mini|Lage des Rückenmarks im Spinalkanal
Die Periduralanästhesie (Abkürzung PDA; von „neben, rundherum“, „harte [Hirnhaut]“ und Anästhesie), synonym und anatomisch präziser epidurale Anästhesie oder Epiduralanästhesie (EDA; altgriechisch „über, auf“), im Deutschen veraltet auch Extraduralanästhesie (lateinisch „außerhalb“), ist eine Form der (rückenmarksnahen) Regionalanästhesie. Sie bewirkt die zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung ausgewählter Nervensegmente, führt dabei zu Sympathikolyse, Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit im zugehörigen Körperabschnitt und ermöglicht neben schmerzarmen Entbindungen (hier oft auch neuroaxiale Analgesie, seltener auch neuroaxiale Blockade genannt) auch die Durchführung ansonsten schmerzhafter medizinischer Prozeduren oder eine Schmerzbehandlung bei bestimmten Ursachen.
Eine Unterform der Periduralanästhesie ist die Kaudalanästhesie. Die Periduralanästhesie kann auch mit der Spinalanästhesie als kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) verbunden werden. Weitere Unterformen sind die Peribulbär- und Retrobulbäranästhesie.Hans Anton Adams, Eberhard Kochs, Claude Krier: Heutige Anästhesieverfahren – Versuch einer Systematik. In: Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie. 36. Jahrgang, Nr. 5, Mai 2001, S. 262–267, hier: S. 264 ff.
Geschichte mini|Originalzeichnung von Fidel Pagés zur Technik der Periduralanästhesie mini|Pagés bei der Visite einer verletzten Person im Docker Hospital in Melilla (1909)
Im Jahr 1885 hatte der Amerikaner James Leonard Corning, wenn auch unbeabsichtigt, die erste Periduralanästhesie an einem Menschen durchgeführt. Der französische Chirurg und Urologe Fernand Cathelin berichtete 1901Fernand Cathelin: Une nouvelle voie d’injection rachidienne. […]. In: Compt. rend. Soc. Biol. Paris. Band 53, (27. April) 1901, S. 452–453. über die Injektion des Lokalanästhetikums Kokain über den Hiatus sacralis in den Periduralraum, was als Sakralanästhesie nach der Entdeckung des Procains ein Routineverfahren in der Chirurgie wurde.H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 20 und 25. Im Jahr 1921 beschrieb Fidel Pagés die Anestesia metamérica, sowohl in der Revista Española de Cirugía als auch der Revista de Sanidad Militar, die Periduralanästhesie. Dabei griff er auf die Erfahrungen von 43 durchgeführten Operationen zurück. 1922 wurde er zum Comandante Médico befördert.
Etwa Mitte der 1920er Jahre war es der vielseitige italienische (Herz-)Chirurg Achille Mario Dogliotti (1897–1966)Achille Mario Dogliotti: Eine neue Methode der regional Anaesthesie „Die peridurale segmentare Anaesthesie“. In: Zentralfl F Chir 1931, 58, S. 3141–3145 der sich für diese Technik einsetzte. Dogliotti publizierte 1931A. M. Dogliotti: Eine neue Methode zur regionären Anästhesie. In: Zentralblatt für Chirurgie. Band 58, 1931, S. 3141 ff. seine anatomischen Untersuchungen und eine brauchbare Punktionstechnik als Grundstein zu einer „segmentären Periduralanästhesie“.H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 20. Im Jahr 1941 entwickelten die US-Amerikaner Waldo B. Edwards (* 1905)Albert Faulconer, Thomas Edward Keys: Waldo Berry Edwards. In: Foundations of Anesthesiology. 2 Bände, Charles C Thomas, Springfield (Illinois) 1965, Band 2, S. 946. und Robert A. HingsonAlbert Faulconer, Thomas Edward Keys: Robert Andrew Hingson. In: Foundations of Anesthesiology. 2 Bände, Charles C Thomas, Springfield (Illinois) 1965, Band 2, S. 946–955. (1913–1996) die Technik der kontinuierlichen Kaudalanästhesie mit einer liegenden Kanüle.Waldo B. Edwards, Robert A. Hingson: Continuous caudal anesthesia in obstetrics. In: American Journal of Surgery. Neue Folge, Band 57, (September) 1942, S. 459–464. Im Jahr 1947 war es Manuel Martínez Curbelo (1906–1962)J. Antonio Aldrete: Manuel Martinez Curbelo And Continuous Lumbar Epidural Anesthesia. (PDF) In: Bulletin Of Anesthesia History. Band 22, Nr. 4, Oktober, 2004, S. 3–8. der erstmals die lumbale Platzierung eines Epiduralkatheters beschrieb. In Deutschland werden Karl Julius Anselmino und Mitarbeiter als erste genannt, die die Methode ausführten.Siegfried Potthoff, Lutwin Beck: Zur Geschichte der medikamentösen und psychosomatischen Geburtserleichterung. In: Lutwin Beck (Hrsg.): Zur Geschichte der Gynäkologie und Geburtshilfe. Aus Anlaß des 100-jährigen Bestehens der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Berlin / Heidelberg / New York 1986, S. 133–141, bes. S. 137. Der entsprechende Aufsatztitel lautet: Karl Julius Anselmino, Gerhard Plaskuda, Rudolf Stewens: Über ein neues Verfahren der protrahierten Leitungsanästhesie des Wehenschmerzes, die segmentäre, peridurale Plombe. In: Klinische Wochenschrift, Band 27, 1949, Heft 5–6, S. 104 ff.
