Die Präeklampsie (alte Namen: EPH-Gestose, Spätgestose,Heinrich Buess: Die Lehre von der Spätgestose (Eklampsie) im Spiegel der allgemeinen Medizingeschichte. In: Medizinhistorisches Journal. Band 6, 1971, S. 175–188. Schwangerschaftsintoxikation, Schwangerschaftstoxikose, Schwangerschaftsvergiftung) bezeichnet eine hypertensive Erkrankung, welche die Schwangerschaft (Schwangerschaftshypertonie) und das Wochenbett verkomplizieren kann. In seltenen Fällen tritt sie erst bis zu 14 Tage nach der Entbindung auf. Charakterisiert wird die Präeklampsie traditionell durch die prognostisch richtungsweisenden Leitsymptome der Hypertonie (erhöhter Blutdruck) und der Proteinurie (Proteine im Urin). Ödeme (Wassereinlagerungen) allein beeinflussen die Prognose von Mutter und Kind nicht.W. Rath: Präeklampsie: aktuelles Management. In: Die Hebamme. Band 21, Nr. 2, 2008, S. 84–89. Aus der früheren Trias der Leitsymptome leitet sich der heute weniger gebräuchliche Name EPH-Gestose ab: Edema (US englisch) für die Ödeme, Proteinurie und Hypertension für den Bluthochdruck.
Symptome Neben den genannten Leitsymptomen (Bluthochdruck, Proteinurie und Ödeme) berichten Betroffene über Schwindel und Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen wie Augenflimmern sowie Übelkeit und Erbrechen. Der Arzt kann eine Hyperreflexie (gesteigerte Reflexe) feststellen.
Zudem kommt es in 20 % der Fälle zu einer Leberbeteiligung und damit einer Erhöhung der Leberwerte (Transaminasen, alkalische Phosphatasen und Bilirubin), welche laborchemisch nachgewiesen werden kann.
Epidemiologie Ein Bluthochdruck in der Schwangerschaft (hypertensive Schwangerschaftserkrankung) entwickelt sich in etwa 5 bis 7 Prozent aller Schwangerschaften in Westeuropa. In 70 % dieser Fälle besteht eine Präeklampsie, in 30 % ein vorher schon bestandener, nicht diagnostizierter Bluthochdruck. Häufiger betroffen sind Erstgebärende und Frauen über 35 Jahre.Präeklampsie und Infektionen bedrohen Mutter und Kind. In: Pharmazeutische Zeitung. Nr. 31, 2006. Weitere Risikofaktoren sind das Auftreten von Präeklampsie in einer vorangegangenen Schwangerschaft, Mehrlingsschwangerschaften, vorbestehender Bluthochdruck, Adipositas und Diabetes mellitus. Mehrere Studien geben Hinweise, dass eine Parodontitis das Risiko einer schweren Präeklampsie erhöhen kann. Autoimmunerkrankungen erhöhen erheblich das Risiko für eine Präeklampsie; hervorzuheben ist hier das Antiphospholipid-Syndrom (APS), welches als schwerwiegendster aller Risikofaktoren das Auftreten einer Präeklampsie oder Eklampsie um das Neunfache begünstigt.
Ätiologie Die Ursachen für eine Präeklampsie sind nicht eindeutig geklärt. Diskutiert wird eine gestörte Implantation des Trophoblasten, was zur Folge hat, dass die Blutgefäße in der Dezidua nicht so umgebaut und erweitert werden wie eigentlich notwendig während einer Schwangerschaft. Ein Hinweis auf diese Hypothese ist, dass die von extravillösen Trophoblasten in den Blutkreislauf der Mutter abgegebene Diaminoxidase in der Frühschwangerschaft bei jenen Frauen signifikant vermindert ist, bei denen später eine Präeklampsie diagnostiziert wurde. Auch Störungen im Prostaglandinstoffwechsel scheinen eine Rolle zu spielen. Ein bakterieller oder viraler Ursprung ist hingegen unwahrscheinlich. Eine Studie der Universität von Pittsburgh zeigt, dass ein Vitamin-D-Mangel in der Frühschwangerschaft das Entstehen der Krankheit begünstigt.eurekalert.org Eine Reihe neuerer Untersuchungen lassen indes eine zentrale Beteiligung von Blutdruck-regulierenden (endothelialen) Substanzen als am wahrscheinlichsten erscheinen.Circulatory soluble endoglin and its predictive value for preeclampsia in second-trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion. In: Am J Obstet Gynecol. Band 198, Nr. 2, Feb 2008, S. 175.e1-6. PMID 18226617
In einer Studie an Mäusen konnten Präeklampsie-Symptome durch Herbeiführen eines Mangels an Catechol-O-Methyltransferase (COMT) simuliert werden.
