Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen variiert erheblich, wobei die vorherrschenden Modelle entweder kategorialer oder dimensionaler Natur sind. Wie bei der allgemeineren Klassifikation von psychischen Störungen werden Persönlichkeitsstörungen hauptsächlich nach zwei diagnostischen Rahmenwerken klassifiziert: nämlich dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM) und der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD). Stand 2026 sind die neuesten Ausgaben davon das DSM-5-TR bzw. die ICD-11. Während das erstgenannte System Persönlichkeitsstörungen in eigenständige Kategorien einteilt (kategoriales Modell), klassifiziert das letztere eine einzelne Persönlichkeitsstörung dimensional nach Schweregrad, mit der Option, zusätzlich Persönlichkeitsmerkmale zu diagnostizieren (dimensionales Modell). Ein hybrider Ansatz wird im Alternativen DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen (AMPD) verfolgt, bei dem Diagnosen entweder spezifisch oder merkmalsspezifiziert sind; beide basieren sowohl auf dem Schweregrad als auch auf Persönlichkeitsmerkmalen. Die ICD-11 stuft die schizotype Störung als primäre psychotische Störung ein und nicht, wie im DSM-5, als Persönlichkeitsstörung.
Konzeptionelle Ansätze Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen lässt sich im Allgemeinen in einen kategorialen und einen dimensionalen Ansatz unterteilen. Der kategoriale Ansatz betrachtet Persönlichkeitsstörungen als eigenständige Einheiten, die sich sowohl voneinander als auch von der normalen Persönlichkeit unterscheiden. Im Gegensatz dazu geht der dimensionale Ansatz davon aus, dass Persönlichkeitsstörungen auf einem Kontinuum existieren, wobei sich die Merkmale eher im Grad als in der Art unterscheiden. Es gibt einen anhaltenden Wandel hin zur Ablösung kategorialer Modelle der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen durch dimensionale Ansätze. Diese dimensionale Perspektive könnte ein differenzierteres Verständnis und flexiblere Diagnoseverfahren ermöglichen.
Kategorialer Ansatz Die klassische Sichtweise auf Persönlichkeitsstörungen als eigenständige Kategorien hat im Laufe der Geschichte zum Verständnis und zur Vermittlung von Psychopathologie beigetragen, beispielsweise durch: eine klar abgegrenzte Systematisierung der Symptome zur Erleichterung standardisierter Forschung, die Organisation von Aufklärungskampagnen und Maßnahmen zur Stigmatisierungsminderung, die Zuweisung von Mitteln im Bereich der öffentlichen Gesundheit und die Festlegung angemessener Behandlungsintensitäten sowie die Etablierung eindeutiger Bezeichnungen für die Vermittlung von Patientenformulierungen (eine Beschreibung der Symptome und ihrer Zusammenhänge) an Fachleute und Angehörige.
Seit seiner Einführung ist das kategoriale System zunehmend in die Kritik geraten. Versuche, die Faktorstruktur des kategorialen Modells des DSM-IV-TR zu reproduzieren, blieben erfolglos, was darauf hindeutet, dass die kategoriale Struktur die Architektur der Persönlichkeitspsychopathologie nicht zuverlässig beschreiben kann. Diese Probleme werden durch die erheblichen Symptomüberschneidungen zwischen den Störungen noch verschärft, die zu einer übermäßigen und ungerechtfertigten Komorbidität führen, wobei die Mehrheit der Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung die Kriterien für eine weitere Persönlichkeitsstörung erfüllt. Infolgedessen ist die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer Person mehrere Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden, wesentlich höher als die, dass nur eine einzige diagnostiziert wird, was der Vorstellung widerspricht, dass Kategorien klar abgegrenzte Konstellationen miteinander verbundener Symptome darstellen.
