mini|Röntgenbild eines PleuraergussesA: Flüssigkeitsspiegel B: Grenze der rechten Lunge und der Pleurahöhle mini|Massiver Pleuraerguss der linken Seite (rechts im Bild) Pleuraerguss, im Jargon auch kurz Erguss genannt, ist ein Begriff aus der Medizin und bezeichnet eine durch ein gestörtes Verhältnis von Flüssigkeitsbildung und -abtransport (Absorption) entstandene übermäßige Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle, dem – auch Pleuraraum genannten – schmalen Spalt zwischen den Pleurablättern. Die Flüssigkeit befindet sich also im Brustkorb zwischen der Lunge und den Rippen, genauer zwischen Lungenfell (Pleura visceralis) und dem Brust- bzw. Rippenfell (Pleura parietalis). Die Lunge ist also von Flüssigkeit umgeben.
Die Ursachen eines Pleuraergusses sind vielfältig, und dementsprechend hängt auch dessen Behandlung von einer sorgfältigen Diagnose ab. Pleuraergüsse sind mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 450.000 relativ häufig.
Ein Pleuraerguss stellt einen raumverdrängenden Prozess im Brustkorb dar und vermindert, je nach Größe, alle Lungenvolumina.
Was umgangssprachlich als „Wasser in der Lunge“ bezeichnet wird, bezieht sich meist auf das Krankheitsbild Lungenödem im Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz.
Physiologie Bei einem gesunden erwachsenen Menschen sind die Pleurahöhlen mit jeweils etwa 5 ml eiweißreicher Flüssigkeit, die sich normalerweise innerhalb einer Stunde erneuert, gefüllt, die als Gleitschicht den Lungen beim Ein- und Ausatmen Bewegungsfreiheit verschafft. Dabei besteht ein Gleichgewicht zwischen Bildung und Resorption. Die ausgetauschte Flüssigkeitsmenge beläuft sich auf 0,2 ml/kg/h.
Einteilung und Ursachen Pleuraergüsse werden anhand der durch Punktion gewonnenen Pleuraflüssigkeit in eiweißarme, durch Druckunterschiede im Kreislaufsystem entstandene Transsudate und eiweißreiche, durch eine vermehrte Gewebsdurchlässigkeit (gesteigerte Permeabilität) verursachte Exsudate unterteilt (von dieser Zuordnung hängt im Wesentlichen das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen ab). Weiterhin kann der Erguss blutig, eitrig oder milchig trüb sein. Er kann entweder frei um die Lunge herum auslaufen oder durch Verklebungen gekammert sein. Pleuraergüsse können bei vielen verschiedenen Grunderkrankungen auftreten. Die häufigsten Ursachen sind Herzschwäche, bösartige Geschwülste (Malignome), Lungenentzündung und Lungenembolie. Auch im Rahmen einer Niereninsuffizienz oder Leberinsuffizienz kann es zu Pleuraergüssen kommen. Bei multimorbiden, vor allem älteren Patienten können, wie bei 30 % aller Pleuraergüsse, mehrere Ursachen vorliegen. Bei jungen Patienten ist die Ursache häufig eine Tuberkulose.
Mögliche Ursachen eines Pleuraergusses sind: onkotisch-hydrostatisch, also aufgrund des Druckunterschiedes zwischen hydrostatischem und onkotischem Druck und der Flüssigkeitsfiltration, zum Beispiel: im Rahmen einer Herzinsuffizienz (eine der häufigsten Ursachen des Pleuraergusses als Transsudat) Bei der Linksherzinsuffizienz entsteht durch den Druckunterschied zwischen der systemischen und pulmonalen Zirkulation und dem Pleuraraum der Erguss an der Pleura visceralis, während Lymphgefäße der parietalen Pleura, wenn sie ausreichend durchgängig sind, die Flüssigkeit resorbieren Bei (idiopathischer und familiärer) pulmonaler Hypertonie, meist rechtsseitig Pericarditis constrictiva Hypalbuminämie (mit der Folge eines erniedrigten onkotischen Drucks), etwa bei nephrotischem Syndrom Hydronephrose Lungenembolie mit Transsudat (bei erhöhtem pulmonalkapillärem Druck) oder Exsudat (20 bis 55 % der Patienten mit Lungenembolie haben einen Pleuraerguss. Die Häufigkeit hängt vom Schweregrad der Lungenembolie und dem Auftreten eines Infarkts der Lunge ab). entzündlich-infektiös bei Infektion der Pleura, als Exsudat (Pleuritis exsudativa), zum Beispiel Tuberkulose Viren (etwa bei Brustfellentzündung) und Mykoplasmen Pilze und Parasiten parapneumonisch (d. h. bei Pneumonie (Lungenentzündung) durch Übertritt von Bakterien, zum Beispiel Pneumokokken, im Lungengewebe auf die Pleura) als unspezifisches