Veränderungen in der Niere Signalmoleküle, die von der veränderten Plazenta freigesetzt werden, gelangen über den Blutstrom in die Niere und führen im Nierenkörperchen zu charakteristischen Veränderungen, die für die Leitsymptome der Gestose verantwortlich sind.
Die Nierenkörperchen (Glomerula) sind vergrößert, die Lumina der Kapillarschlingen sind verschlossen aufgrund einer Schwellung von Endothel- und Mesangium-Zellen. Die Schwellung der Endothelzellen wird auch als Endotheliose bezeichnet. Die Zahl der Endothelzellen ist nicht vermehrt. Betroffen ist nur das spezifische fenestrierte Endothel des Nierenkörperchens, die Endothelzellen der Arteriolen sind nicht verändert. Ursächlich für die Eklampsie ist wahrscheinlich eine lokale Gefäßkonstriktionen der Arterien mittleren Kalibers bis zu den Kapillaren (Stase, Ödem). In der Immunfluoreszenz sind Ablagerungen von Fibrin nachweisbar, Immunkomplexe fehlen. Dadurch kann es zu Thrombosen der Nierengefäße kommen (Thrombotische Mikroangiopathie). In der Elektronenmikroskopie fehlen die Fenster der Endothelzellen. Endothelzellen und Mesangiumzellen sind durch Einlagerung von Flüssigkeit und Lipiden so stark angeschwollen, dass die Kapillarlichtungen verschwunden sind. Die kapillären Deckzellen (Podozyten) sind dagegen nicht verändert (Abbildungen unter ).
Der Verschluss der Kapillarlichtungen führt zu einem Abfall der glomerulären Filtrationsrate und damit zu Verschlechterung der Nierenfunktion, Wassereinlagerungen und Bluthochdruck. Die Ursache der Proteinurie ist derzeit noch nicht geklärt. Bei anderen Nierenkrankheiten ist die Proteinurie in der Regel auf Veränderungen der Podozyten zurückzuführen, während bei der Gestose die Podozyten nicht verändert erscheinen.
In der gesunden Niere produzieren die Podozyten ständig den Wachstumsfaktor Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Dieser Wachstumsfaktor ist Voraussetzung für eine regelrechte Funktion der Endothelzellen, insbesondere für die Ausbildung der charakteristischen Fenster. Fehlt VEGF, verlieren die Endothelzellen des Nierenkörperchens die Fenster und schwellen an. Im Blut von Patientinnen mit Gestose sind bereits vor Auftreten von Symptomen hohe Konzentrationen eines löslichen VEGF-Rezeptors nachweisbar, der als sVEGFR1 oder lösliche fms-like Tyrosinkinase (sFlt1) bezeichnet wird. sFlt1 wird in der Plazenta gebildet, gelangt mit dem Blutstrom in die Niere, bindet im Nierenkörperchen an VEGF und hemmt so dessen Wirkung.
Endoglin, ein weiteres Protein, das bei Präeklampsie erhöht ist, führt ebenfalls zur Endothelschwellung, ruft aber keine Proteinurie hervor. Im Tierversuch führt die gleichzeitige Gabe von Endoglin und sFlt1 zu besonders schweren Krankheitsbildern.
Diagnostik Bei Verdacht auf eine Präeklampsie – die schwangere Frau berichtet über Schwindel und Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen, Übelkeit und Erbrechen – muss die Betroffene unbedingt ins Krankenhaus eingewiesen werden. Zur Diagnostik sollten zunächst mehrere Blutdruckmessungen erfolgen. Die Ausscheidung von Proteinen im Urin (Proteinurie) sollte gemessen werden, dies sollte für die Diagnose nicht mittels Urin-Teststreifen durchgeführt werden, da Schwangere auch physiologischerweise vermehrt Proteine ausscheiden, sondern mit einem 24-Stunden-Sammelurin. Die Urin-Teststreifen können zur Verlaufskontrolle verwendet werden. Obwohl die Ödeme diagnostisch an Bedeutung verloren haben, können diese mittels Gewichtsmessung zur groben Verlaufskontrolle dienen.
Von einer Präeklampsie spricht man, wenn ein in der Schwangerschaft neu aufgetretener Blutdruck von über 140/90 (beziehungsweise eine Steigerung um mehr als 30/15) und somit eine durch die Schwangerschaft induzierter Hypertonus vorhanden ist und im Urin der letzten 24 Stunden mehr als 300 mg Protein pro Tag gemessen und damit eine Proteinurie bestätigt ist.
