Die Subarachnoidalblutung (von griechisch , „die spinnenartige Hirnhaut“, abgeleitet; siehe Spinnenhaut), abgekürzt SAB, ist als Blutung in die Hirnhäute im Bereich des zentralen Nervensystems. Das krankhafte Geschehen ist dadurch gekennzeichnet, dass freies Blut in den mit Hirnflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis) gefüllten Subarachnoidalraum gelangt. Als Arachnoidalblutung wird eine durch Zerreißen von Arterien der Arachnoidea bedingte Blutung bezeichnet; als eigenständige Krankheitsentität spielt sie keine wesentliche Rolle.
Ursache für die Subarachnoidalblutung als spezielle Form des Schlaganfalles ist in den meisten Fällen das Platzen eines arteriellen Gefäßes aufgrund einer Gefäßmissbildung. Der Zustand der freien Blutung führt zu Reizungen von Blutgefäßen des Gehirns und der Hirnhäute. Eine Anstauung von Hirnflüssigkeit mit Druckerhöhung im Schädel (Hydrocephalus) ist typisch für einen komplizierten Verlauf.
Die Subarachnoidalblutung geht mit plötzlichem schwerstem Kopfschmerz und Nackensteife einher. Sie kann zu kurzzeitigen Bewusstseinsstörungen, aber auch zu schweren dauerhaften Gehirnfunktionsstörungen führen.
Erkrankungshäufigkeit, Prognose
Die Subarachnoidalblutung gehört zum Formenkreis der Apoplexien (Schlaganfälle). Sie ist für 6 bis 10 Prozent der Schlaganfälle verantwortlich. Nach der aktuellen Studienlage kann man davon ausgehen, dass in Industrienationen etwa 10 Personen pro 100.000 Einwohner und Jahr eine Subarachnoidalblutung erleiden (Inzidenz).M. J. Wood, A. M. Nowitzke: Epidemiological aspects of spontaneous subarachnoid haemorrhage in Queensland, Australia. In: J Clin Neurosci. (2005); 12(7), S. 770–774.L. H. Pobereskin: Incidence and outcome of subarachnoid haemorrhage: a retrospective population based study. In: J Neurol Neurosurg Psychiatry. (2001); 70(3), S. 340–343.O. G. Nielsson u. a.: Incidence of intracerebral and subarachnoid haemorrhage in southern Sweden. In: J Neurol Neurosurg Psychiatry. (2000); 69(5), S. 601–607. Dies entspricht ungefähr 10.000 neuen Patienten pro Jahr in Deutschland. Weltweit schwankt die Inzidenz ziemlich stark zwischen 2 (China) und 22 (Finnland) Personen pro 100.000 Einwohner und Jahr.T. Ingall u. a.: A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study. In: Stroke. (2000); 31(5), S. 1054–1061.
Die Altersverteilung der spontanen Subarachnoidalblutung unterscheidet sich von der Altersverteilung des ischämischen Schlaganfalles. Am häufigsten tritt eine SAB im Alter ab 50 Jahren auf. Sie kann aber in jedem Alter auftreten. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.
40 Prozent der Erkrankten versterben innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Ereignis. Von den Überlebenden bleiben 25 bis 50 Prozent schwer behindert.H. H. Steiner, G. Ranaie: Die akute Subarachnoidalblutung. In: Eckart, Forst, Burchardi (Hrsg.): Intensivmedizin. ecomed, 2004, ISBN 3-609-20177-0. Ein beträchtlicher Anteil der Patienten, die eine aneurysmatische Subarachnoidalblutung überstehen, leidet auch Jahre nach dem Ereignis noch unter beeinträchtigenden Kopfschmerzen. Die Sterblichkeit bei Rezidivblutungen (siehe Abschnitt „klinisches Bild und Schweregradeinteilung“) beträgt 50 bis 70 Prozent.
Definition
Anatomische Grundlagen
mini|300px|Schema der Hirnhäute im Bereich des Interhemisphärenspaltes (Größenverhältnisse nicht proportional dargestellt)
Der Subarachnoidalraum umgibt Gehirn und Rückenmark wie ein flüssigkeitsgefülltes Kissen, in dem das Gehirn regelrecht in der Gehirnflüssigkeit, dem Liquor cerebrospinalis, schwimmt. Das Gehirn ist damit so gelagert, dass es weitgehend vor Schäden durch Erschütterungen geschützt ist.
Die Wände des Subarachnoidalraumes bilden außen die Spinnenhaut (lat.: Arachnoidea) und innen die weiche Hirnhaut (Pia mater).
