mini|Position einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie-Sonde mini|Position einer perkutanen endoskopischen Jejunostomie-Sonde mini|Liegende PEG-Sonde, ohne Verband mini|Liegende PEG-Sonde, mit Verband mini|Buttonsonde im MagenOben die Sonde
Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ist ein endoskopisch angelegter künstlicher Zugang von außen durch die Bauchdecke in den Magen oder – bei einer perkutanen endoskopischen Jejunostomie (PEJ) – in den Dünndarm. Durch diesen Zugang kann ein elastischer Kunststoffschlauch gelegt werden.Bei der Ballonsonde (Medizintechnik) ist ein zweiter Schlauch zur Füllung des Halteballons erforderlich, der im Hauptschlauch geführt wird. Die Abkürzungen PEG oder PEJ bezeichnen jedoch regelmäßig die durch den jeweiligen Zugang geführte Sonde. Die PEG-Sonde dient vorwiegend dazu, dem Patienten Nahrung und Flüssigkeit zuzuführen, kann aber auch zur Sekretableitung genutzt werden oder um Medikamente zu verabreichen,Claudia Bausewein, Susanne Roller, Raymond Voltz (Hrsg.): Leitfaden Palliative Care. Palliativmedizin und Hospizbetreuung. Elsevier, München, 2015, S. 391. die allerdings für diese Applikationsart geeignet sein müssen.
Bei der Entscheidung für eine PEG müssen die anderen Verfahren zur Zufuhr von Nahrung in Betracht gezogen werden. Da das Anlegen einer PEG, einer der häufigsten medizinischen Eingriffe in Deutschland, ein chirurgischer Eingriff ist, müssen rechtliche und ethische Aspekte beachtet und berücksichtigt werden.
Begriff Der Begriff „perkutan“ leitet sich aus dem Lateinischen ab und kann mit „durch die Haut hindurch“ übersetzt werden. Gastrostomie setzt sich aus den beiden griechischen Wortteilen gaster für Magen oder Bauch und stoma für Mund oder Öffnung zusammen.
Geschichte Die erste PEG wurde am 12. Juni 1979 am von Michael W.L. Gauderer (Kinderchirurg), Jeffrey Ponsky (Endoskopiearzt) und James Bekeny (Chirurgie-Assistenzarzt) bei einem 4,5 Monate alten Kind mit ungenügender oraler Nahrungsaufnahme durchgeführt. Die Erfinder, Michael W.L. Gauderer und Jeffrey Ponsky, veröffentlichten diese Technik 1980, Einzelheiten der Entwicklung der Methode wurden durch den Autor 2001 veröffentlicht.
In Deutschland wurden erste derartige Eingriffe 1984 in Köln von Vestweber und von Michael Keymling 1986 im Kreiskrankenhaus Bad Hersfeld vorgenommen.
Aufgabe Mit der PEG-Sonde werden der Nasen-Rachen-Raum, die Speiseröhre und der Mageneingang umgangen. Diese PEG-Sonde wird daher zur teilweisen oder kompletten enteralen Ernährung verwendet, wenn eine orale Nahrungsaufnahme nicht oder nur unzureichend möglich ist. Sie kann aber auch als Ablaufmöglichkeit bei anhaltendem Erbrechen genutzt werden, beispielsweise bei Darmverschluss.
Wird eine Direktpunktion des obersten Abschnitts des Dünndarms (Leerdarm oder Jejunum) vorgenommen, wird dies als perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ-Sonde) bezeichnet. Eine zweilumige Sonde – d. h. mit zwei Schenkeln bzw. Lumina, bei der ein Schenkel im Magen und ein Schenkel über den Magenausgang (Pylorus) im Jejunum liegt – ist eine JET-PEG. Eine PEJ oder JET-PEG kann bei einer Verengung (Stenose) des Magenausgangs und anderen Erkrankungen sinnvoll sein.