Ebenso scheint dieser kategorialer Ansatz nicht in der Lage zu sein, das gesamte Spektrum der Persönlichkeitspsychopathologie genau zu erfassen. Schätzungen zufolge reichen die Anteile der Patienten, die sich nicht eindeutig in die aktuellen Kategorien einordnen lassen, von 21 bis 49 %; ihnen wird dementsprechend die allgemeine Diagnose „Persönlichkeitsstörung – nicht anderweitig spezifiziert“ (PD-NOS) gestellt. PD-NOS scheint zudem regelmäßig verwendet zu werden, um gemischte oder komplexe Krankheitsbilder zu beschreiben, da es schwierig ist, Personen innerhalb des aktuellen Rahmens einzuordnen. Es wurde festgestellt, dass „viele Patienten in der klinischen Praxis irreführenderweise mehrere Persönlichkeitsstörungsdiagnosen, eine ‚nicht anderweitig spezifizierte‘ Persönlichkeitsstörungsdiagnose oder gar keine Persönlichkeitsstörungsdiagnose erhalten, selbst wenn eine solche Diagnose für das Krankheitsbild relevant wäre“. Ein weiteres Problem ist die Heterogenität innerhalb der Kategorien.
Die Festlegung standardisierter diagnostischer Schwellenwerte (auf der Grundlage polythetischer Symptome) ist schwierig, insbesondere wenn jedem Symptom das gleiche Gewicht beigemessen wird. Das bedeutet, dass Personen mit derselben Anzahl von Symptomen unter erheblich unterschiedlichen Belastungsgraden leiden können. Zwischen den einzelnen Persönlichkeitsstörungen liegen die diagnostischen Schwellenwerte auf unterschiedlichen pathologischen Ebenen. Aufgrund dieser Probleme ist es wahrscheinlich, dass viele Kliniker bei der Diagnosestellung ihr klinisches Urteilsvermögen einsetzen, das auf einer verinnerlichten Vorstellung der Störung basiert. Der derzeitige kategoriale Ansatz reicht nicht aus, um die Persönlichkeitspsychopathologie vollständig abzubilden und ein wissenschaftlich fundiertes Verständnis davon zu vermitteln, was Persönlichkeit ist und was Persönlichkeitsstörungen sind.
Dimensionaler Ansatz Als Reaktion auf festgestellte Mängel des kategorialen Ansatzes wurden dimensionale Modelle entwickelt, die davon ausgehen, dass sich Menschen in ihrem Ausmaß, nicht jedoch in ihrer Art unterscheiden, und die Persönlichkeitsstörungen anhand des Schweregrads der Beeinträchtigung und maladaptiver Persönlichkeitsmerkmale bewerten. Aus dieser Perspektive treten Persönlichkeitsstörungen an maladaptiven Extremen der Standard-Persönlichkeitsmerkmale auf, die allen Menschen gemeinsam sind, sowie als spezifische Kombinationen dieser Merkmalsextreme. Der Grad der Beeinträchtigung im Alltag bildet die Grundlage für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Dieser Ansatz hat erhebliche Unterstützung gefunden, und es gibt breite Forderungen und Bestrebungen, ihn in der Fachpraxis zu etablieren.
Der Wandel hin zu dimensionalen Modellen spiegelt sich in der Aufnahme des AMPD in Teil III des DSM-5 sowie in der Einführung eines dimensionalen Systems im ICD-11 wider. Es wird angenommen, dass diese Ansätze mehrere Mängel des kategorialen Modells beheben, den klinischen Nutzen verbessern und möglicherweise Stigmatisierung verringern, obwohl bislang keine Studie die Auswirkungen auf die Stigmatisierung gezielt untersucht hat. Neueste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass dimensionale Modelle auch die Individualisierung der Psychotherapie erleichtern könnten, indem Behandlungsstrategien eher an zugrunde liegenden Persönlichkeitsdimensionen als an diagnostischen Kategorien ausgerichtet werden.Zimmermann, J., Kerber, A., Rek, K., Hopwood, C. J., & Krueger, R. F. (2019). Integrating clinical and personality assessment: Toward the development of a shared framework. Journal of Personality Assessment, 101(3), 292–304. doi:10.1080/00223891.2018.1483373. Trotz einiger wichtiger Unterschiede in den vorherrschenden Ansätzen berücksichtigen dimensionale Modelle von Persönlichkeitsstörungen in der Regel zwei Schlüsselkriterien: Schweregrad und Ausprägung.
