mini|250px|Diabetisches Fußsyndrom mit Wunde Das Diabetische Fußsyndrom (DFS), umgangssprachlich auch „diabetischer Fuß“ genannt, ist ein Syndrom krankhafter Veränderungen auf der Grundlage einer schmerzlosen sensorischen Neuropathie und/oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) bei Diabetes mellitus. Es findet sich am häufigsten bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, ist mit einem hohen Risiko für die Entstehung schwer heilender chronischer Wunden am Fuß verbunden und nicht heilbar.
Epidemiologie In Deutschland sind bis zu 800.000 Personen von einem Diabetischen Fußsyndrom betroffen. Jährlich kommen 250.000 neuerkrankte Patienten hinzu.Michael Eckhard: "Das Diabetische Fußsyndrom (DFS): erst die Diagnose, dann die Therapie" in WUNDmanagement, 17. Jahrgang, Heft 6, Seite 328–333, ISSN 1864-1121 Etwa 15 % der Diabetiker entwickeln im Laufe ihres Lebens in Folge des Diabetischen Fußsyndroms schmerzlose, schlecht heilende Wunden an den Füßen. Dieses Risiko betrifft eine Million Menschen mit Diabetes in Deutschland.D. Hochlenert, G. Engels, S. Morbach: Das diabetische Fußsyndrom – Über die Entität zur Therapie. Springer Verlag, Berlin / Heidelberg 2014, S. 7 Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland derzeit 250.000 Diabetiker eine Fußwunde haben.Holger Lawall: Diabetisches Fuß-Syndrom über Polyneuropathie, Durchblutungsstörungen und Zweitmeinungen. In: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2017 Die Bestandsaufnahme, Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Diabetes DE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Kirchheim, Mainz 2017 Pro Jahr entsteht bei 4 % der Diabetiker eine neue Wunde, bei 0,1 % kommt es durch den Zusammenbruch des Fußgewölbes zu einem Charcot-Fuß.
Ursache Im Rahmen eines unzureichend kontrollierten Diabetes mellitus mit dauerhaft überhöhtem Blutzuckerspiegel (Hyperglykämie) kommt es auf bisher nicht geklärte Weise zu chronischen Schädigungen insbesondere an den Augen, den Nieren und den Nerven, wobei für den diabetischen Fuß zwei Schädigungen entscheidend sind:
Diabetische Neuropathie: im Rahmen der diabetesbedingten Nervenschädigung (Polyneuropathie) ist die Schmerzempfindung oft stark reduziert oder fehlt ganz. Der Verlust des Schmerzes als Warnfunktion, die Schädigungen vorbeugen soll, wird als loss of protective sensation – kurz LOPS bezeichnet. In der Folge werden auch große und tiefe Wunden nicht wahrgenommen. Die Wunden entstehen oft – unbemerkt – bei banalen Unfällen, nach nicht sachgemäßer Fußpflege, bei Steinchen im Schuh, bei zu starker Belastung besonders bei Fußfehlstellungen oder bereits durch Anstoßen der Zehenspitzen im Schuh oder gegen Kanten. Um die Schutzbedürftigkeit des Patienten eindeutig festlegen zu können, ist die Früherkennung einer Neuropathie von großer klinischer Bedeutung; dazu werden Rydel-Seiffer-Stimmgabel, Monofilament-, Pinprick-Test, Temperaturdiskrimination, Muskeleigenreflex- und weitere Tests eingesetzt.D. Hochlenert, G. Engels, G. Rümenapf, S. Morbach: Diabetisches Fußsyndrom. In: Der Diabetologe. Band 11, 2015, S. 151–163, doi:10.1007/s11428-014-1328-z Der Fuß hat oftmals ein charakteristisches Aussehen:K. Protz: Moderne Wundversorgung. 8. Auflage. Elsevier Urban & Fischer Verlag, München 2016, S. 146–149. Haut ist rosig, warm und trocken Taubheitsgefühl, Brennen, Kribbeln in den Zehen und den Füßen. Das Gefühl, auf Watte zu laufen und kalte Füße zu haben, obwohl diese warm sind. Schmerz bei ruhenden Füßen, vor allem nachts, und Schmerzlinderung durch Umhergehen Füße neigen zu Verhornung und Nagelpilz. Verminderung oder Verlust von Vibrations-, Temperatur- und Schmerzempfinden (Wahrnehmungsschwellen sind erhöht!) Diabetische Angiopathie: durch Schädigung großer und kleiner Gefäße und der Regulation des Gefäßtonus entstehen Durchblutungsstörungen der Extremitäten. Auch hierbei findet sich in der reinen Form ein charakteristisches Aussehen (wenngleich oft Mischbilder vorliegen): Kalte Füße, verdickte Nägel. Dünne, pergamentartige, bläulich blasse Haut, besonders am Vorfuß. Druckstellen (rötl. Hautflecken, die sich nicht wegstreichen lassen). Wadenschmerzen oder -krämpfe beim Gehen – Linderung durch Stehenbleiben, umgangssprachlich auch Schaufensterkrankheit (lat.: Claudicatio intermittens) genannt.
