mini|300px|Strabismus convergens (Innenschielen) des linken Auges
Schielen oder Strabismus ( „Schielen“) bezeichnet eine Gleichgewichtsstörung der äußeren Augenmuskeln. Sie drückt sich in einer Fehlstellung der Augen zueinander aus. Hierbei weicht die Richtung ihrer Gesichtslinien beim Betrachten (Fixieren) eines Objektes zeitweise oder dauerhaft voneinander ab.Pschyrembel - Klinisches Wörterbuch. 256. Auflage. bearbeitet unter der Leitung von Christoph Zink. De Gruyter, Berlin / New York 1990, ISBN 3-11-010881-X.
Ausmaß und Form dieser Fehlstellung können, auch in Abhängigkeit von der Objektentfernung und Blickrichtung, sehr unterschiedlich sein. Die Einteilung der verschiedenen Schielformen wird nach deren Ursache vorgenommen, dem Zeitpunkt des Schielbeginns und der Richtung der Abweichungen. Sie sind mit verschiedenen Methoden relativ genau messbar und ergeben als Resultat einen oder mehrere sogenannte Schielwinkel. Es gibt Formen von Schielen, die in der Regel nicht krankhaft, sondern Ausdruck einer Normvariante sind und lediglich die physiologische Abweichung von einer Idealform darstellen. Die meisten Schielformen sind jedoch eine ernsthafte Erkrankung mit schweren funktionellen Sehbehinderungen und gehen als solche weit über ein rein kosmetisches Problem hinaus. Sie können dabei angeboren, durch einen Unfall erworben oder im Zuge anderer Erkrankungen (beispielsweise Refraktions-Amblyopie, Albinismus oder Schlaganfall) entstanden sein. Insbesondere bei frühkindlichem und angeborenem Schielen ist ein möglichst früher und konsequenter Behandlungsbeginn eine entscheidende Voraussetzung für eine Verbesserung oder gar Heilung.
In Mitteleuropa sind etwa sechs Prozent der Bevölkerung von einem krankhaften Schielen betroffen.Leitlinie Nr. 26b des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands, BVA - Nichtparetisches Schielen Die Anlage zum Schielen ist vererbbar. Diagnostik und Therapie sind in den augenheilkundlichen Spezialgebieten der Strabologie und Neuroophthalmologie angesiedelt.
Diagnostik und Untersuchung Es lassen sich zwei prinzipielle Rahmenbedingungen unterscheiden, die Stellung der Augen zueinander und ihre Motilität zu beurteilen und zu messen: apparative und freie-Raum-Untersuchungen. Während Schielwinkelmessungen mittels apparativer Anordnungen in einem eher künstlichen Umfeld stattfinden, stellen Untersuchungen im freien Raum eine natürlichere Umgebung dar. Dies kann Einfluss auf die ermittelten Werte haben. Unabhängig von der Methode erfolgt die Dokumentation einer Schielabweichung meist in der Einheit Grad, seltener in Prismendioptrien oder, wie bei dem Verfahren der linearen Strabometrie, in Millimetern.
Es ist immer eine Beurteilung der Augenstellung in Ferne und Nähe notwendig, da es eine Reihe von Schielerkrankungen gibt, die unterschiedliche Abweichungen in Abhängigkeit von der Fixationsdistanz aufweisen. Voraussetzung für eine zuverlässige quantitative Beurteilung ist die Fähigkeit des Patienten, ein Objekt oder Licht fixieren zu können. Je aufmerksamer und konzentrierter er an der Untersuchung teilnimmt, desto zuverlässiger sind die Ergebnisse einer Schielwinkelmessung, die sich sowohl auf objektive Beurteilungskriterien (Einstellbewegungen) als auch auf subjektive Angaben des Patienten (provozierte Diplopie und Konfusion) stützen. Gleichwohl ist es bereits im Säuglingsalter fast immer möglich, eine qualitative Aussage über Form und Richtung eines Schielens zu machen, was für die Einleitung geeigneter Therapiemaßnahmen häufig schon ausreicht. Hierzu kann die Beurteilung der Hornhautreflexe (Hirschberg-Test) einer kleinen Taschenlampe und die Inspektion der Folgebewegungen einen ersten Aufschluss geben. Auch der so genannte Brückner-Test (Synonym: Durchleuchtungstest nach Brückner) ist geeignet, anhand der Augenhintergrundreflexe ein Schielen zu identifizieren. Zur Indikationsstellung oder gar Dosierungsgrundlage für eine Schieloperation genügt dies jedoch nicht.
