Gesundheitsökonomie () ist eine fachübergreifende Wissenschaft, die sich mit der Produktion, der Verteilung und dem Konsum von knappen Gesundheitsgütern in der Gesundheitsversorgung beschäftigt und somit Elemente der Gesundheitswissenschaften und der Volks- und Betriebswirtschaftslehre vereinigt.
Allgemeines Grundsätzlich werden Angebot und Nachfrage von Gesundheitsleistungen sowie von Krankenversicherungsleistungen auf dem Gesundheitsmarkt analysiert, wobei die Berücksichtigung bestehender Informationsasymmetrien von besonderer Bedeutung ist. Zudem sind unterschiedliche Gesundheitssysteme zu beleuchten. Der Spannungsbogen zwischen medizinischer Wirksamkeit („Gesundheits...“) und Wirtschaftlichkeit („…ökonomie“) wird erweitert durch die Qualität von Gesundheitsversorgung und die gerechte Verwendung von Gesundheitsgütern. Die optimale Verwendung begrenzter Gesundheitsbudgets steht im Vordergrund. Die häufigste praktische Anwendung gesundheitsökonomischer Methoden ist die Entscheidungsanalyse, in welche Gesundheitsleistungen bevorzugt investiert werden soll.
Bedeutung und Entwicklung mini|Magisches Viereck der Gesundheitsökonomie Die Ressourcen des Gesundheitswesens sind von immerwährender Knappheit gekennzeichnet. In Deutschland besagt das Wirtschaftlichkeitsgebot, dass die von den Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVen) zu erstattenden und von den medizinischen Dienstleistern zu erbringenden Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen“. Abs. 1 SGB V
Vor diesem Hintergrund ergibt sich die Aufgabe, einen Ausgleich zwischen den medizinischen Möglichkeiten, ihrer Finanzierbarkeit, sowie Qualität und Gerechtigkeit herzustellen. Mit wissenschaftlichen Methoden unterstützt die Gesundheitsökonomie somit die Entscheidungsfindung im Gesundheitswesen. Man spricht vom magischen Viereck der Gesundheitsökonomie (Abbildung).
Die Entwicklung und die Bedeutung werden durch die in Deutschland erlassenen Gesetze deutlich. Die Entwicklung begann 1977 mit der ersten Gesundheitsreform, dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz. Geregelt waren unter anderem die Zuzahlungen für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie die Kürzung von Zuschüssen zu Zahnersatzleistungen. Seitdem erfolgten kontinuierlich weitere Gesundheitsreformen. Im Jahr 2007 wurde mit dem § 35b SGB V die Wirtschaftlichkeitsprüfung für neue Arzneimittel und für Medikamente von „besonderer Bedeutung“ verbindlich eingeführt.
Zielsetzung mini|hochkant|Grundprinzip der gesundheitsökonomischen Evaluation Eine von vielen Aufgaben der Gesundheitsökonomie ist die Entwicklung von Modellen und Werkzeugen zur Messung und Bewertung von Veränderungen der Methoden und Prozesse im Gesundheitswesen durch medizinische oder gesundheitspolitische Interventionen und neue Gesundheitstechnologien. Der Begriff Technologie ist dabei sehr weit gefasst und beinhaltet unter anderem auch Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, Labortechnologie oder Diagnostika sowie Versorgungs- und Versicherungsformen. In der vergleichenden gesundheitsökonomischen Analyse können ökonomisch günstigere, qualitativ gleichwertige oder bessere Alternativen aufgezeigt werden. Hierzu kann auch Stacking zählen, da es geringere Dosierungen und damit meist auch geringere Kosten bedingen kann.
Die Gesundheitsökonomie verfolgt den Gedanken nach Erfüllung wirtschaftlicher Prinzipien: Es wird eine Beziehung zwischen dem zusätzlichen Nutzen einer Intervention und der Knappheit von verbrauchten Ressourcen hergestellt.
Des Weiteren ist es Intention der Gesundheitsökonomie, Wechselwirkungen zwischen dem Gesundheitssystem und der Volkswirtschaft zu analysieren.
Kernelemente der gesundheitsökonomischen Evaluation
In der gesundheitsökonomischen Analyse haben Standards zur Durchführung (PDF) und zur Publikation von gesundheitsökonomischen Studien einen hohen Stellenwert erhalten. Sie legen notwendige Inhalte und Verfahren für die gesundheitsökonomische Analyse fest.