eitriges Empyem bzw. Pleuraempyem (Hier ist eine sofortige Behandlung mit Antibiotika und Pleuradrainage erforderlich) intraabdominaler Abszess entzündlich-nichtinfektiös Bauchspeicheldrüsenentzündung Ösophagusperforation (Durchbruch der Speiseröhre) neoplastisch, also im Rahmen einer Krebserkrankung (Der maligne Pleuraerguss, ein Exsudat, ist am häufigsten bei Lungenkrebs (37,5 %Prozentangaben gemäß M. E Robert, B. C. Kahan, C. E. Hooper u. a.: Management of malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. In: Thorax. Band 65, Supplement 2, 2010, S. ii32–40.), am zweithäufigsten bei Brustkrebs (16,8 %), gefolgt von malignen Lymphomen (11,5 %), seltener bei gastrointestinalen, gynäkologischen, urologischen und sonstigen Primärtumoren. Je größer ein einseitiger Pleuraerguss ist, desto wahrscheinlicher kann ein Tumorleiden ursächlich sein. Das Risiko einer schlechten Prognose kann mit dem sogenannten LENT-Score klassifiziert werden.) bösartiger Tumor (Lungenkarzinom, Mammakarzinom, Mesotheliom) Pleuramesotheliom, ein bösartiger Primärtumor der Pleura eine maligne Tumorzellbesiedlung (Karzinose) der Pleura (metastatischer Pleurabefall) vaskulär (Blutgefäße betreffend) zum Beispiel: Kollateralen bei Leberzirrhose (Bei Vorhandensein von Aszites bei bekannter Leberzirrhose und Hinweisen auf einen beidseitigen Pleuraerguss, spricht dies für einen hepatischen Hydrothorax) autoimmunologisch, Beispiele: Rheumatoide Arthritis Systemischer Lupus erythematodes (insbesondere mit Polyserositis) Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) Histiozytose X (Langerhanszell-Granulomatose) Sjögren-Syndrom Amyloidose Systemische Sklerose traumatisch zum Beispiel: nach Rippenfraktur postoperativ durch Lymphflüssigkeit (Chylothorax, etwa durch chylöses Punktat) sonstige Myxödem (mit Transsudat) Sarkoidose (mit Transsudat) Medikamente (mit Exsudat). In Frage kommen Amiodaron, Betablocker, Clozapin, Dantrolen, Dasatinib, Interleukin-2, Methotrexat, Methysergid, Nitrofurantoin, Phenytoin und Procarbazin.
Bei ausgeprägten Einblutungen handelt es sich um einen Hämatothorax.
Symptome Kleinere Ergüsse (bis etwa 500 ml beim erwachsenen Menschen) werden oft nicht bemerkt und können in harmlosen Fällen Begleitbefund einer viralen Lungenentzündung sein. Bei größeren Ergüssen tritt als Leitsymptom Atemnot (die häufigste Beschwerde bei Patienten mit Pleuraerguss) auf, die zunächst bei körperlicher Anstrengung, bei zunehmendem Erguss auch bereits in Ruhe auftritt. Allerdings ist die Schwere der Atemnot nicht unbedingt mit der Größe des Pleuraergusses zusammenhängend, sondern kann auch auf eine durch die zugrundeliegende Erkrankung bedingte Einschränkung der Lungenmechanik oder Störung des Gasaustauschs zurückzuführen sein. Auch eine beschleunigte Atmung (Tachypnoe) kann bei größeren Ergüssen bestehen. Hustenreiz bzw. trockener Husten ist bei größeren Ergüssen häufig, atemabhängige Brustschmerzen können bei einer gleichzeitigen Entzündung der parietalen Pleura (die viszerale vermittelt keine Schmerzen) als so genannter pleuritischer Schmerz auftreten. Ein pleuritischer Brustkorbschmerz tritt bei etwa drei Viertel der Patienten mit Lungenembolie und Pleuraerguss auf. Nichtatemabhängige Druckschmerzen im Bereich des Brustkorbs können bei Pleurargüssen infolge Pleuraempyem, bösartigen Tumors oder Pleurakarzinose auftreten. Es kann zudem zu erheblichen Schlafstörungen kommen.
Diagnostik Pleuraergüsse können einseitig oder (meist bei kongestiver Herzinsuffizienz) beidseitig vorhanden sein, was meist nach dem Röntgenbild beurteilt wird. Vermuten kann man einen Erguss bei einem „Nachschleppen“ einer Seite, verbreiterten und eventuell auch vorgewölbten Zwischenrippenräumen bei der Atmung, einer Dämpfung des Klopfschalls und einer (basalen) Abschwächung bzw. einem Fehlen des Atemgeräuschs sowie des Stimmfremitus, der wie die Bronchophonie stark abgeschwächt bis aufgehoben ist, über einem Lungenabschnitt.Klaus Holldack, Klaus Gahl: Auskultation und Perkussion. Inspektion und Palpation. Thieme, Stuttgart 1955; 10., neubearbeitete Auflage ebenda 1986, ISBN 3-13-352410-0, S. 97.
