Tonsillektomie (Mandeloperation), abgekürzt TE, ist die vollständige chirurgische Entfernung („Herausschneidung“) der Gaumenmandeln (tonsillae palatinae). Die Tonsillektomie ist einer der am häufigsten durchgeführten Eingriffe im operativen HNO-Bereich.
Geschichte Operationen an den Gaumenmandeln sind schon sehr lange bekannt. Allerdings wurde bis zur Einführung der echten Tonsillektomie 1890 von Edwin Pynchon nur eine Teilentfernung der Mandeln mittels der Fingernägel oder mit Messern durchgeführt, was heute unter dem Begriff Tonsillotomie bekannt ist. Die ältesten Hinweise finden sich im Atharvaveda und werden auf 700 v. Chr. geschätzt. Weitere Beschreibungen finden sich im Corpus Hippocraticum (400 v. Chr.), bei Celsus in seinem Werk De Medicina (ca. 30 n. Chr.) Aetius von Amida beschrieb im 6. Jahrhundert schon recht differenziert: „Der Teil, welcher hervorragt, d. h. ungefähr die Hälfte der vergrösserten Drüse, mag entfernt werden. Diejenigen, welche die ganze Drüse exstirpieren, entfernen gleichzeitig auch ganz gesunde Gebilde und können danach gefährliche Blutungen hervorrufen“. Erst die Entwicklung verbesserter Instrumente und die Einführung der Intubationsanästhesie machten die sichere komplette Entfernung des Organs möglich. Die Technik der zuerst in zwei Operationen seitengetrennt durchgeführten TE wurde um die Jahrhundertwende von William Lincoln Ballenger (1897) und Ovidus Arthur Griffin (1906) so verändert, dass auch die gleichzeitige Entfernung beider Tonsillen in einer OP ermöglicht wurde.
Indikation Die Indikation der Mandeloperationen ist einem stetigen Wandel unterworfen. War die Tonsillotomie zunächst zur Beseitigung von Infektherden oder Abszessen gedacht, wurde nach Einführung der TE in Folge der Focustheorie und in Ermangelung von Antibiotika dieser Eingriff sehr häufig vorgenommen, dass J. Zarniko 1928 von einer „industriell ausgemünzten Operationsraserei“ sprach. Die TE wurde sehr oft prophylaktisch durchgeführt, um Ausstreuungen der in den Tonsillen angesiedelten Bakterienherde zu vermeiden. Besonders Scharlach mit der gefürchteten Folge von Herz- und Nierenschäden stand lange im Vordergrund. Kaiser referierte 1941 (in der präantibiotischen Zeit) über die Reduktion von Halsinfektionen bei Kindern nach TE, so dass bis in die 1960er Jahre, als Penicillin zur oralen Anwendung im Kindesalter zur Verfügung stand, die TE im Kindesalter nahezu regelhaft erfolgte. Erst 1984 wurde von Paradise eine Studie zu Tonsillitis im Kindesalter veröffentlicht, in der Indikationsregeln zur TE aufgestellt wurden, die im Wesentlichen bis heute noch gültig sind: ≥ 7 Episoden im letzten Jahr, oder ≥ 5 Episoden jährlich in den letzten 2 Jahren, oder ≥ 3 Episoden jährlich in den letzten 3 Jahren. Die Episoden müssen eindeutige Tonsillitiden und ärztlich dokumentiert sein sowie neben dem Symptom „Halsschmerzen“ mindestens eines von 4 ergänzenden Symptomen umfassen (Temp. > 38,8 °C, zervikale Lymphknoten (druckschmerzhaft oder > 2 cm), Tonsillenexsudat („weiße Beläge“), Nachweis von β-hämolysierenden Streptokokken A). Gysin führt 2013 ergänzend aus, dass nur etwa 15 % der Halsschmerzen im Kindesalter durch eine Streptokokken-Tonsillitis ausgelöst seien, der Rest durch virale Pharyngitiden, daraus folgernd, dass eine Abgrenzung anhand eines für Kinder modifizierten Schemas von Centor vorgenommen werden sollte, um eine „echte“ Tonsillitis von allgemeinen, unkomplizierten Halsschmerzen differenzieren zu können. Dieses gilt in gleichem Maße auch für Erwachsene, um eine eindeutige Indikation zur OP treffen zu können. In dem Maße, in dem neue Antibiotika in den 1960er und 1970er Jahren eingeführt wurden, wurde die Indikation zur TE zunehmend restriktiver gehandhabt. In den anschließenden Dekaden rückte zunehmend mehr die operative Therapie der Schlafapnoe durch stark vergrößerte Tonsillen in den Vordergrund, welches dann seit den späten 1990er Jahren eine Renaissance der Tonsillotomie mit sich brachte, da eine Komplettentfernung der Tonsillen bei Vergrößerung nicht gerechtfertigt ist. Zwei Metastudien von Stuck (2008) und Gysin (2013) beschäftigen sich mit Studien zur Frage der TE im Kindesalter. Es wurde festgestellt, dass der Begriff der „chronischen Tonsillitis“ nicht valide festgelegt sei, daher sollte besser von „rekurrierenden Entzündungen“ gesprochen werden. Stuck formuliert, es gebe keine Studie, die belege, „dass eine Tonsillektomie zur so genannten ‚Fokussanierung‘ den Verlauf von allergischen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, dermatologischen oder rheumatischen Erkrankungen irgendwie positiv beeinflussen könnte“. Somit ist zur Prophylaxe des rheumatischen Fiebers oder zur Focussanierung vor Organtransplantation nach heutigem Stand keine Indikation zur TE mehr gerechtfertigt.
