mini|Die Gicht, Kupferstich von James Gillray, 1799 Die Gicht, auch Urikopathie, Urikose oder Arthritis urica (von griechisch oũron ‚Harn‘), ist eine Stoffwechselerkrankung, bei der es durch hohe Harnsäurekonzentrationen im Blut zur Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenken und anderen Geweben kommt. Ein Gichtanfall ist die akute Entzündung eines davon betroffenen Gelenkes (Gichtarthritis). Typischerweise ist das Großzehengrundgelenk, der Mittelfuß oder das Knie befallen. Nach dem ersten Anfall treten üblicherweise für mehrere Jahre keine weiteren Anfälle auf, doch in dieser Zeit lagern sich weitere Harnsäurekristalle in den Körpergeweben ab, bis es zu gehäuften Anfällen und der Bildung von sicht- und tastbaren Knoten, den Gichttophi, kommt. Eine chronische Gicht kann mit dem Abbau der gelenknahen Knochenanteile einhergehen. Verschiedene Faktoren können den Harnsäurespiegel im Blut erhöhen, vor allem purinreiche Nahrungsmittel, Alkohol, Fructose, Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Übergewicht oder bestimmte Medikamente (zum Beispiel einige Diuretika). Hauptursache ist jedoch eine genetisch bedingte verminderte Harnsäureausscheidung über die Nieren und den Darm.
Der akute Gichtanfall wird mit entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR, Colchicin, Prednisolon) behandelt. Langfristig wird eine Senkung des Harnsäurespiegels angestrebt. Hierzu müssen auch Lebensstilfaktoren wie Ernährung und das Körpergewicht adressiert werden. Eine medikamentöse Senkung des Harnsäurespiegels erfolgt mit Allopurinol oder Febuxostat.
Symptome Akut mini|Akutes Podagra des linken Großzehengrundgelenks Akute Symptome sind plötzliche starke Schmerzen in einem Gelenk und heftige Schmerzen bei Berührung: Arthritis urica. Das Gelenk ist gerötet, extrem schmerzhaft, stark geschwollen und überwärmt (Rubor – Dolor – Tumor – Calor – Functio laesa), außerdem gibt es allgemeine Entzündungszeichen wie Fieber, einen Anstieg der Zahl der weißen Blutkörperchen und erhöhte Harnsäurewerte vor dem Anfall (im akuten Gichtanfall oft normale Harnsäurewerte), selten treten auch Kopfschmerzen auf.
Ein Gelenk wird beim akuten Gichtanfall ohne eine Verletzung oder eine andere nachvollziehbare Ursache hochschmerzhaft, geschwollen und heiß. Oft ist das Großzehengrundgelenk betroffen, dann spricht man vom Podagra (im Lateinischen so verwendet von Seneca, Cicero und anderen; von zu [Genitiv ] „Fuß“ und „Fang, Fessel“Vgl. darüber hinaus Otto Beßler: Prinzipien der Drogenkunde im Mittelalter. Aussage und Inhalt des Circa instans und Mainzer Gart. Mathematisch-naturwissenschaftliche Habilitationsschrift, Halle an der Saale 1959, S. 176 („Cuscuta – […] podagra des lines“ = Lein-Seide).). Podagra bezeichnete bis in die Neuzeit jedoch nicht nur die Fußgicht und ihre akuten Symptome (schmerzhafte Entzündung, Schmerz des Großzehengrundgelenks beim GichtanfallMax Höfler: Deutsches Krankheitsnamen-Buch. München 1899, S. 478.Wolfgang Miehle: Gelenk- und Wirbelsäulenrheuma. Eular Verlag, Basel 1987, ISBN 3-7177-0133-9, S. 10 und 175.), sondern auch andere schmerzhafte Gelenkentzündungen.Gundolf Keil: „blutken – bloedekijn“. Anmerkungen zur Ätiologie der Hyposphagma-Genese im „Pommersfelder schlesischen Augenbüchlein“‘ (1. Drittel des 15. Jahrhunderts). Mit einer Übersicht über die augenheilkundlichen Texte des deutschen Mittelalters. In: Fachprosaforschung – Grenzüberschreitungen. Band 8/9, 2012/2013, S. 7–175, hier: S. 10. Chiragra sind gichtbedingte Schmerzen im Handgelenk (, später , „Hand, Faust“), Gonagra im Kniegelenk ( „Knie“) und Omagra im Schultergelenk ( „Schulter“).Ekkehard Grundmann (Hrsg.): Einführung in die Allgemeine Pathologie und in Teile der Pathologischen Physiologie. 5. Auflage. Stuttgart / New York 1985, S. 168. An der Wirbelsäule können die Bandscheiben betroffen sein, was schwierig gegen eine Spondylodiszitis abzugrenzen und heute äußerst selten ist. Dies wurde von den Griechen Rachisagra genannt.Lauren Glick, Laura A. Fitzpatrick, Allan S. Detsky, Raphael P. Rush: Looking Back. In: New England Journal of Medicine. Band 386, Nr. 18, 5. Mai 2022, S. 1742–1749, doi:10.1056/NEJMcps2117782.
