Pflegebedürftigkeit bezeichnet einen Zustand, in dem eine Person mit Krankheit oder Behinderung, häufig altersbedingt, ihren Alltag dauerhaft nicht mehr selbständig bewältigen kann und deshalb auf Pflege oder Hilfe durch andere angewiesen ist. Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird in Deutschland vom Medizinischen Dienst (MD) (früher Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) mittels Pflegegutachten festgestellt, wenn zur Versorgung Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden.
Rechtslage seit dem 1. Januar 2017 (Pflegegrade) Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz erfolgte zum 1. Januar 2017 die Umstellung der Pflegestufen auf die Pflegegrade. Dabei wurden Menschen mit rein körperlichen Einschränkungen jeweils in den nächsthöheren Pflegegrad übergeleitet [also Grad = Stufe plus 1]. Personen mit anerkannt erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)Weitere Erläuterungen zu PEA, abgerufen am 11. Oktober 2016. erhielten jeweils den übernächsten Pflegegrad [also Grad = Stufe plus 2].Erläuterungen zur Überleitung von Pflegestufen auf Pflegegrade, abgerufen am 11. Oktober 2016.
Die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade hat zum Ziel, Bedürfnisse von Demenzkranken stärker zu berücksichtigen, außerdem werden insgesamt höhere Leistungen für Pflegebedürftige vorgesehen. Bei den Pflegestufen richtete sich die Einstufung wesentlich nach dem Zeitaufwand der Pflegepersonen. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wird der Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in sechs Bereichen eingeschätzt,Pflegegrade 1,2,3,4 & 5 – die neuen Pflegestufen 2017. In: jedermann-gruppe.de, 19. Juli 2016. was eine ganzheitlichere Form der Begutachtung erlaubt:
Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten Psychosoziale Unterstützung Hilfsbedarf in der Nacht Hilfsbedarf tagsüber Unterstützung bei krankheitsbedingten Verrichtungen (Medikamenteneinnahme o. ä.) Hilfsmanagement (Organisation der Hilfeleistungen)
Genaue Definitionen finden sich dazu in den BegutachtungsRichtlinien (BRi), die vom Medizinischen Dienst Bund (MD Bund) festgelegt werden.
Während der Corona-Pandemie wurden viele Begutachtungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bzw. des Medizinischen Dienstes (MD) ganz oder teilweise nicht als Vor-Ort-Besuch durchgeführt, sondern erfolgten telefonisch. Dies konnte Einfluss auf das Ergebnis des Gutachtens haben.
Monatliche Leistungen entsprechend den Pflegegraden (2024) Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Pflegegeld Privatpersonen (ambulant) 332 € 573 € 765 € 947 € Sachleistung Pflegedienst (ambulant) 761 € 1432 € 1778 € 2200 € Entlastungsbetrag (als Sachleistung) 125 € 125 € 125 € 125 € 125 € Leistungsbetrag teilstationär 689 € 1298 € 1612 € 1995 € Leistungsbetrag stationär 125 € 770 € 1262 € 1775 € 2005 € Im Jahr stehen weiterhin Budgets zur Verfügung für: Pflegeberatung Pflegehilfsmittel (40 € / Monat) Beratung in der eigenen Häuslichkeit Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen Veränderung des Wohnbereiches (4000 € einmalig) Ab Pflegegrad 2: Verhinderungspflege (1612 € / Jahr) Kurzzeitpflege (1774 € / Jahr)
Rechtliche Definition nach der alten Rechtslage bis zum 31. Dezember 2016 (Pflegestufen) Pflegebedürftig waren nach Abs. 1 SGB XI a.F. bzw. SGB XII a.F. Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedurften.
Krankheit oder Behinderung Der Hilfebedarf musste durch eine Krankheit oder Behinderung verursacht sein. Das sind Regelwidrigkeiten (Schädigungen) des Stütz- und Bewegungsapparates, der inneren Organe oder des Zentralnervensystems.
Verrichtungen des täglichen Lebens Der Hilfebedarf musste sich auf die gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens beziehen. Die Verrichtungen wurden abschließend in § 14 Abs. 4 SGB XI a.F. bzw. § 61 Abs. 5 SGB XII a.F. aufgezählt und in die vier Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung unterteilt.
