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Die Angina pectoris (AP, lateinisch für „Brustenge“, von angor „Beklemmung, Angst“, und pectus „Brust“; auch Stenokardie) ist ein anfallartiger Schmerz in der Brust, der durch eine Durchblutungsstörung des Herzens typischerweise im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) ausgelöst wird. Meist beruht diese auf einer Engstelle eines oder mehrerer Herzkranzgefäße. Angina pectoris ist somit ein Symptom bzw. die Bezeichnung für die klinischen Symptome einer akuten Koronarinsuffizienz. Medikamente zur Behandlung der Angina pectoris werden als Antianginosa bezeichnet.
Die Benennung als „Angina pectoris“ stammt von William Heberden, der 1768 diesen Symptomenkomplex beschrieben hat.Hans H. Lauer: Geschichtliches zur Koronarsklerose. BYK Gulden, Konstanz 1971 (Aus dem Institut für Geschichte der Medizin der Universität Heidelberg), S. 20. Veraltete Synonyme sind Herzbräune, BrustbräuneFriedrich Ludwig Kreysig: Geschichte einer Brustbräune (angina pectoris oder Syncope Anginosa Parry) nebst Leichenöffnung. In: Ernst Horn (Hrsg.): Archiv für medizinische Erfahrung. Berlin 1803.Hans H. Lauer: Geschichtliches zur Koronarsklerose. BYK Gulden, Konstanz 1971 (Aus dem Institut für Geschichte der Medizin der Universität Heidelberg), S. 20. und Herzbeklemmung.
Epidemiologie 2022 lebten in Deutschland gemäß einer Hochrechnung der AOK 4,9 Millionen Erwachsene über 30 Jahren mit koronarer (ischämischer) Herzkrankheit, wobei Regionen in Ostdeutschland (außer Berlin) und das Saarland überdurchschnittlich viele Erkrankungsfälle aufwiesen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Alter, Tabakrauchen und niedriges Einkommen. Die koronare Herzkrankheit ist weltweit die häufigste Todesursache. Industrieländer haben höhere Erkrankungsraten, Deutschland im europäischen Vergleich überdurchschnittlich. Allerdings sank die Sterblichkeit über die letzten Jahrzehnte ab, bedingt durch verminderte Risikofaktoren und bessere medizinische Versorgung. 2022 gab es 126.000 Todesfälle durch KHK, entsprechend 126 pro 100.000 Einwohner (altersstandardisiert). 2023 wies die Todesursachenstatistik in Deutschland für die chronische KHK 21 % und den akuten Myokardinfarkt 13 % der Todesfälle aus. Patienten mit einer stabilen Angina pectoris hatten 2003 eine jährliche Sterblichkeit von 2–3 %.Erland Erdmann: Klinische Kardiologie: Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße. Springer Verlag, Berlin/Heidelberg 2011, ISBN 978-3-642-16481-1, S. 14 ().
Pathophysiologie Bei den meisten Patienten besteht eine Koronarsklerose, deren Zusammenhang mit der Angina pectoris Ende des 18. Jahrhunderts von Caleb Hillier Parry erstmals ausführlicher dargestellt wurde. Unter der Belastung kommt es zu einer Minderdurchblutung (Ischämie) des Gewebes und dadurch zu den typischen Symptomen. Eine Sonderform ist die Prinzmetal-Angina, hier wird eine vorübergehende Ischämie des Myokards durch einen Spasmus der Koronararterien ausgelöst. Die Dauer eines solchen Anfalls liegt zwischen Sekunden und Minuten. Auch das „Kardiale Syndrom X“ löst eine Angina pectoris aus.
Symptome mini|Typische Schmerzlokalisation und ‑intensität bei Angina pectorisRot: häufig und starkRosa: selten und schwächer mini|Typische Schmerzlokalisation am Rücken
Angina pectoris tritt bei den Betroffenen regelmäßig bei körperlicher Belastung ab einer individuellen Grenze auf, seltener unter psychischer Belastung. Setzt oder legt der Kranke sich hin, hört der Schmerz auf (sogenannte „typische AP“). Schmerzen aus anderen Ursachen sind nicht in dieser Form belastungsabhängig.