Eine obligate Indikation zur Tonsillektomie stellt ein Malignomverdacht (z. B. Tonsillenkarzinom, Lymphom) dar. Bei einem Peritonsillarabszess sollte eine Einzelfallentscheidung anhand des Erstauftretens, eines Rezidivs und der allgemeinen Symptomatik getroffen werden. Eine Inzisionsdrainage oder Nadelpunktion stellt beim unkomplizierten Erstereignis nach Herzon eine komplikationsarme Therapievariante dar. Johnson fand 2003 bei seiner evidenzbasierten Literaturauswertung keine Überlegenheit einer der beiden Methoden Inzision oder TE. Windfuhr (2005) empfiehlt aufgrund einer Metaanalyse von Studien bei unkompliziertem Bild zunächst eine Inzision, ansonsten eine sofortige Tonsillektomie, bei beiden Verfahren eine Antibiotikagabe über mindestens eine Woche. Bei einer Mononukleose ist nur bei vitaler Indikation (Luftnot, ausgeprägte Schluckstörung) eine TE indiziert. Nach neueren Erkenntnissen kann eine Adeno-Tonsillektomie (Entfernung der Rachenmandel und beider Gaumenmandeln in einer Sitzung) den Krankheitsverlauf beim PFAPA-Syndrom günstig beeinflussen.
Leitlinien In verschiedenen Staaten sind Empfehlungen zur Indikation, häufig auf den Paradise-Kriterien aufbauend, erstellt worden. In Deutschland existiert seit September 2015 eine S2k-Leitlinie zur Tonsillitis und deren Therapie (abweichend von den Paradise-Kriterien), sowie eine seitens der Allgemeinmedizin erstellte S3-Leitlinie zum Thema „Halsschmerzen“. Schweden besitzt ein „Tonsillenregister“, in dem alle Eingriffe an Tonsillen erfasst werden. Durch neue Erkenntnisse, die anhand der erhobenen Daten gewonnen wurden, sind die Leitlinien 2010 überarbeitet worden. Eine Umfrage 2013 in Italien ergab, dass in den befragten HNO-Kliniken die 2003 entworfenen und 2008 überarbeiteten Leitlinien im Alltag der Kliniken kaum Beachtung fanden.
Land Jahr der 1. Publikation Jahr der Revision Deutschland 2015 Österreich 2007 Italien 2003 2008 Kroatien 2009 Niederlande 2009 Schottland 2010 Schweden 2007 2010 USA 2011 Frankreich 2012 Australien 2008
Häufigkeit Die Häufigkeit der Tonsillektomien veränderte sich mit den sich wandelnden Indikationen zur OP. So ist in Deutschland eine rückläufige Häufigkeit zu beobachten, dagegen eine Zunahme der Tonsillotomie (operative Teilentfernung der Gaumenmandel). Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes lag die OP-Zahl in Deutschland (TE ohne Adenotomie, OPS-Code 5-281.0) im Jahre 2005 bei 77.765 Eingriffen und ging kontinuierlich auf 58.955 im Jahr 2013 zurück. Bei Differenzierung der OP-Zahlen nach dem Patientenalter ergibt sich eine Häufung im Grundschulalter (für 2013 3.790 im Alter 5–10 Jahre) und ein zweiter Gipfel im Adoleszentenalter (2013 7.099 männliche und 15.266 weibliche Patienten im Alter 15–25 Jahre). Auch eine Langzeitbeobachtung in Dänemark über die Jahre 1980 bis 2001 fand eine signifikante Häufung von weiblichen Patienten im Adoleszentenalter, für die keine Erklärung möglich war. Spicker untersuchte TE-Patienten hinsichtlich psychischer Besonderheiten und fand neben einer Häufung weiblicher Patienten im Alter von 10 bis 20 Jahren vermehrt auffällige Ergebnisse für diese Gruppe im Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) (Subskalen „soziale Orientierung“ und „Aggressivität“), bei einem Drittel sogar ein auffälliges Persönlichkeitsprofil (mit Korrelationen zu den Subskalen „körperliche Beschwerden“, „Erregbarkeit“ und „Aggressivität“). Er vermutet, dass sich psychische Beschwerden in dieser Alters- und Geschlechtsgruppe vermehrt somatisch im Halsbereich manifestieren könnten.