Perspektiven Bei der Betrachtung der Kosten und Nutzen einer spezifischen Gesundheitsleistung oder -maßnahme ist die Beachtung unterschiedlicher Sichtweisen wichtig. Je nach gewählter Betrachtungsperspektive wird eine gesundheitsökonomische Analyse zu völlig unterschiedlichen Ergebnissen führen. Was für den Patienten vorteilhaft ist, muss nicht für die in der Zahlungsverpflichtung stehende Krankenversicherung oder für den Arbeitgeber erstrebenswert sein.
Üblicherweise wird zwischen folgenden grundlegenden Perspektiven unterschieden:
Patient: zum Beispiel finanzielle Belastung oder Zuzahlungen. Leistungserbringer (Arzt, Krankenhaus): zum Beispiel Vergütung von Dienstleistungen oder Kostenstruktur. Krankenkasse: zum Beispiel Kostenerstattung. Gesellschaft: zum Beispiel Verteilungsgerechtigkeit, Allokation oder Erhalt der Gesundheit und Arbeitsfähigkeit. Arbeitgeber: zum Beispiel Arbeitsausfall oder Frühberentung. Versichertengemeinschaft der GKV: Neueinführung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Nutzenbewertung Bei der Bewertung spielen neben den direkten Krankheitskosten und Nutzen vor allem die indirekten, positiven und negativen externen Effekte einer Gesundheitsleistung eine erhebliche Rolle. Da Nutzen nicht nur aus monetären Größen besteht, müssen auch medizinische oder epidemiologische Outcome-Einheiten berücksichtigt werden. Beispiele hierfür sind gewonnene symptomfreie Tage, die Anzahl vermiedener Tumoren, Veränderungen des Blutdrucks oder zusätzlich gewonnene Lebensjahre bei lebensrettenden Maßnahmen.
Kostenbewertung Kosten in der Gesundheitsökonomie sind unter anderem der Verbrauch von monetären Mitteln für eine oder mehrere durchgeführte medizinische Maßnahmen. Kosten stehen allerdings nicht nur in Zusammenhang mit Geldmitteln; viel mehr können Kosten in der Gesundheitsökonomie auch negative Effekte (z. B. Nebenwirkungen) sein, die durch eine Maßnahme entstehen. Sie stehen damit in direktem Zusammenhang mit dem Nutzen. Die Bedeutung der Kosten ist abhängig von der Sichtweise. Für einen Patienten sind die monetären Kosten einer von der Krankenkasse abgedeckten Behandlung uninteressant, während sie für die Krankenkasse am bedeutendsten sind. Die Nebenwirkungen der Behandlung sind die für den Patienten wichtigen Kosten.
Die Gesundheitsökonomie unterscheidet für eine genauere Definition verschiedene Arten von Kosten.
Die wichtigsten sind:
Direkte Kosten Direkte Kosten sind die monetären Mittel, die zur Behandlung eines Patienten notwendig sind. Sie umfassen Kosten für Medikamente, Labor, Personal, Verwaltung und andere Materialien, die zur Behandlung benötigt werden. Auch Kosten, die durch eine Behandlung entstehen, sind direkte Kosten (z. B. Kosten zur Behandlung von Nebenwirkungen). Direkte Kosten sind bei Retrospektiven Studien nur schwer zu ermitteln, da häufig eine genaue Erfassung der Kosten nicht möglich ist. Bei einer Prospektiven Studie können die Kosten beliebig genau ermittelt werden.
Indirekte Kosten Indirekte Kosten sind monetäre Kosten, die für den Patienten im persönlichen Umfeld, z. B. durch Verdienstausfall aufgrund von Krankheit entstehen. Dem gegenüber steht der indirekte Nutzen, der durch Verbesserung der Gesundheit des Patienten und der damit verbesserten Leistungsfähigkeit einhergeht (z. B. Patient ist wieder arbeitsfähig). Häufig wird zur Abschätzung von Kosten und Nutzen der Humankapital-Ansatz verwendet, der zur Berechnung des Produktivitätsverlustes durch Behandlung oder Krankheit das Einkommen des Patienten zu Grunde legt. Benachteiligt werden hier Personen ohne Verdienst, die keinen indirekten Nutzen durch Steigerung ihrer Produktivität haben.