Grundsätzlich kann der akute Gichtanfall – auch der erste – jedes Gelenk betreffen. Der Gichtanfall hält unbehandelt in der Regel zwei bis drei Wochen an, die Dauer der Anfälle kann im Krankheitsverlauf zunehmen. Die Anfälle können in der chronischen Phase auch ineinander übergehen, so dass es keine schmerzfreien Intervalle mehr gibt.
Chronisch mini|Gicht im Röntgenbild des Fußes. Typische (Haupt-)Lokalisation am Großzehengrundgelenk. Auffallend auch die Weichteilschwellung in der Umgebung des Gelenkes Nach Ablauf mehrerer Anfälle entwickelt sich eine chronische Gicht mit Zerstörung der Gelenke. Charakteristisch sind im Röntgenbild gelenknahe Stanzdefekte in der Spongiosa (innere Anteile des Knochens), der Gelenkkopf weist deutliche Defekte auf. Die Folgen sind Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Harnsäurekristallablagerungen in Gelenken, Gelenkdeformation, Nierensteine, Nierenversagen. Wenn die Gicht in die chronische Phase übergeht, werden die akuten Anfälle oft weniger deutlich und weniger schmerzhaft.
Hyperurikämie Bei der Hyperurikämie, einem erhöhten Harnsäurespiegel im Blut, unterscheidet man ursächlich die primäre von der sekundären Form. Die primäre Form (ca. 90 %) ist eine Störung des Purinstoffwechsels. Sie entsteht durch eine Ausscheidungsstörung der Niere. In sehr seltenen Fällen kann auch eine Überproduktion von Harnsäure die Ursache sein. Bei der sekundären Form (ca. 10 %) ist die Erhöhung des Harnsäurespiegels eine Begleiterscheinung verschiedener anderer Erkrankungen. Sie kann beispielsweise durch vermehrten Zelluntergang bedingt sein, wobei die erhöht anfallenden Purin-Nukleotide zu Harnsäure abgebaut werden, so etwa bei bestimmten Formen der Leukämie oder einer hämolytischen Anämie oder auch bei Systemerkrankungen wie einer Psoriasis.
Eine asymptomatische Hyperurikämie alleine stellt in der Regel noch keine Therapieindikation dar.
Ursachen In über 99 % aller Fälle (ohne äußere Einwirkung) liegt der Hyperurikämie eine Nierenfunktionsstörung zugrunde, diese kann autosomal dominant vererbt werden. Bei diesen Patienten liegt eine erbliche Ausscheidungsstörung der Niere für Harnsäure bei ansonsten normaler Nierenfunktion vor. Eine Hyperurikämie kann auch bei Nierenfunktionsstörungen anderer Ursache, wie z. B. Diabetes mellitus, eine Folge sein, da über längere Zeit ein zu hoher Blutzuckerspiegel die Blutgefäße schädigt, wodurch die Nierenfunktion beeinträchtigt wird.
Eine wichtige Rolle spielt auch die Ernährung. Es ist bekannt, dass ein übermäßiger Alkoholkonsum schadet, da Carbonsäuren mit der Harnsäure im Ausscheidungsmechanismus der Niere konkurrieren. Zudem liefern fermentierte Lebensmittel durch die noch enthaltenen Hefe- und Bakterienreste zusätzlich harnsäurebildende Purine. Ferner sind mit Fructose bzw. mit Fructose-Glucose-Sirup gesüßte Getränke (z. B. Limonaden) als Verursacher von Gicht bekannt.
Weiter kann eine Störung des Purinstoffwechsels vorliegen. Meist liegt eine Störung des Enzyms HGPRT in der Wiederverwertung der Purinbasen vor. Bei völligem Fehlen dieses Enzyms führt dies zum Lesch-Nyhan-Syndrom. mini|Wichtige Stationen des Purinstoffwechsels
Weiterhin konnte in einer Langzeitstudie ein positiver Zusammenhang zwischen Übergewicht, gemessen als Body-Mass-Index, und dem Risiko eines Gichtanfalls hergestellt werden. Beispielsweise führt die Kombination von erhöhtem Fleisch- und Meeresfrüchteverzehr in Kombination mit einem BMI ≥ 25 zu einem erheblichen Gichtrisiko. Der Konsum von Milchprodukten soll die Wahrscheinlichkeit, an Gicht zu erkranken, reduzieren.
Diagnostik mini|Uratkristalle in Gelenkflüssigkeit Ein erhöhter Harnsäurespiegel lässt sich im Blut nachweisen. Doch kann der Blutspiegel abhängig von dem, was gegessen oder getrunken wurde, recht schnell schwanken. Selbst bei einem akuten Gichtanfall kann der Harnsäurespiegel im Blut im Normbereich liegen. Meist ist das klinische Bild richtungsweisend. Die rasche Linderung der akuten Schmerzsymptomatik bei Gabe von Colchicin kann den Verdacht erhärten (Diagnose ex juvantibus).