Indikationen Allgemeine Indikationen Ist eine längerfristige ernährungstherapeutische Intervention geplant (länger als vier Wochen), kann die Anlage einer perkutanen Sonde angezeigt sein. Sie eignet sich für Patienten, die nicht oder nicht problemlos schlucken können, also: bei mechanisch bedingten Schluckstörungen (Erkrankungen des Mundes, des Rachens, der Speiseröhre und des Mageneinganges, z. B. Tumoren, Vernarbungen nach Verätzungen; Verletzungen oder Operationen im Gesichts- und Kopfbereich). bei neurogenen Schluckstörungen (neurogene Dysphagie) mit Gefahr der Aspiration, etwa bei neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall, Hirntumor, apallischem Syndrom, Demenz oder Amyotrophe Lateralsklerose bei Bewusstseinsstörung (Vigilanzstörung). bei bestimmten Formen einer schweren Mangelernährung, z. B. durch Krebserkrankungen (insbesondere einer katabolen Stoffwechsellage im Rahmen einer Strahlen- und/oder Chemotherapie), die anders nicht behoben werden können, oder bei Kurzdarmsyndrom bei Gefahr von Schluckstörungen als Begleiterscheinung der Behandlung oder Erkrankung des Mundes, des Rachens, der Speiseröhre und des Mageneinganges, z. B. (stenosierende) Tumore. bei Verengung (Stenose) des Magenausgangs (PEJ-Sonde).
Indikationen in der terminalen Lebensphase Auf diesem Gebiet ist ein eindeutiger Wandel der Indikationsstellung feststellbar. Die Minderung der Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit ist ein Teil des natürlichen Sterbeprozesses. Die Sondenernährung dieser Patientengruppe beruhte auf der intuitiven Annahme, dass dadurch das körperliche und emotionale Wohlbefinden des Patienten erhalten, gesteigert und dadurch die Lebenserwartung erhöht werden kann. Diese Theorie wurde in der Zwischenzeit mit zahlreichen Studien widerlegt. Davon abgesehen muss berücksichtigt werden, dass die Sondenanlage kein pflegerischer, sondern ein therapeutischer Eingriff ist und somit der Einwilligung bedarf bzw. sich in Übereinstimmung mit dem mutmaßlichen Patientenwillen befinden muss.
Bei anhaltendem schweren Erbrechen bzw. Miserere durch inoperablen gastroduodenalen Verschluss – z. B. bei ausgeprägter Peritonealkarzinose – kann eine PEG zur Ableitung der Sekrete angelegt werden.Anika Rosenbaum, Jürgen F. Riemann, Dieter Schilling: Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG). In: Dtsch med Wochenschr. Band 140, Nr. 14, 2015, S. 1072–1076. (thieme-connect.de); abgerufen am 22. Februar 2019. Das ist beispielsweise sinnvoll, wenn eine medikamentöse Behandlung versagt, der Patient die Sonde voraussichtlich länger als zwei Wochen benötigt und seine wahrscheinliche Lebenserwartung ebenso noch mehrere Wochen beträgt.Claudia Bausewein, Susanne Roller, Raymond Voltz (Hrsg.): Leitfaden Palliative Care. Palliativmedizin und Hospizbetreuung. 5. Auflage. Elsevier, München 2015, S. 179.
Kontraindikationen Es gibt Gründe, die gegen eine PEG-Sonde sprechen. Diese werden im Folgenden aufgelistet: Der Patient hat in aufgeklärtem, geistig bewusstem Zustand abgelehnt, künstlich bzw. mittels einer Sonde ernährt zu werden oder der Anlage einer Sonde bzw. PEG widersprochen (Freie Arzt- und Behandlungswahl). Der Patient kann in ausreichendem Maße essen und trinken. Er ist sehr unruhig und nicht zuverlässig situativ orientiert, so dass er sich durch Zug an der Sonde verletzen könnte. Es liegt eine Aufnahmestörung für Nahrung im Magen vor (Malassimilation). Es liegt eine Passagestörung im Darm vor. Es besteht eine massive Bauchwassersucht (Aszites). Der Patient leidet unter starker Fettleibigkeit (Adipositas). Der Patient leidet unter einer Bauchfellentzündung (Peritonitis). Es liegt ein Katheter im Bauchfell zur Peritonealdialyse. Es bestehen zu schwere Gerinnungsstörungen. Es besteht eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis). Es fehlt eine Möglichkeit zu einem endoskopischen Zugang. Es besteht ein Schock oder eine akute Stoffwechselentgleisung. Es besteht eine Perforation des Gastrointestinaltrakts.
