Als Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom, ) wird eine bösartige Neubildung der Schilddrüse bezeichnet. Der Schilddrüsenkrebs wird in verschiedene Typen unterteilt, von denen der häufigste Typ oft im jungen Erwachsenenalter auftritt. Störende Schilddrüsenknoten sind meistens das erste Symptom. Zur Untersuchung wird neben Ultraschall auch die Szintigraphie angewandt. Die Behandlung besteht in den meisten Fällen aus Operation (Thyreoidektomie) und der Radiojodtherapie.
Häufigkeit Bei Schilddrüsenkrebs handelt es sich um den häufigsten Tumor der endokrinen Organe. In Deutschland erkrankten (2012) pro Jahr 1820 Männer und 4390 Frauen, es verstarben 330 Männer bzw. 490 Frauen.Schilddrüsenkrebs. Robert Koch-Institut; abgerufen am 2. Dezember 2016 In Österreich erkrankten im Jahresdurchschnitt (2008/2010) insgesamt 952 (261 Männer, 691 Frauen), für die USA wird die jährliche Neuerkrankungsrate (Inzidenz) mit 34.000 angegeben.R Michael Tuttle et al.: Overview of the management of differentiated thyroid cancer. UpToDate 2008, Version 16.2
Das Schilddrüsenkarzinom steht in Deutschland bei Frauen an der 14. Stelle der Häufigkeiten bösartiger Tumoren, bei Männern an der 15. Stelle.M. Luster: Welche Konsequenz hat die zunehmende Inzidenz von Schilddrüsenkarzinomen? In: H. Dralle (Hrsg.): Schilddrüse 2009. Qualitätsstandards in der Schilddrüsenmedizin. Berlin 2010, ISBN 978-3-86541-386-4. Der Altersgipfel liegt im Durchschnitt bei Frauen um 52 Jahre, bei Männern um 55 Jahre.C. Reiners u. a.: Struma maligna – Schilddrüsenkarzinome. In: Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2008, 133, Nr. 43, S. 2215–2228. Allerdings variiert der Altersgipfel in Abhängigkeit vom Krebstyp:
papillärer Typ: zwischen dem 35. und 60. Lebensjahr follikulärer Typ: zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr anaplastischer Typ: ca. 60. Lebensjahr medullärer Typ: ca. 40.–50. Lebensjahr
In den letzten Jahrzehnten ist die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms weltweit angestiegen. Dabei bestehen deutliche Unterschiede je nach Region und ethnischer Zuordnung. Der Anstieg ist vor allem auf kleine (< 2 cm) papilläre Karzinome und jüngere Patienten zurückzuführen, wodurch sich eine Verschiebung zu Patientengruppen mit günstigerer Prognose ergibt.
Aufgrund von Obduktionen und Operationen geht man davon aus, dass je nach betrachteter Größe 2 bis 36 % der Bevölkerung verborgene Mikrokarzinome unter 10 mm Durchmesser in der Schilddrüse haben. Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant.H. Bertelsmann, M. Blettner: AG Epidemiologie und Medizinische Statistik der Universität Bielefeld, S. 16 ff.
Ursachen Die Ursachen sind im Einzelnen nicht vollständig geklärt. Es besteht ein ursächlicher Zusammenhang mit Jodmangel (etwa 2,3-fach erhöhtes Risiko). Auch radioaktive Iod-Isotope wie 131I (vor allem im Kindes- und Jugendlichenalter) spielt – wie bei vielen Krebserkrankungen – eine wesentliche Rolle: Nach den Atombombenabwürfen auf Hiroshima und Nagasaki stieg in den betroffenen Gebieten das Risiko für ein Schilddrüsenkarzinom um ein Vielfaches an. Ähnliches gilt für die Gebiete, die nach der Katastrophe von Tschernobyl von einem massiven radioaktiven Niederschlag (Fallout) betroffen waren. Im Falle des Unfalls von Fukushima war kein vergleichbarer Anstieg der Schilddrüsenkrebsinzidenz zu beobachten, da keine mit 131I kontaminierten Lebensmittel in Umlauf geraten sind.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412020321851 Aus ähnlichen Gründen wurde als Vorsichtsmaßnahme nach dem Reaktorbrand von Windscale im weiteren Umland des Reaktors Milch vernichtet, ohne jedoch die Bevölkerung detailliert über die Gründe dieses Vorgehens aufzuklären.http://large.stanford.edu/courses/2017/ph241/dadabbo1/https://www.neimagazine.com/features/featurewhen-windscale-burned
In Deutschland halten die Behörden große Mengen von Tabletten mit Kaliumjodid bereit, die im Falle eines Reaktorunfalles an Personen unter 45 Jahre ausgeteilt werden sollen, um eine Jodblockade der Schilddrüse zu erreichen.