Zu den gängigsten Untersuchungsverfahren, ein Schielen zu identifizieren, gehört der Abdecktest (Synonym: Covertest). Er wird im freien Raum angewendet und häufig mit verschiedenen Hilfsmitteln, zum Beispiel einer Prismenleiste, durchgeführt, um Schielabweichungen in Ferne und Nähe exakt messen zu können. Unterschiedlich dissoziierende Farbfilter und ein so genanntes Maddox-Kreuz (ein mit zwei Skalen und einem zentralen Fixierlicht ausgestattetes Kreuz für eine Untersuchungsentfernung von fünf Metern) gehören ebenfalls zur Untersuchungsanordnung. Art und Ausmaß eines Schielens können nicht nur in unterschiedlichen Fixationsentfernungen differieren, sondern auch in verschiedenen Blickrichtungen. Dies kommt insbesondere zum Tragen, wenn Augenmuskeln betroffen sind, die in Abhängigkeit von der Blickrichtung mehrere Funktionen erfüllen müssen, zum Beispiel Hebung, Senkung oder Drehung eines Auges. Darüber hinaus hängt bei manchen Schielerkrankungen, insbesondere beim Lähmungsschielen, das Ausmaß eines Schielwinkels davon ab, welches Auge gerade fixiert.
Detaillierte Bewegungs- und Stellungsanalysen der Augen benötigen deshalb entsprechende Untersuchungsumgebungen, die bis zu 180 Messungen in den verschiedenen Blickrichtungen erlauben und dabei die Dokumentation horizontaler, vertikaler und rotatorischer Abweichungen berücksichtigen können. Solche extrem aufwändigen Motilitätsschemata werden im freien Raum mit einer so genannten Harmswand (auch: Tangententafel nach Harms) durchgeführt oder apparativ mit einem so genannten Synoptometer (nach Cüppers).D. Wieser: [Illustration of the incomitance pattern in congenital unilateral obliquus superior paresis with the synoptometer (author’s transl)]. In: Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. Band 178, Nummer 2, Februar 1981, S. 95–101, doi:10.1055/s-2008-1055306. PMID 7230707. Beide Verfahren unterstützen eine grafische Dokumentation der erhobenen Befunde mittels eines speziellen Koordinatensystems.
Untersuchungsverfahren, die insbesondere auch die subjektiven Angaben des Probanden verwerten, sind die Koordimetrie mit dem Hess-Schirm, Messungen mit dem Lee-Screen, sowie Haploskope, wie das Phasendifferenzhaploskop (nach Aulhorn) oder das Synoptophor. Zur Messung von Zyklodeviationen, also rotatorischen Abweichungen, eignet sich das Deviometer nach Cüppers, das mit einem drehbaren so genannten Dove-Prisma ausgestattet ist.
Die Diagnostik und Dokumentation von Motilitätsstörungen kann durch spezielle Computeranwendungen unterstützt werden.Siegfried Priglinger, Michael Buchberger: Augenmotilitätsstörungen - Computerunterstützte Diagnose und Therapie. Springer Verlag, 2005, ISBN 3-211-20685-X.
Entwicklung im Säuglingsalter Eine kurzzeitige Fehlstellung der Augen im Säuglingsalter wird nicht selten mit individuell unterschiedlicher Häufigkeit in den ersten Lebensmonaten beobachtet. Es stellt in diesem Alter in der Regel eine Begleiterscheinung eines neuronalen Lernprozesses dar. Während dieses Lernprozesses bilden sich zwischen dem 2. und 4. Lebensmonat die sensorischen und motorischen Grundlagen des Binokularsehens aus mit dem Ergebnis einer präzisen Koordination der Augenbewegungen und deren Parallelstand.Inge Flehmig: Normale Entwicklung des Säuglings und ihre Abweichungen: Früherkennung und Frühbehandlung. Georg Thieme Verlag, 2007. ISBN 978-3-13-560607-1 Während dieser Zeit kann es hin und wieder zu einem vorübergehenden Verlust des Parallelstandes kommen, was im Normalfall der noch nicht vollständig abgeschlossenen Entwicklung des beidäugigen Sehens geschuldet ist und in der Regel auch keinen pathologischen Hintergrund hat. Von besonderer Bedeutung für Eltern und Ärzte ist hier die Differenzierung zwischen einem normalen Lernprozess und einer krankhaften Störung. Falls solche kurzzeitigen Fehlstellungen jedoch gehäuft vorkommen, längere Zeit andauern oder sich auch nur in einem sehr kleinen Ausmaß manifestieren (SilberblickDWDS - Der deutsche Wortschatz von 1600 bis heute), sollte ein Orthoptist oder Augenarzt mit seinen speziellen Untersuchungstechniken die Ursache der Störung feststellen, damit diese dann so früh wie möglich behandelt werden kann.