Zum Großteil wird das Diabetische Fußsyndrom (in 40 bis 60 %) allein durch eine Polyneuropathie ausgelöst.Matthias Augustin, Eike Sebastian Debus u. a.: Optimierte Wundtherapie und -pflege „UKE-Wundfibel“ Standards in der Diagnostik und Therapie von Wunden, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 3. Auflage 2015, Seite 22 Wunden, die infolge einer Polyneuropathie entstehen, treten insbesondere an Stellen auf, die besonderem Druck ausgesetzt sind, meist am Fußballen oder an der Fußunterseite. 15 % der Fälle sind auf eine Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) zurückzuführen. Solche Wunden befinden sich oft an den Zehen und Zehenspitzen, wo die Durchblutungssituation am schlechtesten ist. Zu etwa einem Drittel ist ein Zusammenwirken von Neuropathie und pAVK die Ursache für eine Wundentstehung. Kommen beide Risikofaktoren zusammen, ist das Ulkus-Risiko deutlich höher und die Heilungschancen deutlich niedriger.
Eine typische rein neuropathische Wunde am Fuß ist das Malum perforans. Ohne adäquate Behandlung können die Hautgeschwüre (Ulzerationen) immer tiefer in den Fuß hineinreichen und auch mit MRSA-Keimen besiedelt werden, die eine normale Wundversorgung und -heilung verhindern können. Darüber hinaus besteht die Gefahr einer Infektion und einer Infektausbreitung über Lymphgefäße (Lymphangitis) oder die Blutbahn (Septikämie) bis hin zur Sepsis (Blutvergiftung), die mit einer hohen Sterblichkeit verbunden ist.
Charcot-Fuß
Eine weitere Ursache von Zerstörungen von Knochen und Gelenken am Fuß ist die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP, auch Charcot-Fuß genannt). Sie entsteht im Rahmen der Polyneuropathie. Durch die Fehlstellung und die Überlastung, die durch die Polyneuropathie nicht schmerzhaft ist, sowie eine häufig vorliegende Osteopenie kann es zu einem Ermüdungsbruch einzelner Fußknochen kommen. Da die Schmerzschwelle extrem erhöht und somit kein Schmerzempfinden mehr vorhanden ist, belasten viele Betroffene wochenlang den gebrochenen Fuß weiter. Der Fuß wird warm, geschwollen und rot im Vergleich zur Gegenseite. Der Schmerz fällt dabei geringer als erwartet aus oder kann sogar trotz erheblicher Knochenbrüche ganz ausbleiben. In diesem Stadium zeigt die Magnetresonanztomografie (MRT) ein Knochenmarködem, das durch sofortige strikte Entlastungsbehandlung günstigstenfalls völlig ausgeheilt werden kann. Zum Arzt führt leider oft erst die auffällige Deformierung des Fußes im Spätstadium des Krankheitsbildes. Die Diagnostik baut dann auf einer Röntgenuntersuchung auf und umfasst die sogenannten „5 D der radiologischen Manifestation des DNOAP“.Hans Lippert: Wundatlas. Kompendium der komplexen Wundbehandlung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2006, ISBN 3-13-140832-4, S. 222–233 Distension der Gelenke Dislokation von Knochen und Gelenken Debris des Knochens Desorganisation der Knochen und Gelenke Dichteerhöhung in den Knochen
Als Therapie der Osteoarthropathie erfolgt zunächst die komplette Entlastung (Bettruhe), dann die teilweise Entlastung z. B. in Gipsverbänden, später müssen spezielle orthopädische Maßschuhe getragen werden.Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Stand: 315. Mai 2023 Gegebenenfalls sind orthopädische Eingriffe notwendig, um die Fehlstellung operativ zu korrigieren und lokale Überlastungen auszugleichen.
