkoidose, pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose, Neurofibromatose Typ 1 5.3 Metabolische Erkrankungen: Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher 5.4 chronische Niereninsuffizienz mit oder ohne Hämodialyse 5.5 Pulmonale tumor-thrombotische Mikroangiopathie (PTTM) 5.6 fibrosierende Mediastinitis
ad 1.: Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH): Die selten auftretende primäre oder idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie (Inzidenz 4 : 1.000.000/Jahr)H. M. Hoeper et al.: Pulmonary hypertension. In: Deutsches Ärzteblatt International 114, 2017, S. 73–84. doi:10.3238/arztebl.2017.0073 stellt im Gegensatz zur sekundären pulmonalen Hypertonie keine Komplikation einer anderen Grunderkrankung dar. Für sie kann häufig keine Ursache gefunden werden. Die Prognose bei der PAH ist eher schlecht.
Idiopathische pulmonale Hypertonie (1.1) Die Ursachen einer primären (oder idiopathischen) pulmonalen Hypertonie sind hingegen nicht genau bekannt. Eine verstärkte Freisetzung von blutgefäß-kontrahierenden Faktoren, wie z. B. Endothelin und Thromboxan, und eine verminderte Produktion relaxierender Faktoren, wie z. B. Stickstoffmonoxid und Prostazyklin, werden als Ursachen für einen erhöhten Tonus der Lungenarterien diskutiert. Die bei Patienten mit einer primären pulmonalen Hypertonie erhöhten Serotonin-Spiegel werden als eine Ursache für die serotoninvermittelte Umgestaltung der Gefäßmuskulatur angesehen. In diesem Prozess können auch proinflammatorische Zytokine eine wichtige Rolle spielen.S. Eddahibi, N. Morrell, M. P. d’Ortho, R. Naeije, S. Adnot: Pathobiology of pulmonary arterial hypertension. In: Eur Respir J. 20(6), Dezember 2002, S. 1559–1572. PMID 12503718