Intangible Kosten Nicht direkt monetär messbare Kosten und Nutzen bezeichnet man als intangibel. Man unterscheidet physische, psychische und soziale Faktoren. Dazu zählen beispielsweise Angst, Schmerz, Stress, Freude, Glück, Veränderung der Compliance oder der Lebensqualität. Zum Messen von intangiblen Effekten gibt es mehrere Ansätze. Der QALY Ansatz (Quality adjusted Lifeyears) ist hier sehr geläufig. Die Zuordnung von Kosten ergibt sich aus der Bereitschaft Geld auszugeben, um positiv besetzte Ergebnisse wie Glück zu erzielen oder um negativ bewertete Ergebnisse wie Schmerz oder Angst zu vermeiden.
Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation
Grundlage einer methodisch wohl begründeten Evaluation sind Modelle und Daten. Diese Daten werden entweder systematisch erfasst oder in Stichproben erhoben oder aus anderen Daten geschätzt. Durch ein Prozessmodell werden die Daten strukturiert und für die Analyse bereitgestellt. Die Granularität der Modellierung wird dem Ziel der Evaluation angemessen bestimmt.
Kostenanalysen Kostenanalysen sind elementarer Bestandteil von Wertprojekten, bei denen es stets um die Wertoptimierung des betrachteten Produktfokus (z. B. Produkt, Baugruppe, Unternehmensbereich, Geschäftsprozess) geht. Dabei werden die wertbestimmenden Komponenten Nutzen und Aufwand entsprechend der Projektzielsetzung, des Projektumfelds und der verfügbaren Ressourcen abgebildet und analysiert.
Kosten-Minimierungs-Analysen Die Kosten-Minimierungs-Analyse stellt die einfachste Variante einer ökonomischen Studie dar. Belegen klinische Daten mindestens die Gleichwertigkeit zweier Therapiealternativen, wird des geringeren Aufwandes wegen oft nur noch die Kostenseite betrachtet. Ziel ist es, die kostengünstigere Alternative zu ermitteln. Die Kosten-Minimierungs-Analyse, die gelegentlich auch als Kosten-Kosten-Analyse bezeichnet wird, stellt einen Spezialfall der weiter unten behandelten Kosten-Effektivitäts-Analyse dar.
Kosten-Nutzen-Analysen Bei der Kosten-Nutzen-Analyse (auch KNA) werden alle zukünftigen, auf die Gegenwart bezogenen diskontierten Erträge und Kosten eines Projektes errechnet und, vorausgesetzt es gibt Alternativen, mit deren Wert verglichen. Es handelt sich dabei um ein Analyseverfahren, bei dem die dringend benötigten Kosten gegen die vermuteten Erträge aufgewogen werden. Hierbei werden sowohl die Kosten als auch die Nutzen in Geldeinheiten gemessen, so dass man die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung direkt ermitteln kann. Übersteigt der (monetarisierte) Nutzen die Kosten, ist die Behandlung sinnvoll. Problem: Wenn mehrere Projekte gleichzeitig stattfinden, ist es schwierig, die Kosten und Nutzen den Projekten angemessen zuzurechnen.
Kosten-Effektivitäts-Analysen mini|hochkant|Effizienzgrenze des IQWiG-Institutes Die Kosten-Effektivitäts-Analyse (abgekürzt KEA) stellt die Kosten von Arzneitherapien ihren Wirkungen gegenüber. Im Gegensatz zur Kosten-Nutzen-Analyse wird das therapeutische Ergebnis nicht monetär, sondern als eine klinische oder physikalische Größe dargestellt. Dies können Surrogatparameter (Laborwert, Blutdruck) oder patientenrelevante Wirksamkeitsmaße (Outcome) wie zum Beispiel vermiedene Krankheitstage oder gewonnene Lebensjahre sein. Voraussetzung ist, dass die untersuchten Interventionen identische klinische Endpunkte haben und die Verdichtung auf einen einzigen Zielparameter den oft komplexen Wirkungen und Nebenwirkungen einer Arzneimitteltherapie noch gerecht wird. Darüber hinaus existiert die Annahme oder gegebenenfalls das Problem, dass die Endpunkte, wie zum Beispiel die gewonnenen Lebensjahre, qualitativ gleichwertig sind.