Diagnostik Die Diagnostik besteht zum einen in der Befundung der diabetischen Fußwunde, kann und sollte zum anderen aber weiter gefasst werden und die Ursachen mit erfassen. Um beides zu beurteilen, haben sich neben vielen anderen Klassifikationen zwei im deutschsprachigen Raum etabliert:
Wagner-Armstrong-Klassifikation der diabetischen Fußwunde Die Tiefe einer Wunde, die am Fuß infolge des diabetischen Fußsyndroms entstanden ist, kann anhand der Gradeinteilung nach Wagner erfasst werden. Hierbei wird lediglich die Wunde und nicht die Fußdeformitäten beurteilt, also nur ein Aspekt des Syndroms bewertet, was als Problematik der Wagner-Einteilung angesehen wird. Dennoch ist diese Einteilung weit verbreitet.D. Hochlenert, G. Engels, S. Morbach: Das diabetische Fußsyndrom – Über die Entität zur Therapie. Springer Verlag, Berlin / Heidelberg 2014, S. 5–7 In Kombination mit dem University of Texas Diabetic Foot Classification System, kurz „Armstrong-Stadieneinteilung“ (links: A bis D), werden die Wagner-Grade (oben: 0 bis 5) zu den Faktoren Ischämie und Infektion in Bezug gesetzt, wodurch die im deutschsprachigen Raum gebräuchliche Wagner-Armstrong-Klassifikation entsteht.K. Hodeck, A. Bahrmann (Hrsg.): Pflegewissen Diabetes. Springer Verlag 2014, S. 77
0 1 2 3 4 5A keine Läsion liegt vor Eine oberflächliche Wunde besteht Die Wunde reicht zur Sehne und/oder Gelenkkapsel Knochen und/oder Gelenke sind geschädigt teilweise Nekrose des Fußes Nekrose am gesamten FußB Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie D Mit Infektion und IschämieRichard Daikeler, Götz Use, Sylke Waibel: Diabetes. Evidenzbasierte Diagnosik und Therapie. 10. Auflage. Kitteltaschenbuch, Sinsheim 2015, ISBN 978-3-00-050903-2, S. 150. Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie Mit Infektion und Ischämie
angelehnt an: D. Hochlenert, G. Engels, S. Morbach: Das diabetische Fußsyndrom – Über die Entität zur Therapie. (2014) und K. Hodeck, A. Bahrmann (Hrsg.): Pflegewissen Diabetes. (2014)
IWGDF-Klassifikationen International verbreitete sich in den letzten Jahren die von der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) erarbeitete PEDIS-Klassifikation. Diese Einteilung wurde 2004 von dem Maastrichter Internisten Nicolaas Schaper vorgestellt.N. C. Schaper: Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. In: Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20(Suppl 1), S. S90–S95. (PDF) Das Akronym PEDIS (lat: Genetiv Singular zu pes=Fuß) setzt sich aus den Anfangsbuchstaben der fünf hierbei betrachteten Faktoren zusammen: Perfusion: Die Durchblutungssituation in der betroffenen Extremität wird in drei Schweregrade unterteilt. Extent: Die Wundgröße wird im Anschluss an ein Debridement erfasst und in cm² angegeben. Depth: Die Wundtiefe und -ausdehnung orientiert sich am geschädigten Körpergewebe und umfasst drei Grade Infektion: Das Vorliegen und die Ausprägung einer Infektion wird in vier Graden erfasst. Sensation: Das Gefühl für den Fuß wird in zwei Grade eingeteilt, hierbei wird erfasst, ob der Patient seinen Fuß uneingeschränkt (Grad 1) oder eingeschränkt (Grad 2) wahrnimmt.