Die Rhesus-Inkompatibilität (Synonyme Rh-Inkompatibilität, Rhesusunverträglichkeit) ist eine Blutgruppenunverträglichkeit gegenüber dem Rhesusfaktor-Antigen „RhD“ zwischen RhD-negativer (veraltet auch Rh−, rh; Genotyp dd) Mutter und RhD-positivem (veraltet auch Rh+, Rh; Genotyp Dd) ungeborenem oder neugeborenen Kind.C. Mueller-Eckhardt, V. Kiefel: Transfusionsmedizin. 3. Auflage. Springer, 2004.Richtlinien der Bundesärztekammer …. 2005, Unter: „Schreibweise“ in Kapitel 4.2.5.13, zu finden im Internet:

Sie kann zur Auflösung kindlicher roter Blutkörperchen (Hämolyse der Erythrozyten) führen, zu Anämie und Hyperbilirubinämie. In schweren Fällen entwickelt sich ein Morbus haemolyticus neonatorum mit Hydrops fetalis.Tobias J. Legler: Anti-D-Prophylaxe bei RhD-negativen Frauen. In: Hämotherapie – Beiträge zur Transfusionsmedizin, Universitätsmedizin Göttingen. Ausgabe 31, 2018.

Symptomatik Da die Plazenta, während sie den Stoffaustausch zwischen mütterlichem und kindlichem Blut gewährleistet, nahezu keinen Kontakt des mütterlichen mit dem kindlichen Blut zulässtAlbrecht Pfleiderer, Meinert Breckwoldt, Gerhard Martius: Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag 2001, S. 267–268., wird bei der ersten Schwangerschaft einer Rh-negativen Frau (Genotyp dd) mit einem Rh-positiven Kind (Genotyp Dd) dieses in der Regel symptomlos und gesund geboren. Die fetalen Erythrozyten kommen häufig erst während der Geburt mit dem mütterlichen Blut in Kontakt und lösen dabei eine Sensibilisierung des Immunsystems der Mutter aus. Bei Rh-negativen Frauen, die zuvor schon sensibilisiert wurden und Anti-D-Immunglobuline bilden, können diese das ungeborene Kind schädigen.

Bei positivem Anti-D-Antikörpernachweis mit hohem Titer besteht akute Gefahr für den Fötus. Bei Eintreten einer fetalen Anämie und intrauterinem Hydrops ist die Prognose schlecht und es kommt zu einer Fehlgeburt bzw. Totgeburt.Albrecht Pfleiderer, Meinert Breckwoldt, Gerhard Martius: Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag 2001, S. 348–353.B. Wagner: Rhesusinkompatibilität. In: Therapiehandbuch Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer, Berlin/Heidelberg, 2007.

Bei etwa der Hälfte der Schwangerschaften, die trotz Sensibilisierung der Mutter ausgetragen werden, haben die Neugeborenen nur eine milde Hämolyse mit leichtem Neugeborenenikterus. Die andere Hälfte der Neugeborenen hat eine deutlichere Anämie und aufgrund der kompensatorisch gesteigerten Blutbildung außerhalb des Knochenmarks eine vergrößerte Leber und Milz (Hepatosplenomegalie). Der Ikterus verläuft schwerer, die Kinder kommen oft schon gelb zur Welt (Ikterus gravis et praecox). Generalisierte Wassereinlagerungen (Ödeme) und Ergüsse in Brust- und Bauchhöhle (Pleuraerguss und Aszites) finden sich beim Vollbild des Hydrops fetalis.

Bei der Erythroblastose wird Biliverdin und Bilirubin durch Hämolyse frei und auch im Dentin des Zahnes abgelagert. Zahnkronen und Zahnwurzeln verfärben sich dadurch blaugrün. Diese sog. Chlorodontie nimmt nach einigen Jahren durch die weitere Dentinbildung ab.

Diagnostik Für die Diagnostik entscheidend ist eine Blutgruppenbestimmung von Mutter und Kind. Zum Nachweis plazentagängiger IgG-Antikörper im mütterlichen Serum dient der Coombs-Test, wohingegen mit dem direkten Coombs-Test Antikörper auf den Erythrozyten des Kindes nachgewiesen werden. Zur Einschätzung des Schweregrades und der Planung der weiteren Behandlung ist außerdem die Bestimmung eines Blutbild des Kindes, verschiedener Hämolyse-Parameter (LDH, Retikulozyten) sowie des Bilirubin erforderlich.

Mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) lässt sich mittlerweile der RhD-Status des Fetus zuverlässig aus dem Blut der Mutter bestimmen. Ist der Fetus RhD-negativ, muss die präpartale Anti-D-Prophylaxe nicht mehr durchgeführt werden.LADR Informiert: Gezielte Rhesusprophylaxe – Spritze nur, wenn nötig, Ausgabe 258 · 01/2018 Diese vorgeburtliche Untersuchung des fetalen RhD-Merkmals durch nicht-invasiven Pränataltest (NIPT) ist seit November 2020 Bestandteil der deutschen Mutterschaftsrichtlinien.