Die Arachnoidea liegt der harten Hirnhaut (Dura mater) innen an. Sie spannt sich über die Oberfläche des Gehirns, zieht aber, mit Ausnahme des Interhemisphärenspalts, nicht in die einzelnen Hirnfurchen (Sulci) hinein. Von der Arachnoidea aus stülpen sich kleine gefäßreiche Aussackungen (Granulationes arachnoideae; Pacchioni-Granulationen, benannt nach dem italienischen Anatom Antonio Pacchioni, der sie 1705 erstmals beschriebenBarbara I. Tshisuaka: Pacchioni, Antonio. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 1087. hatte) in die mit venösem Blut gefüllten Sinus der harten Hirnhaut. Sie dienen der Regulation der Liquormenge und nehmen überschüssigen Liquor auf. Die Arachnoidea ist mit feinen Fäden mit der Pia mater verbunden.
Die Pia mater liegt unmittelbar der Gehirnoberfläche auf und folgt ihr in alle Furchen.
Der Subarachnoidalraum beherbergt auch die versorgenden Blutgefäße (Arterien und Venen). Es handelt sich um einen schmalen Spaltraum, der an einigen Stellen (zum Beispiel im Bereich der Hirnbasis) zu Zisternen erweitert ist. In den Erweiterungen des Subarachnoidalraums und im Interhemisphärenspalt sammelt sich das Blut häufig und ist dann mit bildgebenden Verfahren (Computertomografie) an typischen Mustern erkennbar.
Ursache, Risiken und Verlauf der Blutung
Eine Blutung im sonst gesunden Gehirn entsteht in der Regel an besonderen Schwachstellen des Gefäßsystems. Das sind vor allem zerebrale Aneurysmen. Es handelt sich dabei um sackförmige Aufweitungen arterieller Gefäßwände, die zu einer Wandverdünnung im betroffenen Bereich führen.
Zumeist sind Aneurysmen angeboren. Sie treten dann vorwiegend an Orten erhöhter Belastung durch den Blutstrom auf. Insbesondere Gabelungsstellen von Arterien sind aufgrund von Wirbelbildungen und ähnlichen hämodynamischen Faktoren gefährdet. Betroffen sind dann vor allem Gefäßabschnitte, die durch Arteriosklerose oder entzündliche Arterienkrankheiten verändert sind. Deutlich seltener können Aneurysmen auch im Laufe des Lebens erworben werden. Ein gehäuftes Auftreten findet man bei fibromuskulärer Dysplasie, polyzystischer Nierenerkrankung sowie bei Bindegewebserkrankungen wie dem Marfansyndrom. mini|211px|Schema des Circulus arteriosus cerebri mit Markierung häufiger Lokalisationen von arteriellen Aneurysmen
Im Falle einer Subarachnoidalblutung hält dieser dünne Wandabschnitt der Belastung eines sonst durchaus tolerierten Blutdruckanstieges nicht mehr stand und das Gefäß platzt an dieser Stelle.
Hauptsächlich sind Gefäße betroffen, die den Circulus arteriosus cerebri (Willis) bilden. Dieses Gefäßsystem an der Gehirnbasis verbindet die größten hirnversorgenden Arterien miteinander.
Rupturen (Einrisse) von Aneurysmen der Hirnbasis sind bei 80 % der Erkrankungen Ursache der Subarachnoidalblutung; außerdem kommen Angiome (gutartige Gefäßmissbildungen) und arteriovenöse Fehlbildungen vor. In 5–10 % aller Fälle kann keine Blutungsquelle gefunden werden.
Die Blutungen treten gewöhnlich nach Situationen mit kurzzeitiger Blutdruckerhöhung auf, etwa Defäkation (Absetzen des Stuhles), körperliche Anstrengung, Heben schwerer Lasten oder Geschlechtsverkehr. Allerdings können Aneurysmarupturen auch in völliger Ruhe und spontan geschehen. Subarachnoidalblutungen treten gehäuft im höheren Lebensalter und bei Schwangerschaften auf. Als erwiesene Risikofaktoren für eine Ruptur sind ein erhöhter Blutdruck sowie das Rauchen anerkannt.
Im Unterschied zur Erstblutung, die nur anhand ihrer Ergebnisse bekannt wird, sind wiederkehrende Blutungen einer ursächlichen Therapie zugänglich. Die Vermeidung dieser Rezidivblutungen ist das Ziel der schnellen Diagnostik und operativen Therapie.