OP-Verfahren mini|OP-Situs zur Tonsillektomie mini|Entfernte Gaumenmandel Zu Beginn der „modernen“ Tonsillenentfernungen wurden zunächst erweiterte Tonsillotomien mittels guillotine-ähnlicher Kappmesser (z. B. Ph. S. Physick (1828), Morrel Mackenzie (1880)) durchgeführt. Das Problem ergab sich durch das Verbleiben von Tonsillenrestgewebe, da keine Präparation der Tonsillenkapsel erfolgte. Die erste echte Komplettentfernung, mittels Kaustik (als „heiße“ TE bezeichnet), wurde 1890 in Chicago durch Edwin Pynchon durchgeführt. Er empfahl eine seitengetrennte Entfernung der Tonsillen mit zwei Operationen im Abstand von zwei Wochen. Parallel wurden Techniken der Entfernung mittels spezieller Scheren entwickelt, bei denen einige Autoren zunächst eine Tonsillotomie vornahmen und anschließend den Tonsillenrest mittels Präparation der Tonsillenkapsel entfernten. Die auch heute noch in recht ähnlicher Form praktizierte Technik der „kalten TE“ mit Darstellung der Tonsillenkapseln wurde 1906 von William Lincoln Ballenger und Ovidus Arthur Griffin erstmals beschrieben. Im Verlaufe der nächsten Jahrzehnte wurden weltweit Weiter- und Neuentwicklungen von TE-Instrumenten vorgestellt, die, wie zum Beispiel der selbsthaltende Zungenspatel, eine deutlich bessere Übersicht des OP-Gebietes ermöglichten. Das im deutschsprachigen Raum in OP-Lehren empfohlene Standardverfahren („kalte“ TE) beschreibt zunächst die Durchtrennung der Schleimhaut in Bereich des vorderen Gaumenbogens. Dann wird die Tonsillenkapsel aufgesucht und die Tonsille längs der Kapsel mit einem gezähnten Raspatorium (selten stumpf mit dem Finger) und ggf. bei Vernarbungen scharf mit der Schere ausgeschält. Das Abtrennen der Tonsille am unteren Pol erfolgt meist mit einem Tonsillenschnürer (z. B. nach Brünings). Blutungen werden durch Tupferkompression und ggf. mittels Elektrokaustik oder Unterbindungen/Umstechungen (Ligaturen) zum Stillstand gebracht.
Es existieren auch weitere Operationsverfahren, teils mit Laser, teils mit verschiedenen thermischen Schneideverfahren, wobei wesentliche Vorteile – insbesondere eine niedrigere Nachblutungsrate – bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden konnten. In medizinischen Fachblättern wird dies kontrovers diskutiert.
Üblicherweise wird der Eingriff unter Narkose vorgenommen, nur selten in örtlicher Betäubung. Die Operation selbst dauert in der Regel 20 bis 30 Minuten.
Zur Reduzierung der präoperativen Angst bei Kindern vor dem Eingriff zeigt eine kindgerechte, psychologische Vorbereitung im klinischen Vergleich eine ähnlich signifikante Wirkung wie die medikamentöse Prämedikation mit Midazolam.
Die Tonsillektomie erfolgt in Deutschland und Österreich meist unter stationären Bedingungen und ist mit einem Klinikaufenthalt von fünf bis acht Tagen verbunden. In Großbritannien erfolgen die TEs in Abhängigkeit vom Krankenhausträger und patientenbedingten Faktoren ambulant bzw. stationär mit einer bis zwei Übernachtungen. Eine Übersicht der OECD, basierend auf Angaben zu einzelnen Ländern aus den Jahren 2008 bis 2013, zeigt, dass die TE in den meisten Mitgliedsländern überwiegend stationär durchgeführt wird: Nur in Belgien (29,4 %), Kanada (25,2 %), Finnland (16,0 %), Niederlande (31,7 %), Schweden (36,8 %) und den USA (3,0 %) liegen die Raten der stationär erfolgten TEs unter 40 %, mit 100 % am höchsten in Slowenien und Ungarn, in Österreich zu 99,9 %, in Deutschland zu 96,4 %.
Risiken und Komplikationen