Therapie Maßnahmen beim Ungeborenen Pränatale Überwachung, Titerbestimmung, Sonografie, Spektrometrie des Fruchtwassers nach Amniozentese mit Bestimmung der Bilirubinwerte.

Bei leichter Hämolyse:

In der 34. bis 36. SSW bei reifem L/S-Quotienten (Indikator für die Lungenreifung): vorzeitige Entbindung.

Bei schwerer Hämolyse:

Vor der 32. SSW bei unreifem L/S-Quotienten intrauterine Bluttransfusion über die Nabelschnur.

Ab der 32. SSW bei unreifem L/S-Quotienten: ebenso intrauterine Bluttransfusion.

Ab der 32. SSW bei reifem L/S-Quotienten: intrauterine Bluttransfusion oder Einleitung einer Frühgeburt.

Mit fortschreitender Schwangerschaftsdauer und Reifung der Organfunktionen sinkt das postnatale Risiko, so dass zugunsten einer vorzeitigen Entbindung entschieden werden kann.Albrecht Pfleiderer, Meinert Breckwoldt, Gerhard Martius: Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag 2001, S. 348–353.

Behandlung des Neugeborenen Postnatale Überwachung, wiederholte Bestimmung des Bilirubinwertes im Serum. Bei Überschreiten eines kritischen Wertes Phototherapie. Bei Gefahr eines schwereren Verlaufs Blutaustauschtransfusion zur Entfernung der mit Antikörpern besetzen Erythrozyten unter Verwendung von Spenderblut der Blutgruppe 0 RhD-negativ.Albrecht Pfleiderer, Meinert Breckwoldt, Gerhard Martius: Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag 2001, S. 352.

Ein Hydrops fetalis ist für den Neonatologen immer ein medizinischer Notfall, der eine Vielfalt von intensivmedizinischen Maßnahmen schon im Kreißsaal erfordert. In der Regel müssen die Kinder sofort intubiert und künstlich beatmet werden, erhalten sofort Bluttransfusionen und die Ergüsse in Brust- und Bauchhöhle werden zur Entlastung punktiert.

Immunserologische Besonderheiten Der Antikörper Anti-D ist ein irregulärer erythrozytärer Antikörper, den RhD-negative Menschen bilden können, wenn sie durch RhD-positive Erythrozyten sensibilisiert wurden. Irreguläre Antikörper sind Antikörper, die (im Gegensatz zu den Isoagglutininen) nach Kontakt mit dem jeweiligen Antigen erst nach einer entsprechenden Immunantwort gebildet werden, am häufigsten im Rahmen von Bluttransfusionen oder durch Schwangerschaften.

Bei der laborklinischen Untersuchung zeigt sich, dass die im Serum eventuell vorhandenen irregulären Antikörper auf der Oberfläche (Zellmembran) von sogenannten Test-Erythrozyten binden können. Handelt es sich dabei um irreguläre Antikörper der Klasse IgM, so wird es bereits auf dieser Stufe zu einer Agglutination kommen. Zum Nachweis von irregulären Antikörpern der Klasse IgG wird zusätzlich ein Coombs-Serum zugegeben (indirekter Coombs-Test). Kommt es auf dieser Stufe zu einer Agglutination, so gelten irreguläre Antikörper der Klasse IgG als nachgewiesen.

Epidemiologie mini|hochkant=1.3|Erbschemata (Punnett-Quadrate) mit den möglichen Allel-Kombinationen des Kindes einer RhD-negativen Frau. Etwa 85 % der Bevölkerung in Europa sind Rh-positiv, davon (je nach Literaturquelle) 35 bis 40 % homozygot (DD) und 50 bis 60 % heterozygot (Dd). Folglich sind 15 % Rh-negativ (dd, da rezessiv immer homozygot). 12 bis 15 % der Paare in Europa haben die Konstellation einer Rh-negativen Frau mit einem Rh-positiven Mann.Albrecht Pfleiderer, Meinert Breckwoldt, Gerhard Martius: Gynäkologie und Geburtshilfe. 4. Auflage. Thieme Verlag 2001, S. 348–353. Daraus ergibt sich – in Verbindung mit der dominanten Vererbung des Rhesusfaktors (RhD-positiv) – bei etwa 60 % der RhD-negativen Schwangeren ein RhD-positiver Fötus.R. Roos u. a.: Checkliste Neonatologie. Das Neo-ABC. Stuttgart 2000, ISBN 3-13-125051-8.

Wenn die Mutter RhD-negativ ist (dd) und der Vater homozygot RhD-positiv (DD), dann ist jeder Fötus heterozygot RhD-positiv (Dd). Wenn die Mutter RhD-negativ ist (dd) und der Vater heterozygot RhD-positiv (Dd), dann ist der Fötus mit 50%iger Wahrscheinlichkeit heterozygot RhD-positiv (Dd) und mit 50%iger Wahrscheinlichkeit RhD-negativ (dd).