+Zuordnung der ICD-11-PS-Klassifikation zur AMPDICD-11AMPDSchweregradKriterium AKeineKeine Beeinträchtigung (0)PersönlichkeitsproblematikLeichte Beeinträchtigung (1)Leichtgradige PersönlichkeitsstörungMittelgradige Beeinträchtigung (2)Mittelgradige PersönlichkeitsstörungSchwere Beeinträchtigung (3)Schwergradige PersönlichkeitsstörungExtreme Beeinträchtigung (4)Merkmale und MusterKriterium BNegative AffektivitätNegative AffektivitätDistanziertheitVerschlossenheitEnthemmungEnthemmtheitDissozialitätAntagonismusAnankasmus(Rigider Perfektionismus)(Schizotype Störung)Psychotizismus
Schweregrad Der Schweregrad erfasst das allen Persönlichkeitsstörungen gemeinsame Kernleiden, dessen Auswirkungen auf die Selbststeuerung und Identität des Betroffenen (Selbst-Funktion) sowie auf dessen Fähigkeit, enge Beziehungen aufzubauen und sich in andere hineinzuversetzen (interpersonelle Funktion). Indizes des globalen Schweregrads sind zuverlässige Prädiktoren sowohl für das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung als auch für die Prognose und spiegeln Schwankungen in der klinischen Funktionsfähigkeit wider. Gemäß der ICD-11 ist der Schweregrad die zentrale und einzige Voraussetzung für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Die zentrale Bedeutung der Beeinträchtigung basiert auf Forschungsergebnissen, wonach globale Schweregradbewertungen sensible und spezifische Prädiktoren für Persönlichkeitsstörungen sind und eine bessere Einschätzung der von Klinikern bewerteten psychosozialen Beeinträchtigung liefern als spezifische kategoriale Diagnosen. Der Schweregrad einer Persönlichkeitsstörung (d. h. leicht, mittelgradig, schwer) ist möglicherweise aussagekräftiger für Funktionsstörungen und Behandlungsergebnisse als die spezifische Typologie der Störung.
Ausprägung Das zweite Kriterium beschreibt die ausgeprägten Merkmale der Darstellung, weitgehend in Anlehnung an eine Abwandlung des Fünf-Faktoren-Modells (FFM) der Persönlichkeit. Kriterium B des AMPD des DSM-5 umfasst die Merkmale negative Affektivität (Kontinuum von emotionaler Stabilität bis Neurotizismus), Verschlossenheit (Introversion bis Extroversion), Antagonismus (Verträglichkeit bis Antagonismus), Enthemmtheit (Gewissenhaftigkeit bis Impulsivität) und Psychotizismus (erfahrungsverschlossen bis erfahrungsoffen). Der Ansatz des DSM-5 zur Diagnose von Persönlichkeitsstörungen im Rahmen des AMPD unterscheidet sich vom ICD-11, da er das Vorliegen eines oder mehrerer ausgeprägter Merkmale voraussetzt. Dennoch wächst das Interesse daran, ausschließlich Kriterium A zum Verständnis, zur Diagnose und zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen heranzuziehen. Das FFM ist in der Lage, alle Persönlichkeitsvariationen zu erklären, wobei aktuelle dimensionale Modelle von Persönlichkeitsstörungen dysfunktionale Ausprägungen oder Extreme dieser Merkmale erfassen.
DSM-5 (Teil II) mini|Das Cover der neuesten Auflage des DSM, dem DSM-5-TR von 2022|alternativtext=Buchcover des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textrevision In der fünften Auflage des Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen wurde die kategoriale Einteilung der Persönlichkeitsstörungen beibehalten. Sie ist in Teil II (Diagnostische Kriterien und Codierungen; in dem die offiziellen Diagnosen aufgeführt sind) zu finden und umfasst zehn spezifische Persönlichkeitsstörungen, die in drei Cluster (A, B und C) gruppiert sind, sowie drei weitere Diagnosen. Somit werden Persönlichkeitsstörungen dort auf die gleiche Weise wie andere psychische Störungen aufgeführt und nicht mehr, wie zuvor, auf einer separaten „Achse“. Die Cluster basieren auf beschreibenden Ähnlichkeiten zwischen den darin enthaltenen Störungen, wobei ihre klinische Aussagekraft nicht nachgewiesen ist.
Die Cluster sowie die Definition von Persönlichkeitsstörungen anhand spezifischer Kriterien sind seit dem DSM-III Bestandteil des DSM. Das Klassifikationssystem wurde aus dem DSM-IV-TR übernommen, da der Board of Trustees der American Psychiatric Association beschlossen hatte, das AMPD als Ersatz dieser abzulehnen. Dieses System wurde im neueren DSM-5-TR beibehalten.