Latentes Schielen
Als latentes (verstecktes) Schielen wird eine Augenmuskelgleichgewichtsstörung bezeichnet, die durch einen Mechanismus des beidäugigen (binokularen) Sehens, der sogenannten Fusion, kompensiert und ausgeglichen werden kann. Dies geschieht im Allgemeinen beschwerdefrei und häufig, ohne dass die betroffene Person überhaupt etwas davon merkt. Deshalb wird hierbei von einer Normvariante oder der Abweichung von einer Idealform (Orthophorie) gesprochen. Die Ursachen solch eines latenten Schielens sind oft angeboren und können neben den rein motorischen ebenso unkorrigierte, höhergradige Fehlsichtigkeiten (insbesondere Übersichtigkeit und Astigmatismus) oder anatomische Gegebenheiten sein. Eine Heterophorie lässt sich bei etwa 70–80 % aller Menschen nachweisen.
Durch Übermüdung, Krankheit, Stress, Vergiftung oder andere Faktoren kann es beim Bemühen, diese Koordinationsstörung auszugleichen, zu Beschwerden in Form von Doppelbildern, Kopf- oder Augenschmerzen und Konzentrationsstörungen kommen, was dem latenten Schielen erst einen gewissen Krankheitswert verleiht. Die so ausgelösten Beschwerden werden als asthenopische Beschwerden oder Asthenopie bezeichnet. Das Ausmaß eines latenten Schielens muss nicht zwangsläufig ausschlaggebend für die Stärke der Beschwerden sein. Ein typischer Auslöser für das Auftreten solcher Probleme ist zum Beispiel die Zunahme von visuellen Belastungen an einem Bildschirmarbeitsplatz.
Wenn ein latentes Schielen von der betroffenen Person nicht mehr selbst kontrolliert und ausgeglichen werden kann, wird dies als eine dekompensierte Heterophorie bezeichnet, die nun jedoch einen manifesten Schielwinkel aufweist. Dies mag für den Laien zwar verwirrend klingen, aber sie gehört gleichwohl zum Krankheitsbild des latenten Strabismus.
Formen Es gibt wie bei manifesten Schielerkrankungen verschiedene Formen, die sich durch die Richtung ihrer Abweichung definieren. Ein latentes Schielen, bei dem eine Abweichung nach innen zur Nase hin besteht, wird Esophorie, eines nach außen zur Schläfe hin Exophorie genannt. Latente Abweichungen nach oben heißen Hyperphorie, nach unten Hypophorie. Ein latentes Verrollungsschielen wird als Zyklophorie bezeichnet, je nach Richtung der Abweichung Inzyklo- oder Exzyklophorie.
Therapie Eine Therapie ist nicht erforderlich, wenn keine oder eventuell nur geringfügige Beschwerden vorliegen und ein stabiles Binokularsehen vorhanden ist. Dies ist bei den meisten Personen der Fall. Es gibt jedoch Szenarien, in denen die subjektive Beschwerdesituation oder eine objektive Befunderhebung therapeutische Maßnahmen notwendig machen können. Diese orientieren sich an vielen unterschiedlichen Faktoren und Untersuchungsergebnissen. Das Resultat kann die simple Verordnung einer geeigneten Brille zur Korrektur einer bestehenden Fehlsichtigkeit sein. Oder es ist die Anpassung von Spezialgläsern mit einer so genannten prismatischen Wirkung notwendig, die der Korrektur des latenten Schielens selbst dienen. Orthoptische Übungsbehandlungen oder ein operativer Eingriff können ebenso als Teil einer Behandlung in Frage kommen. Nicht selten besteht eine notwendige Therapie auch aus einer Kombination der vorgenannten Maßnahmen.
Manifestes Schielen mini|class="float-left"|Schematische Darstellung verschiedener Schielformen
Synonym: Heterotropie
Mit Heterotropie wird die dauerhafte und ständige Abweichung eines Auges von einer gemeinsamen Blickrichtung bezeichnet, unabhängig von Form und zugrunde liegenden Ursachen. Sie ist immer pathologisch.
Formen In Abhängigkeit von der Richtung einer Schielabweichung existieren folgende Formen von manifestem Schielen: Einwärts- oder Innenschielen (Strabismus convergens oder Esotropie) Auswärts- oder Außenschielen (Strabismus divergens oder Exotropie)