Unter Selbstbeteiligung (Selbstbehalt, Eigenanteil, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung, auch Franchise) versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall). Er wird als absoluter oder prozentualer Anteil gesetzlich festgelegt oder vertraglich vereinbart. Nur darüber hinausgehende Summen werden von der Versicherung bezahlt.
Allgemeines Die Selbstbeteiligung ist sowohl in der Kompositversicherung als auch in der Personenversicherung die nicht vollständige Übernahme eines versicherbaren Risikos durch den Versicherer. Aus Sicht des Versicherten handelt es sich bei der Selbstbeteiligung um ein nicht versichertes Eigenrisiko, weil er das der Selbstbeteiligung unterliegende Risiko selbst tragen muss. Dem Versicherungsnehmer wird ein bestimmter Risikoanteil (Selbstbeteiligungsquote) überlassen. Die Selbstbeteiligung bezweckt einerseits die Senkung der Versicherungsprämien, weil die Versicherung nicht das gesamte Schadensrisiko trägt.Alfred Endres: Ökonomische Grundlagen des Haftungsrechts, 1991, S. 185 (). Andererseits zwingt sie die Versicherten zur Vorsicht bei der Vermeidung versicherter Risiken und versucht damit, die Effekte des Moral Hazard zu verringern oder auszuschließen. Die Selbstbeteiligung ist dort sinnvoll, wo der Versicherte das Risiko eines Schadenseintritts selbst beeinflussen kann. Hohe Selbstbeteiligungen steigern das Interesse des Versicherungsnehmers an Maßnahmen der Schadensverhütung.Dieter Farny u. a.: Handwörterbuch der Versicherung HDV. 1988, S. 779 (). Selbstbehalt ist damit ein Steuerungsinstrument, das den Anreiz der versicherungsinduzierten Nachfrage senken kann.Günter Festl u. a.: Volkswirtschaftslehre …, 2002, S. 763 (). Die Selbstbeteiligung ist von der Selbstversicherung zu unterscheiden, weil Selbstbeteiligung als Nichtversicherung gilt. Vorhandene Selbstbeteiligungen haben Selektionswirkungen zur Folge, weil hierdurch schlechte von guten Risiken getrennt werden können.
Abzugsfranchise Eine häufig anzutreffende Selbstbeteiligungsform ist die Abzugsfranchise. Bei ihr wird ein fester Betrag festgesetzt, bis zu dem der Versicherungsnehmer seine Schäden selber trägt, während höhere Schadenskosten unter Abzug des Franchisbetrages erstattet werden.Selbstbeteiligung - Internationaler Vergleich und Implikationen für Österreich. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, November 2002; S. 22.
Eine Sonderform des Abzugsfranchise ist die Integralfranchise. Bei ihr bezahlt die Versicherung den ganzen Schaden, wenn der Schaden eine bestimmte im Voraus vereinbarte Summe übersteigt. Ziel der Integralfranchise ist es, Bagatellschäden nicht bearbeiten zu müssen. Diese Art von Franchise ist nicht sehr bekannt, aber üblich bei Versicherungen von EDV-Anlagen, bei der Maschinen- und Transportversicherung und auch bei Unfallversicherungen für Profisportler (Fußballer etc.). Die Gefahr bei Integralfranchise besteht darin, dass Versicherungsnehmer evtl. gegen die Schadenminderungspflicht verstoßen, indem sie den Schaden über den Selbstbehalt anheben.
Zeitfranchise Bei der reinen Zeitfranchise trägt der Versicherungsnehmer den Schaden, der auf den Franchisezeitraum entfällt, voll – den Schaden, der nach dieser Zeit eintritt, trägt das Versicherungsunternehmen bis zum Ende. Beispielsweise wird bei einer Betriebsunterbrechungsversicherung eine Zeitfranchise von 10 Tagen vereinbart. Unterbrechungen bis zu 10 Tagen Dauer gehen voll zu Lasten des Versicherungsnehmers. Dauert eine Unterbrechung länger, wird der über 10 Tage Dauer hinausgehende Schaden vom Versicherungsunternehmen getragen.