Eine schon in Ruhe spürbare AP gilt als „instabil“, d. h. es droht unmittelbar ein Herzinfarkt. Die Schmerzen werden oft als Brennen, „Sodbrennen“, Reißen oder krampfartiger Druck in der Herzgegend (Kardialgie) beschrieben, nicht links, sondern mittig hinter dem Brustbein. Es kann aber auch vorkommen, dass der Schmerz in Schultern und Oberarmen, Halsregion, in den Oberbauch und Rücken verortet wird. Dazu klagen die Betroffenen über Atemnot, kalten Schweißausbruch und Todesangst.
Nitroglycerin erweitert die Blutgefäße und kann einen AP-Anfall unterbrechen, was die Diagnostik erleichtert. Viele Herzkranke führen ein Sprühfläschen mit diesem Medikament („Nitro-Spray“) ständig mit sich.
Brustschmerzen mit unsicherer Belastungsabhängigkeit werden als atypische Angina pectoris bezeichnet, solche mit ganz anderer Charakteristik als „nichtangiöser Brustschmerz“. Dieser Einstufung folgend sind die Wahrscheinlichkeiten für eine koronare Herzkrankheit für Männer und Frauen verschiedener Lebensalter tabelliert. Aus der Vortest-Wahrscheinlichkeit ergibt sich die Indikation für apparative Untersuchungen.
Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit ab 15 % werden als Basisdiagnostik Blutuntersuchung, ein 12-Kanal-EKG und eine Echokardiographie empfohlen, bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15–85 %) auch eine funktionelle Belastungsuntersuchung oder ein Cardio-CT. Hochrisikopatienten gelangen in der Regel gleich zur invasiven Angiographie.
Klassifikation Die Angina pectoris wird abhängig von Symptomen, Auftreten und Prognose unterteilt in die stabile Angina pectoris und die instabile Angina pectoris.Wolfgang Gerok: Die Innere Medizin: Referenzwerk für den Facharzt. 11., völlig neu bearb. und erw. Auflage. Schattauer Verlag, Stuttgart 2007, ISBN 978-3-7945-2222-4, S. 142, (). Eine Sonderform stellt die mikrovaskuläre Angina pectoris dar.What Is Coronary Microvascular Disease? National Heart, Lung, and Blood Institute; abgerufen am 10. Dezember 2012.
Stabile Angina pectoris Eine stabile AP liegt bei Patienten vor, die über einen längeren Zeitraum über gleichbleibende und unter ähnlichen Umständen reproduzierbare Beschwerden klagen. Die Symptome lassen typischerweise nach wenigen Minuten Ruhe nach und lassen sich durch sublinguale Nitroglyceringabe bessern. EKG-Veränderungen treten in der Regel nicht auf. Ursächlich sind in der Regel Stenosen der Herzkranzgefäße. Bei manchen Patienten kann es durch Fortsetzung der auslösenden Belastung nach einigen Minuten zu einer Besserung der Symptome kommen. Man spricht dann von einem Durchwanderungsphänomen. Erklärt wird dies mit Umgehungskreisläufen am Myokard. Die Prinzmetal-Angina stellt eine Sonderform der stabilen Angina pectoris dar. Sie wird durch spastische Gefäßverengungen an den Koronararterien hervorgerufen und tritt oft belastungsunabhängig auf. Bei einer Prinzmetal-Angina können EKG-Veränderungen wie z. B. ST-Streckenhebungen auftreten.