Symptome Typischerweise wird eine Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse bemerkt. Dabei kann die Schilddrüse insgesamt vergrößert sein (Struma) oder normalgroß bleiben. Vergrößerte Halslymphknoten können auch schon vor einem tastbaren Schilddrüsenknoten auftreten. Schluckstörungen, Heiserkeit als Ausdruck einer Stimmbandnervenlähmung, mangelnde Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse, derbe Konsistenz sowie verwachsene Lymphknoten sind Spätsymptome bei weit fortgeschrittenem Krebs.
Untersuchungen mini|Medulläres Schilddrüsenkarzinom in der Sonographie mit typischen kleinen Verkalkungen (Pfeile)
Beim Abtasten der Schilddrüse sind derbe und nicht-schluckverschiebliche Knoten sowie eine begleitende Schwellung von Halslymphknoten verdächtig auf eine bösartige Veränderung. Im Ultraschall erscheinen Schilddrüsenkarzinome meist echoarm, selten echoreich. Auch Entzündungen oder Verkalkungen können echoarm sein, Zysten sind in der Regel echofrei. Das medulläre Schilddrüsenkarzinom zeigt in der Sonographie häufig kleine Verkalkungen. mini|Schematisierte Darstellung eines kalten Knotens am linken Unterpol, bei dem es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handelte In der Schilddrüsenszintigraphie sind kalte Knoten in 3 % der Fälle ein Karzinom (einzelner kalter Knoten: 15 %), sonst Entzündungen, Fibrosen, Verkalkungen, Zysten, Blutungen oder Adenome. Bei kalten Knoten ist unter Umständen eine Feinnadelpunktion mit Punktionszytologie indiziert (Beurteilung der entnommenen Zellen unter dem Mikroskop). Blutuntersuchungen: Die Schilddrüsenhormonwerte (TSH, fT3, fT4) geben keine Informationen über ein eventuell vorhandenes Schilddrüsenkarzinom. Der Tumormarker Thyreoglobulin dient zur Verlaufsbeurteilung nach Operation bei den differenzierten, nicht-medullären Schilddrüsenkarzinomen. Erhöhte Werte kommen ebenfalls bei Schilddrüsenentzündung oder Struma vor und sind erst nach einer zumindest annähernd vollständigen Entfernung der Schilddrüse diagnostisch von Bedeutung. Der Tumormarker Calcitonin weist dagegen auch schon vor einer eventuellen Schilddrüsenoperation auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine C-Zellhyperplasie hin. Eine Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie) erfolgt üblicherweise vor und nach einer Schilddrüsen-OP zur Frage einer möglichen Schädigung der Stimmband-Nerven (Nervus recurrens). Der Ausschluss der Diagnose Schilddrüsen-Karzinom ist mit letzter Sicherheit nur durch eine operative Entfernung der verdächtigen Anteile der Schilddrüse mit anschließender Beurteilung des Zellgewebes (Histologie) möglich.
Typen des Schilddrüsenkrebs Abhängig vom Ausgangsgewebe unterscheidet man folgende Typen:
Differenzierte Karzinome mini|Histologisches Präparat eines papillären Schilddrüsenkarzinoms
Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) 60–80 % Diese Karzinome gehen von den Thyreozyten aus und bilden fingerförmig verästelte (papilläre) Strukturen. Sie sind mit 50–80 % aller Schilddrüsenkarzinome die häufigsten bösartigen Neubildungen der Schilddrüse. Sie metastasieren vorwiegend über die Lymphgefäße (lymphogene Metastasierung) in die Lymphknoten des Halses. Diese können dadurch an Größe zunehmen und getastet werden. Die papillären Karzinome betreffen häufig Frauen im 3.–4. Lebensjahrzehnt. Als begünstigende Faktoren für ihre Entstehung gelten eine Strahlenbelastung (beispielsweise im Rahmen einer therapeutischen Bestrahlung der Kopf-Hals-Region oder der Reaktorkatastrophe von Tschernobyl), eine Hashimoto-Thyreoiditis sowie verschiedene genetische Syndrome (FAP-Syndrom und Cowden-Syndrom).U.-N. Riede, M. Werner, H.-E. Schäfer (Hrsg.): Allgemeine und spezielle Pathologie. Thieme, Stuttgart 2004, ISBN 3-13-683305-8. Pathohistologisch können hier eosinophile Kalziumansammlungen (Psammomkörper) nachgewiesen werden.