Labor (fakultative Veränderungen) Leukozytenanstieg Anstieg der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) Anstieg der Harnsäure auf > 6,5 mg/dl
Bei einem Anstieg der Harnsäure auf > 8 mg/dl erleiden 25 % der Patienten, bei einem Anstieg auf > 9 mg/dl erleidet nahezu jeder Patient einen Gichtanfall.
Außerdem lassen sich bei chronischem Verlauf der Erkrankung typische Veränderungen der Knochen im Röntgenbild nachweisen (z. B. Gelenkzerstörung und gelenknaher Knochenschwund, Tophi). In der Urografie dient die indirekte Darstellung einzelner Uratsteine der Diagnosestellung (sind im Röntgenbild nicht darstellbar). Schließlich kann bei Unklarheit auch eine direkte Gelenkpunktion bei Vorliegen von Uratkristallen in der Synovialanalyse die Diagnose sichern.
Für Uratkristalle ist bei histologischen Untersuchungen unter dem Mikroskop die negative Doppelbrechung („Birefrigenz“) typisch und Diagnose-Standard. Bei polarisiertem Licht leuchtet ein Uratkristall gelblich, wenn er parallel zum Licht ausgerichtet ist, und blau, wenn er senkrecht dazu steht.
Uratkristalle können auch in der Zwei-Spektren-Computertomographie („dual energy CT“) sichtbar gemacht werden, so etwa bei Verdacht auf eine Gicht-Diskopathie und wenn eine Punktion nicht möglich ist.
Zum Modell des Purin-Harnsäure-Stoffwechsels mini|Modell des Purin-Harnsäure-Stoffwechsels des Menschen
Das Verhalten der Harnsäure ist in diesem Modell mit dem Wasser in einem Reservoir vergleichbar: Proportional zur Differenz zum aktuellen Stand des HarnsäurespiegelsDas Prinzip dieses Modells und viele weitere Fakten stammen aus Wolfgang Gröbner et al. Harnsäurestoffwechsel, Springer 1980 und aus Gesprächen mit Wolfgang Gröbner. fließt sie bis zur abgebildeten „Wasserstandsmarke“ von 3 mg/dl ab, d. h. wird ausgeschieden. Oberhalb von 6,5 mg/dl geht die Harnsäure aus dem Blut sehr langsam in ein Urat-Depot im Körper über, unterhalb von 6 mg/dl wird Urat sehr langsam aus dem Urat-Depot abgebaut. Zusätzlich zu den 300 bis 1000 mg Purin, die pro Tag mit der Nahrung aufgenommen werden, erzeugt der Körper selbst 300 bis 400 mg Purin pro Tag. Der Harnsäurespiegel im Blut kann 3 bis 10 mg/dl betragen; Werte im Mittel über 6,5 mg/dl führen zur Ablagerung von Urat im Bindegewebe (sogenannte Tophi) und können zu einem Gichtanfall führen. Die Ausscheidung der Harnsäure mit dem Urin bei einem Spiegel von 6 mg/dl beträgt normalerweise ca. 800 mg pro Tag, bei verringerter Ausscheidung (Hyperurikämie) aber nur ca. 400 mg. Bei anderen Werten des Spiegels sind die Werte proportional größer oder kleiner. Die Ausscheidung von Harnsäure wird verschlechtert durch Konsum von Alkohol (unabhängig von der Art des Getränks), verbessert wird sie durch 2 l Flüssigkeitskonsum pro Tag (noch mehr Flüssigkeit schwemmt keine zusätzliche Harnsäure aus). Die Anpassung des mittleren Harnsäurespiegels im Blut, z. B. durch eine Diät, dauert 6 bis 10 Tage. Der Auf- und Abbau von Urat-Depots im Bindegewebe erfolgt sehr langsam und dauert viele Monate bis einzelne Jahre. Dauerhaft vermeidet man die Gicht nur durch purinarme Ernährung, die den mittleren Harnsäurespiegel unter 6 mg/dl hält. Im Fall von Hyperurikämie ist zusätzlich eine dauerhafte Prophylaxe notwendig, z. B. mit Allopurinol.
Therapiemöglichkeiten Akuter Gichtanfall mini|Tophus am EllbogengelenkFür die Behandlung des akuten Gichtanfalls stehen grundsätzlich drei Medikamentengruppen zur Verfügung, die in den medizinischen Leitlinien (z. B. der DEGAM-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der akuten Gicht“ von 2023S2e-Leitlinie Diagnostik und Therapie der akuten Gicht der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM), Stand 18. August 2023. Publiziert bei AWMF-Online – Langfassung. (PDF; 1,4 MB).) als weitgehend gleichwertig angesehen werden. NSAR