Einem Bericht des National Institute of Child Health and Human Development der USA zufolge fand ein Forschungsteam um Richard Levine in Bethesda 2006 eine Test-Methode zur Früherkennung der Präeklampsie. Die Forscher hatten sich noch einmal die Blutproben der Teilnehmerinnen der „Calcium for Preeclampsia Prevention“-Studie vorgenommen. Dort war zuvor die präventive Wirkung von Kalzium als nicht signifikant wirksam herausgearbeitet worden. Ihnen fiel bei der erneuten Analyse auf, dass der Endoglinwert bereits zwei bis drei Monate vor dem klinischen Auftreten der Präeklampsie ansteigt. Sie veröffentlichten daraufhin eine Fall-Kontroll-Studie im New England Journal of Medicine,NEJM. Band 355, 2006, S. 992–1005. die belegt, dass im Blut von Schwangeren bereits Wochen vor den ersten Symptomen ein Anstieg bestimmter Proteine nachweisbar ist. Damit lässt sich eine Präeklampsie mithilfe von Serummarkern diagnostizieren. Bei Frauen mit Präeklampsie finden sich veränderte Serumspiegel für PlGF (placental growth factor) und sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1, auch VEGF-Rezeptor-1).Endoglin, PlGF and sFlt-1 as markers for predicting pre-eclampsia. In: Acta Obstet Gynecol Scand. Band 87, Nr. 8, 2008, S. 837–842. PMID 18607829. Darüber hinaus kann durch den Nachweis der PlGF- und/oder sFlt-1-Konzentrationen im Blut eine normale Schwangerschaft von einer mit Präeklampsie einhergehenden Schwangerschaft noch vor dem Auftreten der klinischen Symptome abgegrenzt werden.Effective prediction of preeclampsia by a combined ratio of angiogenesis-related factors. In: Obstet Gynecol. Band 111, Nr. 6, Jun 2008, S. 1403–1409. PMID 18515525. In einer normalen Schwangerschaft steigt der pro-angiogenetische Faktor PlGF während der ersten beiden Trimester an und fällt gegen Ende der Schwangerschaft ab. Im Gegensatz dazu bleibt der anti-angiogenetische Faktor sFlt-1 während des frühen und mittlerens Stadium der Schwangerschaft gleich und zeigt daraufhin bis zum Ende der Schwangerschaft einen ständigen Anstieg.Alteration of serum soluble endoglin levels after the onset of preeclampsia is more pronounced in women with early-onset. In: Hypertens Res. Band 31, Nr. 8, Aug 2008, S. 1541–1548. PMID 18971528. Bei Frauen, die eine Präeklampsie entwickeln, konnten höhere sFlt-1-Konzentrationen und niedrigere PlGF-Konzentrationen festgestellt werden als bei normal verlaufenden Schwangerschaften.Serum sFlt1:PlGF Ratio, PlGF, and Soluble Endoglin Levels in Gestational Proteinuria Neue Studien zeigten, dass die Bestimmung von PlGF eine höhere Sensitivität aufwies als der Quotient von sFlt1/PlGF.S. J. Benton, Y. Hu, F. Xie u. a.: Angiogenic factors as diagnostic tests for preeclampsia: a performance comparison between two commercial immunoassays. In: Am J Obstet Gynecol. Band 205, 2011, S. 469.e1-8. Außerdem wird bei Präeklampsie plazentares Endoglin, ein Mitglied der TGF-β Familie, hochreguliert und als lösliches Endoglin in den Blutkreislauf der Mutter abgegeben. In schweren Fällen von Präeklampsie zeigte sich eine erhöhte Konzentration von löslichem Endoglin.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Möglichkeiten zur Diagnose einer Präeklampsie, die sich bisher auf klinische Symptome, Proteinurie-Bestimmung (mindestens 24 Stunden) und Arteria uterina Doppler-Sonographie stützen, durch die schnelle immunologische Bestimmung von PlGF- und sFlt-1-Konzentrationen im Blut der Mutter deutlich verbessert werden.Are we getting closer to a Nobel prize for unraveling preeclampsia? In: Curr Cardiol Rep. Band 10, Nr. 6, Nov 2008, S. 440–447. PMID 18950552. Der SFlt-1/PlGF-Quotient kann die Entwicklung einer Präeklampsie für eine Woche mit hoher Sicherheit ausschließen und das Auftreten innerhalb der nächsten 4 Wochen vorhersagen.LADR Informiert: Präeklampsie – sFlt-1/PlGF-Quotient hilft bei Vorhersage, Ausgabe 242, 09/2019
Therapie Die einzige kausale Therapie ist die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft. Nach der Geburt verbessert sich der Zustand der Mutter in der Regel schnell. Als ältere Frau hat sie jedoch ein sehr hohes Risiko, erneut Bluthochdruck zu entwickeln.Warnung vor dem Anfall. In: Süddeutsche Zeitung. 2. April 2012.