Pathogenese Der Rhesusfaktor wird dominant vererbt. Das Blutgruppenmerkmal RhD-negativ ist mit rund 15 % Anteil der Bevölkerung relativ selten. Die Erythrozyten RhD-positiver Menschen tragen auf ihrer Oberfläche ein „D-Antigen“ (Rhesusfaktor „D“). RhD-negative Menschen weisen dieses Antigen nicht auf. Die Antikörper gegen den Rhesusfaktor D werden bei Menschen ohne diesen Faktor nur dann gebildet, wenn sie mit ihm in Berührung kommen, d. h. wenn RhD-positive Blutbestandteile (Erythrozyten und Bestandteile) eines Menschen in den Blutkreislauf einer RhD-negativen Person gelangen.

Das kann bei Bluttransfusionen geschehen oder unter bestimmten Voraussetzungen in der Schwangerschaft oder bei der Geburt. RhD-positives Blut wird RhD-negativen Personen heute nur noch in Ausnahmefällen (Mangel geeigneter Konserven) transfundiert. Die Blutkreisläufe von Mutter und ungeborenem Kind sind normalerweise durch die Plazentaschranke voneinander getrennt. Diese verhindert weitgehend, dass Blutzellen des Kindes in den mütterlichen Kreislauf (oder umgekehrt) gelangen. Ist dies dennoch der Fall, etwa bei invasiven, vorgeburtlichenen Eingriffen in der Gebärmutter und/oder am Kind, oder z. B. im Fall einer Verletzung des Kindes, der Nabelschnur oder der Plazenta bei der Geburt – Bedingung ist jeweils Einbringung des kindlichen Blutes in den mütterlichen Blutkreislauf – kann die Mutter sensibilisiert werden und Antikörper gegen das RhD-Antigen des Kindes bilden. Weiterhin vermutet man als Ursache sogenannte Mikrotraumata bzw. pathologische Öffnungsvorgänge der Plazenta.Mikrochimerismus im Pankreas von Diabetikern – Krankheitsursache oder Therapieansatz? In: Ärzteblatt. 23. Januar 2007. Trotz der Plazentaschranke kann man davon ausgehen, dass in jeder Schwangerschaft einige Erythrozyten des Kindes in den Blutkreislauf der Mutter gelangen. Für eine RhD-Sensibilisierung ist eine Mindestmenge erforderlich. Im Verlaufe der Schwangerschaft erhöht sich die Menge an übertretenden Erythrozyten. Deshalb steigt die Wahrscheinlichkeit einer RhD-Sensibilisierung ab dem dritten Trimenon. Nach zuvor bereits erfolgter Sensibilisierung kann es jedoch in einer folgenden Schwangerschaft mit einem RhD-positiven Fetus schon im ersten Trimenon zu einer „Booster-Immunisierung“ kommen.Tobias J. Legler: Anti-D-Prophylaxe bei RhD-negativen Frauen. In: Hämotherapie – Beiträge zur Transfusionsmedizin, Universitätsmedizin Göttingen. Ausgabe 31, 2018.

Je nach Art und Umfang der Invasivität eines Eingriffs noch wahrscheinlicher ist eine Sensibilisierung bei induziertem Abort bzw. Schwangerschaftsabbruch und durch sonstige invasive Eingriffe in die Gebärmutter, etwa im Rahmen der Pränataldiagnostik die Chorionzottenbiopsie (CVS); Amniozentese (AC) und die Nabelschnurpunktion. Dies trifft auch für Bauchverletzungen in der Schwangerschaft, Blutungen der Plazenta, Einnistungen der Keimzelle außerhalb Gebärmutter, Fehlgeburten sowie ggf. vorgenommene Ausschabungen und bei Rhesusfaktor-unverträglichen, verabreichten Bluttransfusionen zu. Das Risiko für die Einleitung einer Bildung von Antikörpern und Immunisierung steigt dabei je nach Umfang der Invasivität bzw. dem Verletzungs- und Blutungsrisiko oder der Menge des in den Blutkreislauf eingebrachten Blutes (s. Häufigkeit bei Rh-negativen Schwangeren).

Der Zusammenhang zwischen einerseits dem erfolgten Nachweis von Beta-Zellen mit dem Erbgut der Mutter der Testpersonen in der Bauchspeicheldrüse (sogenanntem Mikrochimärismus), und andererseits dem bei ehemals per Kaiserschnitt entbundenen Personen signifikant erhöhtem Auftreten der Autoimmunerkrankung Diabetes mellitus Typ 1Kaiserschnitt erhöht bei Kindern Diabetesrisiko. In: Ärztezeitung. 12. März 2012. lässt darauf schließen, dass es während der Schnittentbindungen demnach häufiger zur Kontamination des kindlichen Blutkreislaufs mit Körperzellen der Mutter kommt.