Bei beidseitiger basaler Abschwächung, gestauten Halsvenen, peripheren Ödemen, Tachykardie und drittem Herzton besteht der Verdacht auf einen kardial bedingten Pleuraerguss. Ein Pleurareiben kann zu Beginn eines Ergusses im Rahmen einer Lungenentzündung (Pneumonie) mit Brustfellentzündung (Pleuritis) zu hören sein. Bei einseitiger Dämpfung ist die Wahrscheinlichkeit eines Exsudates höher und die Diagnose meist schwieriger. Nachweisen lässt sich ein Pleuraerguss am schnellsten und genauesten durch eine Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs, womit bestimmte Strukturen (pleurale Septen) besser sichtbar werden als mit einer Computertomografie. Bei intensivpflichtigen, insbesondere beatmeten, Patienten ist die Ultraschalluntersuchung zudem vorteilhafter als eine in Rückenlage des Patienten durchgeführte Röntgen-Thorax-Aufnahme.
Auf der beim Verdacht auf das Vorliegen eines Pleuraergusses empfohlenen Röntgenaufnahme des Brustkorbs sind Pleuraergüsse in der p.-a.-Thoraxaufnahme meist ab einem Volumen von 200–300 ml, bei der seitlichen Aufnahme ab 50 ml erkennbar. Typisch ist bei einer im Stehen angefertigten Aufnahme eine nach lateral (außen) ansteigende Verschattung (dargestellt durch die den Erguss begrenzende Damoiseau-Ellis-Linie, auch Ellis-Damoiseausche LinieBenannt nach C. Ellis (1826–1883) aus Boston und Z. H. Damoiseau (1815–1890) aus Paris. genanntKlaus Holldack, Klaus Gahl: Auskultation und Perkussion. Inspektion und Palpation. Thieme, Stuttgart 1955; 10., neubearbeitete Auflage ebenda 1986, ISBN 3-13-352410-0, S. 93–95 und 97.).
Eine Computertomografie des Brustkorbs kann auch kleinere Pleuraergüsse erkennen lassen, ermöglicht die Unterscheidung von Pleuraflüssigkeit und Pleuragewebevermehrung und kann Hinweise zur Ursache des Ergusses (etwa Lungenentzündung, Tumor oder Lungenembolie) liefern. Zudem können weitere im Zusammenhang mit dem Pleuraerguss stehende Befunde erkennbar werden. So etwa ein Pleuraempyem oder ein Lungenabszess sowie in gutartig und bösartig unterscheidbare Pleuraveränderungen.
Um die häufig unklare Ursache eines Ergusses zu klären, sollte dieser punktiert und die dabei gewonnene Ergussflüssigkeit (etwa 50 ml, mehr wenn dadurch im Zusammenhang mit dem Erguss stehende Beschwerden wie Atemnot gelindert werden können) laborchemisch, bakteriologisch bzw. mikrobiologisch (Gram-Färbung, Polymerase-Kettenreaktion) und zytologisch (zur Feststellung einer ursächlichen Tumorerkrankung) untersucht werden (siehe hierzu Pleurapunktion). Bei Vorliegen einer Lungenentzündung sollte ein Erguss zudem zum Ausschluss eines Pleuraempyems punktiert werden. Wenn die Punktion unter Ultraschallkontrolle durchgeführt wird, kommt es seltener zu einem dadurch bedingten Pneumothorax. Vor einer CT-Untersuchungen sollte, wenn möglich, ein Erguss ebenfalls punktiert werden, um Veränderungen an Pleura oder Lunge besser darstellen zu können.
Bei Pleuraergüssen können Transsudate (z. B. durch Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose) oder Exsudate bei aktiven Pleuraerkrankungen (z. B. Pleuramesotheliom) vorkommen. Bei der zur Diagnose und Therapie bedeutsamen Differenzierung zwischen einem Transsudat und einem Exsudat helfen die Light-Kriterien. Bei Erfüllen von einem oder mehr der folgenden Kriterien spricht man von einem Exsudat (ansonsten handelt es sich um ein TranssudatBei eingeleiteter Therapie einer Herzinsuffizienz sind die Konzentrationen von Proteinen, LDH und Lipiden in der Pleuraflüssigkeit erhöht, so dass es zu einer Fehlklassifikation eines Transsudats als Exsudat kommen kann.): Verhältnis von Protein im Pleuraerguss zu Protein im Serum > 0.5 Verhältnis der Lactatdehydrogenase (LDH) im Pleuraerguss zur LDH im Serum > 0.6