Ein Antidepressivum (umgangssprachlich Stimmungsaufheller; Mehrzahl: Antidepressiva) ist ein Arzneimittel aus der Klasse der Psychopharmaka, das vornehmlich in der Behandlung von Depressionen verwendet wird. Antidepressiva können darüber hinaus aber auch bei einer Vielzahl von anderen psychischen Störungen eingesetzt werden. Weitere Anwendungsgebiete sind z. B.Otto Benkert, Hanns Hippius: Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. 5. Auflage. Springer, Heidelberg 2005, ISBN 3-540-21893-9. Zwangs- und Panikstörungen einige Angststörungen oder Phobien, die posttraumatische Belastungsstörung, Essstörungen, chronische Schmerzen und Entzugssyndrome, Schlafstörungen und das prämenstruell-dysphorische Syndrom. Persönlichkeitsstörungen Mit über 1,4 Milliarden DDD (definierte Tagesdosis) waren Antidepressiva 2016 in Deutschland die mit Abstand am häufigsten ambulant verordnete Gruppe von Psychopharmaka. Die ersten klassischen Antidepressiva wurden in den 1950er Jahren eingeführt.. Auf dem deutschen Markt gibt es über 30 zugelassene Wirkstoffe mit unterschiedlich gewichteten Wirkungs- und Einsatzprofilen. Die depressionslösende Wirkung tritt in der Regel erst nach einer längeren Verzögerungszeit ein.
Wirksamkeit Die klinische Wirksamkeit von Antidepressiva ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Während bei leichtem Schweregrad verschiedene Metaanalysen keine Wirksamkeit belegen, ist sie bei mittlerer bis schwerer Depression empirisch nachweisbar.J. C. Fournier, R. J. DeRubeis, S. D. Hollon, S. Dimidjian, J. D. Amsterdam, R. C. Shelton, J. Fawcett: Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. In: JAMA. Band 303, Nummer 1, Januar 2010, S. 47–53, doi:10.1001/jama.2009.1943. PMID 20051569, (Review).P. A. Vöhringer, S. N. Ghaemi: Solving the antidepressant efficacy question: effect sizes in major depressive disorder. In: Clinical therapeutics. Band 33, Nummer 12, Dezember 2011, S. B49–B61, doi:10.1016/j.clinthera.2011.11.019, PMID 22136980, (Review). Bei den schwersten Formen profitieren bis zu 30 % der behandelten Patienten über die Placeborate hinaus von Antidepressiva. Metaanalysen weisen darauf hin, dass antidepressive Medikamente in ihrer Wirksamkeit von Patient zu Patient große Unterschiede zeigen und in manchen Fällen eine Kombination verschiedener Medikamente Vorteile haben kann.D. Santarsieri, T. L. Schwartz: Antidepressant efficacy and side-effect burden: a quick guide for clinicians. In: Drugs in context. Band 4, 2015, S. 212290, doi:10.7573/dic.212290. PMID 26576188, (Review).F. L. Rocha, C. Fuzikawa, R. Riera, C. Hara: Combination of antidepressants in the treatment of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. In: Journal of clinical psychopharmacology. Band 32, Nummer 2, April 2012, S. 278–281, doi:10.1097/JCP.0b013e318248581b. PMID 22367652 (Review). Die aktuelle S3-Leitlinie weist darauf hin, dass in der Wahrnehmung der (Fach-)Öffentlichkeit die Wirksamkeit von Antidepressiva eher überschätzt wird, da Studien, in denen das Antidepressivum besser als Placebo abschnitt, sehr viel häufiger in Fachjournalen publiziert werden, als solche, in denen das Antidepressivum Placebo nicht überlegen war. Diesen Effekt nennt man Publication Bias. Ein solcher Bias sei ebenfalls bei Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapien vorhanden.
Die verschiedenen Antidepressiva unterscheiden sich hinsichtlich ihres Wirkungsprofils. So können sie neben einer stimmungsaufhellenden Wirkung auch antriebssteigernde (thymeretische), antriebsneutrale oder antriebsdämpfende sowie beruhigende (sedierende) und angstlösende (anxiolytische) Wirkungen entfalten. Die häufigsten Nebenwirkungen der Antidepressiva betreffen das Herz-Kreislauf-System, das Nervensystem und die Sexualität. Auch hier können zwischen einzelnen Antidepressiva beträchtliche Unterschiede bestehen.