In einigen Fällen führen Unfälle (Schädel-Hirn-Traumata) zu einer Subarachnoidalblutung. Dabei ist aber derzeit nicht mit Sicherheit zu sagen, ob die Ursache der Blutung nicht auch hier im Einreißen einer Missbildung (zum Beispiel Aneurysma) liegt. Im November 2014 verstarb der australische Cricketprofi Philip Hughes an den Folgen einer Subarachnoidalblutung, ausgelöst durch einen Riss der Arteria vertebralis, nachdem er während eines Cricketspiels von einem Ball am Kopf getroffen wurde.
Komplikationen
Die gefürchteten Folgen einer Subarachnoidalblutung sind:
wiederholte Blutung (so genannte Rezidivblutung) lokale Gefäßverengungen (Vasospasmus) Hydrocephalus Hyponatriämie epileptische Anfälle Hirnödem
Rezidivblutung
Die meisten schweren Subarachnoidalblutungen beruhen auf Mehrfachereignissen. Starken Blutungen gehen meist kleinere voraus; jeder Blutung können weitere folgen. Die Ursache für diese Rezidivblutungen liegt in der Tatsache begründet, dass die Gefäßmissbildung, die zu der vorhergehenden Blutung geführt hat, weiter existiert, sofern keine entsprechende Therapie durchgeführt wurde. Etwa 35 % der Nachblutungen treten in den ersten drei Stunden auf, bis zu 49 % innerhalb der ersten sechs Stunden. 60 % der Patienten, die eine Nachblutung erlitten, starben in den ersten drei Monaten. Am häufigsten treten Nachblutungen innerhalb der ersten drei Tage nach dem Initialereignis auf. Ihre Häufigkeit liegt bei optimaler medizinischer Versorgung bei rund 7 %.Andrew M. Naidech u. a.: Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage. In: Arch Neurol. (2005); 62(3), S. 410–416.
Vasospasmus
Die Subarachnoidalblutung führt zu einer Reizung von Blutgefäßen. Das Resultat ist eine aktive Verengung (Gefäß- oder Vasospasmus) der betroffenen Gefäße (vor allem vermittelt durch lokal sezernierte vasoaktive Substanzen wie Serotonin oder Prostaglandin). Damit kommt es zu einer Minderversorgung des Hirngewebes mit Sauerstoff. Die Folge kann einerseits ein ischämischer Schlaganfall sein, der in Abhängigkeit von Dauer und Größe des betroffenen Bereiches zu bleibenden Hirnfunktionsschädigungen führt. Auf der anderen Seite führen später einsetzende, generalisierte Vasospasmen zur Mangelversorgung des gesamten Gehirns.
Der Vasospasmus ist die bestimmende Einflussgröße auf das Behandlungsergebnis. Er tritt mit einer Häufigkeit von 40 bis 60 Prozent bei Subarachnoidalblutungen auf. 1/3 der Spasmen wird erst an seinen Folgen sichtbar (DIND = delayed ischemic neurological deficit). Der Früherkennung dieser Zustände dient die transkranielle Dopplersonografie (siehe unten). Vasospasmen treten in der Regel innerhalb von 4 bis 14 Tagen – mit einem häufigen Peak zwischen Tag 8 und 12 – nach dem Initialereignis auf.
Die Ursache des Vasospasmus ist bisher nicht eindeutig geklärt. Zum einen wird er auf die Wirkung von Substanzen zurückgeführt, die beim Zerfall der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) freiwerden. Diese Substanzen sollen gefäßverengend (vasokonstriktorisch) auf gesunde Gefäße wirken (Endotheline, Prostaglandine). Es ist aber auch eine Wirkung im Sinne der Blockade gefäßerweiternder (vasodilatierender) Stoffe (Substanz P) vorstellbar. Eine wichtige Rolle spielt das freiwerdende Hämoglobin, das das zur Aufrechterhaltung des normalen Gefäßkalibers notwendige NO bindet. Diese Eigenschaft wird als NO-scavenging bezeichnet. Der resultierende NO-Mangel trägt zur Verengung der Arterien bei. Zum anderen werden auch örtliche Entzündungsreaktionen verantwortlich gemacht, wofür die Aktivierung des Komplementsystems spricht.
Wenn das Blut auch die Pia mater (weiche Hirnhaut) durchdringt (etwa durch einen Einriss), dann entsteht zusätzlich eine Einblutung in das Hirngewebe (so genannte parenchymatöse Einblutung). Der Krankheitsverlauf wird dadurch noch komplizierter, ein Dauerschaden wahrscheinlicher und größer.
Hydrocephalus