Bei der proportionalen Zeitfranchise ist der Anteil des Versicherungsnehmers am Gesamtschaden so groß wie der Franchisezeitraum am Gesamtschadenszeitraum. Beispielsweise wird in einer Krankentagegeldversicherung (mit nicht gleich bleibender Höhe der täglichen Zahlung) eine Zeitfranchise von zehn Tagen vereinbart. Ist der Versicherte dreißig Tage krank, dann hat er eine Selbstbeteiligung von 10/30 am Gesamtschaden.
Krankenversicherung Grundlegende Betrachtungen zum Thema Zuzahlungen im Krankheitsfall Eigenbeteiligungen der Patienten sollen der Kostendämpfung dienen und die Ausgaben der Kostenträger verringern. Allerdings stehen diese Finanzierungsfunktion und die postulierte Steuerungsfunktion bereits von der Theorie her in umgekehrt proportionalem Verhältnis zueinander: Je höher Zuzahlungen sind, desto mehr Menschen werden von der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen abgehalten und bringen entsprechend wenig oder kein Geld ins System; andersherum werden geringe Zuzahlungen weniger Patienten abhalten, so dass die Steuerungsfunktion geringer ausfällt. Ob der Steuerungseffekt überhaupt erreichbar ist, ist umstritten.
Eine umfassende österreichische Studie hat 2002 die Selbstbeteiligungen im Gesundheitswesen in Deutschland, Finnland, Großbritannien, Italien, Niederlande, Schweden, Österreich und den USA untersucht.Selbstbeteiligung - Internationaler Vergleich und Implikationen für Österreich. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, November 2002; . Danach dient eine Selbstbeteiligung der Finanzierung, Steuerung und Umverteilung. Um die Finanzierbarkeit der Gesundheitsleistungen sicherzustellen, werde der Studie zufolge in den meisten Ländern versucht, Marktmechanismen und Wettbewerbselemente im Gesundheitssektor zu verstärken. Eine dieser Maßnahmen sei die Einführung von Selbstbeteiligungen.Selbstbeteiligung - Internationaler Vergleich und Implikationen für Österreich. Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, November 2002 S. 9.
Deutschland Selbstbeteiligungen der Gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es verschiedene Formen von Eigenbeteiligungen: Da in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip herrscht, der Versicherte also grundsätzlich nicht in Vorlage treten muss, sind die Selbstbeteiligungen so ausgestaltet, dass der Versicherte einen Teilbetrag an den Leistungserbringer (Apotheker, Sanitätshaus, Physiotherapeut, Krankenhaus usw.) selbst bezahlen muss. Darunter fallen zum Beispiel Zuzahlungen bei Verbandmitteln, Medikamenten, Hilfsmitteln, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege, Krankenhausbehandlung, Rehabilitation, Fahrkosten oder Haushaltshilfen. Seit dem Wegfall der Praxisgebühr entfällt in Deutschland eine Zuzahlung an den Arzt.
Zuzahlungen In der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, seit 2004 beispielsweise die folgenden Zuzahlungen leisten (siehe auch SGB V):
Medikamente und Hilfsmittel: 10 % des Abgabepreises, minimal 5,00 €, maximal 10,00 € Medikamentenzuzahlung, nie mehr als der Abgabepreis selbst. Ausnahmen sind z. B. Hilfsmittel, die verbraucht werden wie Inkontinenzhilfen oder Filter für Beatmungsgeräte. Für sie gilt der Mindestsatz von 5,00 € nicht, wohl aber die Obergrenze von 10,00 € pro Monat.Heil- und Hilfsmittel. Bundesministerium für Gesundheit; www.bundesgesundheitsministerium.de, abgerufen am 23. August 2025. Seit dem 1. Juli 2006 sind besonders preiswerte Medikamente, d. h. vor allem Generika, von der Zuzahlung befreit. Aktuell sind dies etwa 3.700 Arzneimittel. Krankenhaus: 10,00 € pro Kalendertag, maximal für 28 Tage je Kalenderjahr. Rehabilitation: 10,00 € pro Kalendertag. Verringerung der Zuzahlungskosten sind ggf. möglich durch Anrechnung eines direkt vorgeschalteten Krankenhausaufenthaltes (Bsp. Entgiftungsbehandlung vor Entwöhnungsbehandlung), dann beläuft sich die Zuzahlungsdauer auf insgesamt 28 Tage (wobei die vorherigen Krankenhaustage angerechnet werden). Heilmittel: 10,00 € Verordnungsgebühr, zusätzlich 10 % des Abgabepreises. Haushaltshilfe: 10 % der Leistung pro Tag, minimal 5,00 €, maximal 10,00 €, nie mehr als die Leistungshöhe. Fahrkosten: 10 % der Erstattung pro Fahrt, minimal 5,00 €, maximal 10,00 €, nie mehr als die Leistungshöhe. Hier müssen auch Kinder eine Zuzahlung leisten.