Körperpflege Ernährung Mobilität hauswirtschaftliche Versorgung Waschen, Duschen, Baden,Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Obwohl nicht ausdrücklich in der obigen Auflistung erwähnt, erkannte die Rechtsprechung auch das Liegen (z. B. Umlagern eines bettlägerigen Pflegebedürftigen) und das Sitzen (z. B. Umsetzen eines Pflegebedürftigen im Rollstuhl oder Fixierung mit einem Gurt) als berücksichtigungsfähige Verrichtungen der Grundpflege an.BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, Az. B 3 P 20/99 R, Volltext.
Die oben aufgeführten Verrichtungen wurden größtenteils von der Rechtsprechung konkretisiert:
Der Hilfebedarf für Ernährung setzte nicht voraus, dass der Pflegebedürftige noch in der Lage war, Nahrung über seinen Mund zuzuführen. Musste der Pflegebedürftige über eine Magensonde oder parenteral künstlich ernährt werden, fiel dies ebenso unter den Abschnitt Ernährung und war insofern als Verrichtung berücksichtigungsfähig.BSG, Urteil vom 8. Oktober 2014, Az. B 3 P 4/13 R, Volltext. Ebenso setzte der Hilfebedarf für die Darm- und Blasenentleerung nicht voraus, dass der Pflegebedürftige in der Lage war, seinen Darm oder seine Blase auf natürlichem Wege zu entleeren, sodass auch die Ableitung der Harnflüssigkeit mittels eines Blasenkatheters und künstlicher Harnblase als Verrichtung berücksichtigungsfähig war.BSG, Urteil vom 22. August 2001, Az. B 3 P 23/00 R, Volltext. Hingegen fiel eine Bauchfelldialyse nicht mehr unter den Begriff der Blasenentleerung; es handelte sich somit hierbei nicht um eine berücksichtigungsfähige Verrichtung.BSG, Urteil vom 12. November 2003, Az. B 3 P 5/02 R, Volltext. Hilfebedarf für Mobilität war nur zu berücksichtigen, sofern er im Zusammenhang mit einer der anderen im Gesetz genannten Verrichtungen anfiel; konkret waren das der Toilettengang, die Mahlzeiten sowie das Zubettgehen.BSG, Urteil vom 10. März 2010, Az. B 3 P 10/08 R, Volltext. Hilfebedarf beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung fiel nur an, sofern es für die Existenz des Pflegebedürftigen zwingend notwendig war, dass er die Wohnung persönlich verlässt, etwa zu einem Arztbesuch. Nicht berücksichtigungsfähig war dieser Hilfebedarf, sofern der Pflegebedürftige die Wohnung für andere Zwecke verlassen musste, etwa für den Schulbesuch,BSG, Urteil vom 5. August 1999, Az. B 3 P 1/99 R, Volltext. die Ausübung seiner Erwerbstätigkeit oder den Besuch einer Werkstatt für behinderte Menschen,BSG, Urteil vom 24. Juni 1998, Az. B 3 P 4/97 R, Volltext. oder zur sozialen Teilhabe wie den Besuch des Gottesdienstes.BSG, Urteil vom 10. Oktober 2000, Az. B 3 P 15/99 R, Volltext.
Hilfebedarf für andere Verrichtungen wurden im Rahmen der Pflegebedürftigkeit nicht berücksichtigt. Er konnte unter Umständen, wenn er einen erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung zur Folge hat (eingeschränkte Alltagskompetenz), zu einem besonderen Leistungsanspruch führen.
Verrichtungen im Sinne des Gesetzes konnten nur berücksichtigt werden, soweit sie für die Existenz des Pflegebedürftigen zwingend notwendig waren. Demnach konnten Verrichtungen dann nicht berücksichtigt werden, wenn sie lediglich der Sicherung einer Erwerbstätigkeit des Pflegebedürftigen dienten.