Bei einer Vielzahl von Antidepressivatypen entfaltet sich die volle Wirkung erst nach einigen Tagen bis Wochen kontinuierlicher Einnahme. Grund dafür dürfte die neurophysiologische Anpassung des Gehirngewebes sein, die eine gewisse Zeit beansprucht. Dazu gehören Veränderungen in der Empfindlichkeit und Häufigkeit von Rezeptoren und ähnlicher Strukturen. Die dauerhafte Besserung tritt demnach vermutlich indirekt aufgrund zellulärer Anpassungsprozesse unter konstantem Wirkstoffspiegel auf.
In der Praxis werden bei mittelschweren bis schweren depressiven Perioden Antidepressiva als gleichwertig mit einer Psychotherapie angesehen, dies beruht auf verschiedenen psychometrischen Studien und schlägt sich in einer Nationalen Leitlinie nieder. Bei schweren Depressionen wird eine Kombination von Psychotherapie und antidepressiver Medikation empfohlen. Sie können bei schweren Depressionen eine Psychotherapie erst ermöglichen, da in diesen Fällen die, als Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie, notwendige Ansprechbarkeit oft nicht gegeben ist. Andererseits bewirkt anscheinend die Psychotherapie auch, dass eine Pharmakotherapie besser möglich ist, indem psychotherapeutisch behandelte Patienten ihre Medikamente regelmäßiger einnehmen.
Die Grundlagenforschung an Mäusen fand in neuerer Zeit Hinweise darauf, dass Antidepressiva ihre Wirksamkeit nicht nur über ihren Einfluss auf die Verschaltung von Nerven (via Neurotransmitter), sondern möglicherweise zu einem Teil auch durch die Erhöhung des Wachstumsfaktors BDNF im Gehirn entfalten.C. Björkholm, L. M. Monteggia: BDNF - a key transducer of antidepressant effects. In: Neuropharmacology. [elektronische Veröffentlichung vor dem Druck] November 2015, doi:10.1016/j.neuropharm.2015.10.034. PMID 26519901 (Review).J. S. Lindholm, E. Castrén: Mice with altered BDNF signaling as models for mood disorders and antidepressant effects. In: Frontiers in behavioral neuroscience. Band 8, 2014, S. 143, doi:10.3389/fnbeh.2014.00143. PMID 24817844, (Review).E. Castrén, T. Rantamäki: Neurotrophins in depression and antidepressant effects. In: Novartis Foundation symposium. Band 289, 2008, S. 43–52. PMID 18497094 (Review).
Nicht jeder Erkrankte spricht auf das erste verordnete Antidepressivum an und es kann mitunter mehrere Behandlungsversuche benötigen, bis ein wirkendes Medikament gefunden wird.
Körperliche Aktivität kann bei milden oder moderaten Symptomen von Angst und Depression ähnlich gute Ergebnisse erzielen wie eine Psychotherapie und medikamentöse Behandlungen. Teilweise ist körperliche Aktivität sogar effektiver darin, Symptome zu reduzieren als Psychopharmaka.A. Kandola, G. Ashdown-Franks, J. Hendrikse, C. M. Sabiston, B. Stubbs: Physical activity and depression: Towards understanding the antidepressant mechanisms of physical activity. In: Neuroscience and biobehavioral reviews. Band 107, Dezember 2019, S. 525–539, , PMID 31586447 (Review), PDF.
Einteilung der Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva Trizyklische Antidepressiva, kürzer Trizyklika, leiten ihren Namen (trizyklisch – von griech.: τρία, triá „drei“ und κύκλος, kýklos „Kreis, Ring“ – drei Ringe) von der dreifachen Ringstruktur dieser Wirkstoffe ab. Strukturelle und damit auch neurophysiologische Unterschiede zeigen sich in der Substitution und in den Seitenketten dieser Aromate. Das erste trizyklische Antidepressivum Imipramin wurde 1956 von Ciba-Geigy entwickelt. Als weitere Substanzen folgten zum Beispiel Clomipramin und Amitriptylin. Sie greifen in mehrere Neurotransmittersysteme gleichzeitig ein, indem sie die Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin hemmen und auf Acetylcholin-, Histamin- oder auch Adrenozeptoren wirken. Daher sind bei trizyklischen Antidepressiva auch die Nebenwirkungen vielfältig.