Zuzahlungsbefreiung Für alle Zuzahlungen eines Kalenderjahres gilt ein individueller Maximalbetrag („Belastungsgrenze“, SGB VVerwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V (PDF; 206 kB)). Er wird aus 1 % oder 2 % der zum Lebensunterhalt verfügbaren Haushaltsbruttoeinnahmen berechnet abzüglich von Freibeträgen für Familienangehörige (siehe Tabelle „Freibeträge ...“ unten). Die Grenze von 1 % gilt, wenn der Hausarzt einem oder mehreren Familienmitgliedern eine schwerwiegende chronische Krankheit, die seit mindestens 12 Monaten ärztlich behandelt wird, bescheinigt. Die Freibeträge für Familienangehörige betragen für den Ehegatten bzw. Lebenspartner 15 % der Bezugsgröße nach SGB IV, für Kinder weniger (siehe Tabelle unten).
Durch Vorauszahlung dieses Maximalbetrages (abzüglich gegebenenfalls bereits im betreffenden Kalenderjahr bezahlter Zuzahlungen) wird man von den Zuzahlungen für das Kalenderjahr befreit.
+Freibeträge für Familienangehörige von 2019 bis 2023JahrFreibetrag für Ehe- bzw. LebenspartnerFreibetrag je Kind im Haushalt20195.607 €7.620 €20205.733 €7.812 €20215.922 €8.388 €20225.922 €8.548 € 20236.111 €8.952 € Die Zuzahlungen sind bei Bezug von Bürgergeld auf 135,12 € begrenzt (2-%-Grenze, bei chronisch Kranken die Hälfte). Dieser Betrag errechnet sich aus dem Regelbedarf (563 € × 12 Monate = 6.756 € × 2 % oder 1 %). (Stand: 1. Januar 2024)
Bei der Verbraucherzentrale findet sich eine ausführliche Darstellung der Regeln für eine Zuzahlungsbefreiung bei den Krankenkassen.
Eigenanteile Ein Eigenanteil ist nicht mit der Zuzahlung zu verwechseln. Er ist der Betrag, den der Versicherte zu den Kosten eines Hilfsmittels zahlen muss, der dem Betrag entspricht, den er für ein Produkt hätte ausgeben müssen, das er ohne medizinisch notwendige Versorgung als Gesunder gekauft hätte.
Beispiel: Kostet ein Paar orthopädischer Schuhe einen gewissen Betrag, den der Orthopädie-Schuhtechniker vom Kostenträger (der Krankenkasse) ersetzt bekommt, so muss der Leistungsempfänger die Zuzahlung tragen (siehe oben) sowie den Eigenanteil von (im Jahr 2019 für Straßenschuhe für Erwachsene) 76,00 €. Der Gesetzgeber geht davon aus, dass er mit diesem Betrag ein Paar Schuhe hätte kaufen können, wenn er keine orthopädischen Schuhe benötigt hätte.
Gleiche Regelungen (allerdings mit anderen Eigenanteil-Beträgen) gelten z. B. bei Brustprothesen-BHs und -Badeanzügen.
Wirtschaftliche Aufzahlung Für verschiedene Produkte in der Hilfsmittelversorgung gibt es Festpreise: Der Leistungserbringer erhält nur diesen Preis vom Kostenträger (der Krankenkasse), unabhängig vom empfohlenen Verkaufspreis des Herstellers.
„Wirtschaftliche Aufzahlungen“ sind nur bei einer über das notwendige Maß hinausgehenden Versorgung vom Versicherten zu zahlen. „Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.“ ( Abs. 1 SGB V). Wenn also ein Leistungserbringer (z. B. Sanitätshaus) für die Regelversorgung ohne Sonderwunsch eine „Wirtschaftliche Aufzahlung“ verlangt, sollte man sich bei dem Leistungserbringer noch mal erkundigen. Bei Verbraucherzentralen und Krankenkassen kann man sich darüber ebenfalls beraten lassen.
Freiwillige Selbstbehalte