In den USA hat die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome zugenommen. Eine SEER-Analyse (Surveillance, Epidemiology and End Results) mehrerer amerikanischer Bundesstaaten zeigte 1975 eine Inzidenz von 4,9 pro 100.000 Einwohner im Jahr, 2009 dagegen 14,3. Die Zunahme beruht fast ausschließlich auf einer größeren Häufigkeit papillärer Karzinome. Deren jährliche Inzidenz hat von 3,4 auf 12,5 pro 100.000 Einwohner zugenommen. Auch besteht ein Geschlechterunterschied: Frauen von 6,5 auf 21,4; Männer von 3,1 auf 6,9. Da gleichzeitig die Sterblichkeit an Schilddrüsenkarzinomen mit 0,5 pro 100.000 konstant geblieben ist, wird vermutet, dass die Zunahme auf einer besseren Diagnose kleiner papillärer Schilddrüsenkarzinome beruht. Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC) 10–30 % Bei diesem Karzinom ähnelt der Gewebeaufbau weitgehend der Struktur einer ausgereiften oder sich entwickelnden Schilddrüse. Die Krebszellen gehen von den Thyreozyten aus und bilden vorwiegend über die Blutbahn Absiedlungen (hämatogene Metastasierung) in Lunge, Skelett und Gehirn. Auf das follikuläre Karzinom entfallen 20–50 % aller Schilddrüsenkarzinome. In den USA ergab eine SEER-Analyse der Jahre 1988–2003 einen Anteil von 9,4 % aller bösartigen Schilddrüsenkarzinome. Es betrifft häufig Frauen im 4. und 5. Lebensjahrzehnt. Für follikuläre Karzinome der Schilddrüse ist eine immunhistochemisch nachweisbare Expression von Thyreoglobulin typisch. Mit einer tumorspezifischen 5-jahres-Sterblichkeit von 2,6 % ist die Prognose gut.
Undifferenzierte oder anaplastische Karzinome Dieses Karzinom (etwa 5 % aller Fälle) zeigt in seiner Feinstruktur keine Ähnlichkeiten mehr mit dem ursprünglichen Schilddrüsengewebe und wird deshalb auch als undifferenziertes Karzinom bezeichnet. Es wächst aggressiv in das umliegende Gewebe ein und metastasiert sowohl lymphogen als auch hämatogen. Etwa 5–10 % der Schilddrüsenkarzinome entfallen auf diesen Typ. Selten entsteht es vor dem 60. Lebensjahr; eine Geschlechtspräferenz zeigt es nicht. Da bei diesem Tumortyp die undifferenzierten Karzinomzellen nicht mehr am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist eine Radiojodtherapie nicht sinnvoll.
Medulläres Karzinom mini|Metastase eines medullären Schilddrüsen Ca in der DOPA PET/CT-Darstellung; Z. n. Thyroidektomie; die Untersuchung wurde aufgrund eines festgestellten Calcitonin-Spiegel-Anstiegs (auf über 700 pg/ml) durchgeführt Das medulläre Schilddrüsenkarzinom (auch „C-Zell-Karzinom“) geht nicht von den Thyreozyten (den Jod-speichernden Schilddrüsenzellen) aus, sondern von den parafollikulären, Calcitonin-produzierenden Zellen (sogenannte C-Zellen), die aufgrund entwicklungsgeschichtlicher Zusammenhänge in der Schilddrüse liegen, aber in keinem Zusammenhang mit der eigentlichen Schilddrüsenfunktion (Thyreozyten) stehen. Etwa 5–10 % aller Schilddrüsenkarzinome zählen zu diesem Typ.
Erstmals 1959 als eigene Entität neben den differenzierten und undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen beschrieben, tritt das medulläre Karzinom familiär (ca. 15 %) oder sporadisch (ca. 85 % der medullären Schilddrüsenkarzinome; Altersgipfel zw. 50.–60. Lebensjahr) auf. Bei dem familiären Typ unterscheidet man das familiäre Auftreten allein des medullären Schilddrüsenkarzinoms (FMTC) vom Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A und 2B. Ursache der familiären (d. h. erblichen) Form sind Mutationen im RET-Gen. Bei der Diagnose eines medullären Schilddrüsenkarzinoms sollte (nach vorheriger Aufklärung des Patienten und mit dessen Zustimmung) immer auch eine genetische Analyse erfolgen, da auch andere Familienangehörige den Gendefekt geerbt haben können. Falls weitere Familienangehörige ebenfalls die entsprechende RET-Mutation tragen, wird diesen im Abhängigkeit vom Typ der Mutation ggf. eine prophylaktische Schilddrüsenoperation (Thyreoidektomie) empfohlen.P. E. Goretzki, K. Schwarz, B. Lammers: Chirurgie der Schilddrüsenmalignome. In: HNO. 2013, 61, S. 71–82. doi:10.1007/s00106-012-2639-2, ebenfalls veröffentlicht in: Der Onkologe. 2013, 8, S. 673–684.