Traditionell werden Trizyklika nach dem (vereinfachten) Kielholz-Schema in drei Grundtypen eingeteilt: Stoffe vom Amitriptylin-Typ wirken eher beruhigend (dämpfend) und sind besonders zur Behandlung der agitiert-ängstlichen Depression geeignet; Stoffe vom Imipramin-Typ sind antriebsneutral und wirken vor allem stimmungsaufhellend, sie können sowohl zur Behandlung des agitiert-ängstlichen als auch des gehemmt-depressiven Depressionstypus eingesetzt werden; Stoffe vom Desipramin-Typ wirken eher wachmachend bzw. antriebssteigernd, sie sind besonders zur Behandlung der gehemmt-depressiven Depression geeignet.
Diese Einteilung stammt aus einer Zeit, als das Wissen um Neuro-Rezeptoren, Neurotransmitter und deren Wirkmechanismen noch relativ gering warlaut Gustav Ehrhart/Heinrich Ruschig, Arzneimittel, 1968, Seite 449, war damals „viel zu wenig über den Wirkungsmechanismus, die Resorption und den fermentativen Abbau in der Zelle bekannt, um bündige Aussagen machen zu können.“ und Antidepressiva nach Zielsymptomen eingeteilt wurden. Heute werden auch die trizyklischen Antidepressiva anhand ihrer Wirkung auf die Monoamin-Neurotransmittersysteme in die folgenden vier Gruppen eingeteilt, wobei zu beachten ist, dass für die Einordnung in eine der Gruppen das hauptsächlich beeinflusste System maßgeblich ist, die anderen Neurotransmittersysteme aber immer in unterschiedlichem Maße (von kaum bis erheblich, je nach Substanz) mitbeeinflusst werden: Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI, auch SSRI) Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI) Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) trizyklische Antidepressiva mit andersartigem oder ungesichertem Wirkmechanismus (TZA)
Wegen dieser nicht selektiven Wirkung werden die trizyklischen Antidepressiva den nicht selektiven Monoamin-Wiederaufnahmehemmern (englisch: non selective monoamino reuptake inhibitors, NSMRI, deutsch Nichtselektive Monoamin-Reuptake-Inhibitoren) zugerechnet.
Beispiele für trizyklische Wirkstoffe sind: Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Amitriptylin, Amitriptylinoxid, Trimipramin, Opipramol.
Einige trizyklische Antidepressiva (zum Beispiel Clomipramin) sind bei Angst- und Panikstörungen wirksam und werden auch in der Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt. Manche Trizyklika, vor allem Amitriptylin und Clomipramin, werden in der Schmerztherapie bei neuropathischen oder anderen chronischen Schmerzen eingesetzt. Die schmerzlindernde Wirkung kommt vermutlich durch noradrenerge Aktivierung des absteigenden schmerzhemmenden Systems im Zentralnervensystem zustande und hängt nicht mit der antidepressiven Wirkung zusammen.
Die trizyklischen Antidepressiva sind struktur-chemisch verwandt mit den trizyklischen Neuroleptika. Je nach der dreidimensionalen Konformation des trizyklischen Ringsystems wirken die Substanzen entweder antidepressiv oder dämpfend: Sind die Ringe nahezu eben zueinander angeordnet, ist die neuroleptische Wirkung wahrscheinlicher, sind sie stark gegeneinander verwinkelt, so ist die antidepressive Wirkung wahrscheinlicher.
Bei den tetrazyklischen Antidepressiva (TetraCA) wird durch den vierten Ring die räumliche Struktur der anderen drei Ringe positiv zugunsten der antidepressiv wirksamen Konformation stabilisiert. Die tetrazyklischen Antidepressiva sind sowohl in ihrer Wirkung als auch Struktur den trizyklischen sehr ähnlich; einige Substanzen (zum Beispiel Maprotilin) beeinflussen insbesondere das Noradrenalin stärker. Trotz ihrer engen Verwandtschaft zu den Trizyklika werden sie nicht einfach unter diesen subsumiert und in der Praxis auch nicht in eine eigene Gruppe der Tetrazyklika zusammengefasst. Vielmehr werden sie in die Gruppe Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum eingeordnet oder – wie im Falle von Maprotilin – als Einzelsubstanz stehen gelassen. Maprotilin kann jedoch wirkungsmäßig den trizyklischen Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern zugeordnet werden.