Meist wird eine seit 1942 etablierteR.A. Hingson, J.L. Southworth: Continuous caudal anesthesia. In: The American Journal of Surgery. 58 (1942), S. 93ff. und seit etwa 1949 auch für den lumbalen Zugang bewährteA. Doughty: Epidural analgesia in labour: the past. the present and future. In: Proceedings R. Soc. Med. 71 (1978), S. 879ff. Kathetertechnik angewendet. Hierbei wird nach Auffinden des Periduralraums über die Tuohy-Kanüle ein dünner Kunststoffkatheter eingeführt, der einige Tage (und gelegentlich viel länger) im Periduralraum belassen werden kann. Dies ermöglicht einen Therapiezeitraum über den eigentlichen operativen Eingriff hinaus oder auch eine längerfristige Therapie chronischer Schmerzen. Üblicherweise wird an den Katheter eine Pumpe angeschlossen, über die bei der kontinuierlichen PeriduralanästhesieVgl. Wulf Seeling, Karl-Heinz Altemeyer, S. Berg, H. Feist, Jürgen E. Schmitz, M. Schröder, Friedrich Wilhelm Ahnefeld: Die kontinuierliche Periduralanaesthesie zur intra- und postoperativen Analgesie. In: Der Anaesthesist. Band 31, 1982, S. 439 ff. eine Grundmenge (Basalrate) eines Lokalanästhetikums, oft auch mit Zusatz eines Opioids, zugeführt wird. Diese Pumpen ermöglichen es auch, dass die Patienten sich bei Bedarf per Knopfdruck zusätzliche Dosen geben können (patient controlled epidural analgesia, PCEA) und so unabhängig von Ärzten oder Pflegepersonal selbstständig Schmerzfreiheit herbeiführen können. Eine Überdosierung wird durch die Pumpensoftware weitgehend verhindert, jedoch sind eine tägliche Kontrolle der zugeführten Menge an Schmerzmitteln, sowie des Katheters selbst und seiner Wirkung unabdingbar. Durch diese Maßnahmen ist es möglich, Patienten nach Operationen frühzeitig schmerzfrei wieder zu mobilisierenVgl. etwa W. Seeling, T. Mayer, O. Wörsdorfer: Postoperative Frühmobilisation des Kniegelenkes nach Arthrolyse mit kontinuierlicher Katheterperiduralanaesthesie. In: Regionalanaesthesie. Band 6, 1985, S. 1 ff. und durch Bewegungsmangel entstehende Komplikationen (Lungenentzündungen, Thrombosen, Verkürzung von Muskeln, Gelenkversteifungen) zu verhindern.
Im Jahr 2020 wurden in Deutschland, bei steigender Tendenz, etwa 20 % der Geburten mit einer PDA unterstützt, in Frankreich waren es etwa 50 %Schmerzmanagement Bericht der Techniker Krankenkasse vom 18. November 2020, abgerufen am 13. Februar 2022
Anatomische Grundlagen Im Bereich des Rückenmarks liegen die Nervenzellen und -fasern geschützt von mehreren Schichten an Bindegewebe, den Rückenmarkshäuten. Von innen nach außen sind dies: die Pia mater, eine dünne Schicht aus Stützzellen, die direkt dem Rückenmark aufliegt und auch in dieses ausstrahlt, die Arachnoidea und als äußere Begrenzung die Dura mater, die harte Rückenmarkshaut. Die Dura mater teilt sich in ein inneres und äußeres Blatt; das äußere Blatt ist gleichzeitig die Knochenhaut der Wirbelkörper des Wirbelkanals. Zwischen innerem und äußerem Blatt der Dura mater liegt der sogenannte Periduralraum, in den bei der Periduralanästhesie das Lokalanästhetikum injiziert wird.