Auswahl der geeigneten Sondenform Bei der Entscheidung, welche Sondenform für den individuellen Patienten eingesetzt werden soll, sind folgende Aspekte zu beachten: das Behandlungsziel, der Zeithorizont der Anwendung und die Frage, ob eine Palliativversorgung oder eine temporäre Versorgung beabsichtigt wird bzw. erforderlich ist die Belastbarkeit (körperlich, geistig, psychisch) des Patienten die vom Patienten empfundene Lebensqualität Die Möglichkeiten zur Durchführung, insbesondere die Verfügbarkeit der Methoden und Sonden, setzen Grenzen. Die Wartung und Pflege der gewählten Sonde muss gewährleistet sein. Die voraussichtliche Behandlungsform für den Patienten, sei sie stationär, ambulant oder wechselnd, ist zu bedenken.
Nasensonde Die transnasale Magensonde ist vorwiegend für eine kurzzeitige Verwendung im stationären Umfeld geeignet. Sie ist für einen kurzfristigen, schnellen Einsatz geeignet, da kein operativer Eingriff oder eine Gastroskopie nötig ist. Eine Sonde, die durch Mund oder Nase verläuft, kann ästhetisch stören, den Nasen-Rachenbereich unangenehm reizen und zu Drucknekrosen und Entzündungen führen.
PEG Die PEG ist für mittel- und langfristigen Gebrauch geeignet. Die Form der Buttonsonde ist für einen mittleren Zeitraum (Nutzungsdauer 6 Monate) geeignet. Gegenüber der transnasalen Magensonde bietet die PEG den Vorteil, dass sie so lange belassen werden kann, wie sie benötigt wird, beziehungsweise voraussichtlich Bedarf besteht.
Die Aspirationsgefahr ist verringert. Auch wird der Schluckakt nicht beeinträchtigt, so dass der Patient weiterhin Nahrung und Flüssigkeit über den Mund aufnehmen kann – wenn es keine anderen Gründe gibt, die dagegen sprechen. Eine PEG ermöglicht somit eine enterale Ernährung, also eine Ernährung über den Magen-Darm-Trakt, die der parenteralen Ernährung, das heißt der Ernährung durch Infusionen, grundsätzlich vorzuziehen ist.
Die PEG ist ästhetisch weniger störend, da die äußere Schlauchöffnung nicht im Gesicht, sondern an der Bauchdecke fixiert ist. Zwar ist die perkutane endoskopische Gastrostomie ein risikoarmer Eingriff, deren Risiko dem einer Magenspiegelung entspricht, doch ist die Belastbarkeit des Patienten ebenso wie Kontraindikationen für eine Operation zu prüfen.
Eine PEG kann im Rahmen einer palliativmedizinischen Symptombehandlung auch zur Entlastung des Darmes bei Darmverschluss eingesetzt werden.
Witzelfistel Gegenüber der Anlage einer Witzelfistel ist die PEG ein weniger belastender operativer Eingriff.
Mögliche Probleme Die PEG-Sonde erfordert Überwachung und Pflege. Dazu sind manche Patienten geistig oder körperlich nicht in der Lage.
Die sachgerechte Nutzung ist zeitaufwendig.Sondenernährung zu Hause, Firmendruckschrift: Nutricia Artikelnummer 9796010, Stand 09.151.000 ml sollen in 8 Stunden zugeführt werden (Nutricia "Gut zu wissen", S. 18)
Der Wegfall der Essensanreize, wie Geschmack und Geruch einer normalen Mahlzeit, kann zu Appetitlosigkeit und in der Folge zu Unterernährung führen.Grundumsatz älterer Personen: 20–30 kcal/kg Körpergewicht, bei Untergewicht –38 kcal/kg Körpergewicht (Nutricia "Gut zu wissen", S. 12) Buried-Bumper-Syndrom
Sonde mit Halteplatte und Ballonsonde Eine Ballonsonde erfordert zusätzlich zur Wartung bei Nutzung die Wartung der Ballonfüllung. Die Ballonsonde ist leicht austauschbar und kann zum Ersatz einer Sonde mit Halteplatte verwendet werden.
Anlage einer PEG Verfahren