Die stabile Angina pectoris wird mit Hilfe der CCS-Klassifikation (Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society) in vier Schweregrade eingeteilt:
StadiumDefinition CCS I keine Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden BelastungenAndere Angabe: „Angina bei sehr schwerer, sehr langer oder sehr schneller körperlicher Belastung“. Quelle: Aktuelles Wissen Hoechst, Farbwerke Hoechst, Literatur Service. Peter Gerber, Otto Wicki: Stadien und Einteilungen in der Medizin, Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1990, ISBN 3-13-743901-9, S. 51, mit der dortigen Quelle: Lucien Campeau: Grading of angina pectoris, in: Circulation, Jahrgang 54 (1975), S. 522–523. CCS II leichte Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität Angina pectoris beim Gehen oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit oder nach Mahlzeiten, Gehen von mehr als 100 m oder Treppensteigen von mehr als 1 Etage in normaler Geschwindigkeit Bergaufgehen, Kälte, emotionalem Stress CCS III deutliche Einschränkung der normalen körperlichen Aktivität Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100 m oder nach Treppensteigen von einer Etage in normaler Geschwindigkeit CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung oder bereits in Ruhe+ Canadian Cardiovascular Society (CCS): Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris
Instabile Angina pectoris mini|Hochgradige Verengung einer Koronararterie Die instabile Angina pectoris ist die einfachste Form eines akuten Koronarsyndroms. Sie geht mit einem großen Herzinfarktrisiko einher. Kennzeichnend sind Änderungen in der Symptomatik, wie beispielsweise das erstmalige Auftreten von Angina-pectoris-Beschwerden, das Auftreten von Beschwerden in Ruhe oder die Zunahme der Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit oder Schmerzintensität.Harald Lapp, Ingo Krakau: Das Herzkatheterbuch: Diagnostische und interventionelle Kathetertechniken. 3., vollst. überarb. und erw. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York, NY 2009, ISBN 978-3-13-112413-5, S. 202 (). Als instabil werden auch Angina-pectoris-Beschwerden vor (Präinfarktangina oder Präinfarktsyndrom als Unterform der instabilen Angina)Reinhard Larsen: Anästhesie und Intensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. (1. Auflage 1986) 5. Auflage. Springer, Berlin/Heidelberg/New York u. a. 1999, ISBN 3-540-65024-5, S. 180 f. sowie innerhalb von zwei Wochen nach einem Myokardinfarkt bezeichnet.Vinzenz Hombach: Interventionelle Kardiologie, Angiologie und Kardiovaskularchirurgie: Technik, Klinik, Therapie. Schattauer Verlag, Stuttgart 2001, S. 324 (). Typischerweise ist auch die Wirkung von Nitroglycerin herabgesetzt.
Der instabilen AP liegt in der Regel eine koronare Gefäßerkrankung und Arteriosklerose zugrunde. In diesem Rahmen kommt es zu einem lokalen Einriss von arteriosklerotischen Plaques in Koronararterien. Dies führt zu einer mechanischen Teilverlegung sowie reflektorischen Verengung der Arterien durch Vasospasmus. Ein sich bildender Thrombus kann einen akuten Myokardinfarkt auslösen. Die Angina decubitus (auch Angina nocturna) ist eine Form der instabilen Angina pectoris mit insbesondere nachts im Liegen auftretenden thorakalen Schmerzen. Ursache hierfür ist die Überlastung der vorgeschädigten Herzmuskulatur bei vermehrtem venösen Blutrückstrom im Liegen.
Braunwald-Klassifikation der instabilen Angina pectorisE. Braunwald: Unstable angina. A classification. In: Circulation. Band 80, Nummer 2, August 1989, , S. 410–414, PMID 2752565. Stadium Klinische Umstände A Sekundäre Angina pectoris als Folge von nicht kardialen Erkrankungen B Primäre Angina pectoris C Instabile Angina pectoris innerhalb von 2 Wochen nach einem Myokardinfarkt Schweregrad I Neu aufgetretene Angina pectoris bei Belastung ohne Beschwerden in Ruhe IA IB IC Schweregrad II Ruhe-Angina innerhalb der letzten zwei Monate, aber nicht innerhalb der letzten 48 Stunden IIA IIB IIC Schweregrad III Ruhe-Angina innerhalb der letzten 48 Stunden IIIA IIIB IIIC Unterteilung nach medikamentöser Therapie: Stufe 1: Keine Medikation • Stufe 2: Orale Medikation mit β-Blockern, Nitraten, Calciumantagonisten • Stufe 3: Medikamentöse Maximaltherapie (z. B. Nitroglycerin i.v.) Unterteilung nach EKG-Befund: Patienten mit ST-Streckenveränderungen im Beschwerdezustand • Patienten ohne ST-Streckenveränderungen im Beschwerdezustand
Mikrovaskuläre Angina pectoris
Bei der mikrovaskulären Angina pectoris (früher auch Kardiales Syndrom X bezeichnet) kommt es durch eine Fehlfunktion der kleinsten Gefäße (sog. Mikrogefäße) im Herzen zu einer lokalen Durchblutungsstörung. Frauen scheinen häufiger betroffen zu sein als Männer, allerdings existieren hierzu verschiedene Ergebnisse. Die krankhaften Veränderungen in der koronaren Mikrozirkulation sind oft mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Diabetes mellitus oder Bluthochdruck verbunden. Patienten mit einer mikrovaskulären Angina pectoris stehen im Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für kardiale Ereignisse, auch wenn die Langzeitprognose dieser Patienten noch nicht vollständig geklärt ist.
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