mini|Übersicht des benötigten Materials zur aseptischen Anlage Während des Wachstums des Menschen wächst die Wirbelsäule schneller als das Rückenmark, so dass das Rückenmark auf Höhe des ersten Lendenwirbels endet, die zugehörigen Nervenfasern aber weiter kaudal aus dem Rückenmarkskanal austreten (siehe Abbildung). Dieses ist bei der Wahl des Punktionsortes zu berücksichtigen, da dieser nicht unbedingt auf der gleichen Höhe wie der Ort der Operation liegt. Bei anderen Säugetieren reicht das Rückenmark etwa bis zum Übergang zwischen letztem Lendenwirbel und dem Kreuzbein. Hier werden Periduralanästhesien meist zwischen Kreuzbein und erstem Schwanzwirbel vorgenommen.
Durchführung mini|links|Spitze einer Tuohy-Nadel mit Katheter
Die Periduralanästhesie (PDA) wird im Sitzen oder in Seitenlage angelegt. Der Patient wird gebeten, seine Schultern zu entspannen und seinen Rücken zu krümmen. Die Wahl der Höhe des Punktionsortes an der Wirbelsäule des Patienten ist in erster Linie abhängig vom Ort der Operation. Nach Desinfektion und Lokalanästhesie der Haut wird zwischen zwei Dornfortsätzen der Wirbelsäule eine Epiduralkanüle (z. B. Tuohy-Nadel) in den Rücken des Patienten eingeführt. Die Nadel durchtritt beim Einstechen die folgenden Strukturen: Haut – Zwischenwirbelbänder – Ligamentum flavum. Um den Periduralraum beim Vorschieben dieser Nadel zu identifizieren, wird die so genannte „loss-of-resistance“-Technik angewendet. Dabei wird eine Spritze mit Flüssigkeit auf die Nadel aufgesteckt. Liegt die Nadel noch vor dem Periduralraum in Bändern der Wirbelsäule ist das Einspritzen von Flüssigkeit nicht möglich (resistance). Unter ständiger Kontrolle dieses Einspritzwiderstandes wird die Nadel vorsichtig weiter vorgeschoben (meistens ca. 4–5 cm tief), bis plötzlich widerstandsfrei Flüssigkeit eingespritzt werden kann (loss of resistance). Dies kennzeichnet das Austreten der Nadelspitze aus der Bänderstruktur in den Periduralraum. Ein durch die Nadel in den Periduralraum eingespritztes Lokalanästhetikum (beispielsweise Bupivacain), gelegentlich auch mit Zusatz eines Opioids (beispielsweise MorphinVgl. etwa P. Christensen, M. R. Brandt, J. Rem und H. Kehlet: Influence of extradural morphine on the adrenocortical and hyperglycaemic response to surgery. In: British Journal of Anaesthesia. Band 54, 1982, S. 23 ff.) wirkt nun im Wirbelkanal von außerhalb der Dura mater auf die Nervenstrukturen. Die Epiduralkanüle wird nach der Injektion wieder entfernt.
mini|Schritte bei der Anlage eines Peri- oder Epiduralkatheters. Andere adäquate Materialien und Medikamente anderer Hersteller sind jederzeit verwendbar mini|Liegender Periduralkatheter
Unterschied zur Spinalanästhesie mini|Vergleichende Darstellung von Spinalanästhesie (A) und Periduralanästhesie (B)
Bei der Spinalanästhesie wird eine wesentlich feinere Nadel tiefer vorgestochen, so dass die harte Hirnhaut (Dura mater) im Gegensatz zur Periduralanästhesie durchdrungen wird. Eingespritztes Lokalanästhetikum breitet sich nun frei im Liquor cerebrospinalis aus und Rückenmark und Nervenfasern im Spinalkanal werden innerhalb weniger Minuten betäubt. Für die Ausschaltung der Empfindung werden im Vergleich zur Periduralanästhesie wesentlich geringere Mengen des Lokalanästhetikums benötigt, da das Ausbreitungsvolumen kleiner und die Diffusionsstrecke geringer ist. Dies erklärt auch den schnelleren Wirkungseintritt der Spinalanästhesie.
Anwendungsgebiete mini|Wirbelsäule des Menschen (von links gesehen) mit den einzelnen für die Periduralanästhesie wichtigen Abschnitten