Hoch umstritten war die Berücksichtigung von Behandlungspflege als Verrichtung. Die Rechtsprechung entschied, dass die Behandlungspflege als solche keine Verrichtung darstellt, sie aber dann berücksichtigt werden könne, wenn sie entweder Bestandteil einer im Gesetz genannten Verrichtung istBSG, Urteil vom 19. Februar 1997, Az. B 3 P 3/97 R, Volltext. oder sie aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Zusammenhang mit einer im Gesetz genannten Verrichtung erforderlich ist.BSG, Urteil vom 27. August 1998, Az. B 10 KR 4/97 R, Volltext. Auf dieser Grundlage entschied das Bundessozialgericht im Jahr 2001, dass häusliche Krankenpflege für das Anlegen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II und III nicht erbracht werden kann, weil es sich hierbei um Hilfe beim An- und Auskleiden handelt, die als Verrichtung der Grundpflege bereits bei der Ermittlung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werde und für die die Pflegebedürftige bereits Leistungen der Pflegeversicherung in Form von Pflegegeld erhielt.BSG, Urteil vom 30. Oktober 2001, Az. B 3 KR 2/01 R, Volltext. Diese Rechtsprechung stieß auf solch großes Unverständnis, dass der Gesetzgeber diesen Fall zum Anlass nahm, die gesetzlichen Regelungen zur häuslichen Krankenpflege so zu ändern, dass Leistungen zum Anlegen von Kompressionsstrümpfen nicht mehr mit Verweis auf das Pflegegeld, als vorrangige Leistung, verweigert werden können.BSG, Urteil vom 17. März 2005, Az. B 3 KR 8/04 R, Volltext. Daraufhin änderte das Bundessozialgericht seine Rechtsprechung und entschied, dass dem Pflegebedürftigen ein Wahlrecht zustehe, ob er die Behandlungspflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, oder durch einen professionellen Pflegedienst im Rahmen der häuslichen Krankenpflege durchführen ließ, was dann aber zur Folge hatte, dass diese Verrichtungen nicht mehr als Hilfebedarf berücksichtigt werden konnten.BSG, Urteil vom 10. November 2005, Az. B 3 KR 42/04 R, Volltext. Wiederum reagierte der Gesetzgeber und änderte die gesetzlichen Regelungen nunmehr so ab, dass Behandlungspflege gleichzeitig sowohl einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege begründet als auch beim Pflegebedarf zu berücksichtigen ist, sofern sie unter eine der gesetzlich geregelten Verrichtungen fällt.BSG, Urteil vom 17. Juni 2010, Az. B 3 KR 7/09 R, Volltext.
Um Pflegebedürftigkeit dem Grunde nach begründen zu können, musste ein Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen der Grundpflege vorliegenBSG, Urteil vom 24. Juni 1998, Az. B 3 P 1/97 R, Volltext. und es musste mehrfach in der Woche ein Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung vorliegen. ( Abs. 1 SGB XI a.F.)
Dauerhafte Hilfebedürftigkeit Als pflegebedürftig wurde nur angesehen, wer dauerhaft der Hilfe bedurfte. Das war gegeben, wenn die Hilfebedürftigkeit voraussichtlich länger als sechs Monate andauern würde. Maßgeblich für die Prognose war der Zeitpunkt der Prognoseerstellung („ex ante“).BSG, Urteil vom 17. März 2005, Az. B 3 P 2/04 R, Volltext.
Erheblichkeit der Pflegebedürftigkeit Die Pflegebedürftigkeit musste zudem noch erheblich sein. Die Erheblichkeit der Pflegebedürftigkeit wurde durch die Messung des Zeitaufwands festgestellt, den eine durchschnittliche, nicht professionell ausgebildete Pflegeperson benötigt, um den Pflegebedürftigen bei der Durchführung der notwendigen Verrichtungen zu unterstützen, ihn anzuleiten und zu beaufsichtigen oder die Verrichtungen selbst durchzuführen. Nicht berücksichtigungsfähig war hingegen der Zeitaufwand für eine allgemeine Überwachung des Pflegebedürftigen bzw. eine ständige Einsatzbereitschaft.BSG, Urteil vom 19. Februar 1998, Az. B 3 P 6/97 R, Volltext.
Zeitaufwand lag dann vor, wenn die Pflegeperson in dieser Zeit keine anderen Verrichtungen, insbesondere keine allgemeine Haushaltsführung, erledigen konnte. Somit konnte etwa auch ein in regelmäßigen Zeitabständen notwendiger Arztbesuch des Pflegebedürftigen berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand sein, wenn der Pflegebedürftige den Weg zum Arzt nicht alleine bewältigen kann, und zwar nicht nur im Rahmen der reinen Wegezeit, sondern auch die Zeit, in der der Pflegebedürftige vom Arzt untersucht und behandelt wird.BSG, Urteil vom 6. August 1998, Az. B 3 P 17/97 R, Volltext.