mini|DSM-5 in Englisch und darunter DSM-IV-TR in Französisch

Das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM, englisch: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ist ein international verbreitetes Klassifikationssystem der Psychiatrie. Es spielt bei der Definition und Diagnostik von psychischen Störungen eine zentrale Rolle.

Das DSM wird seit 1952 von der American Psychiatric Association (APA) in den USA herausgegeben. Heute ist das DSM international in der Forschung und in vielen Kliniken und Instituten gebräuchlich. Die aktuell gültige Text Revision der fünften Auflage, das DSM-5-TR, wurde im Jahr 2022 veröffentlicht und hat damit das DSM-5 abgelöst. Auch in den USA ist jedoch auch die allgemeine Krankheiten umfassende ICD der Weltgesundheitsorganisation (WHO) das offizielle Klassifikationssystem für psychische Störungen, welches für die Abrechnung mit den Krankenversicherungen benutzt wird. Seit 2015 ist dabei die ICD-10-CM maßgebend.

Die DSM-Klassifikation wird von Experten erarbeitet, um psychiatrische Diagnosen reproduzierbar und statistisch verwertbar zu gestalten. Sie stellt eine einheitliche Sprache mit eindeutigem Vokabular bereit und dient als Benennungssystem für alle Forscher und Behandler. Vertretern einer psychoanalytischen, biologischen und verhaltenstherapeutischen Ausrichtung einigen sich so auf eine gemeinsame Beschreibung der verschiedenen Formen psychischen Krankseins – trotz Uneinigkeit über die Verursachung. Diese verbindende Fachsprache wird als großer Fortschritt gegenüber früheren Zeiten angesehen und hat nach allgemeiner Meinung zu verlässlicheren Diagnosen beigetragen.

Grundsätzliches Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ist ein auf folgenden Grundprinzipien aufbauendes Diagnosesystem. Es ist

kategorial operationalisiert rein deskriptiv und atheoretisch

Psychische Störungen werden darin also – der besseren Handhabung wegen – als Kategorien aufgefasst und nicht als Kontinuum mit fließenden Übergängen. Operationalisierung bedeutet, dass genaue, konkrete Kriterien existieren, die unbedingt zur Diagnose jeder Störung erfüllt sein müssen. Rein deskriptiv heißt, dass sich das DSM darauf beschränkt, die Symptomatik möglichst neutral zu beschreiben. Es ist auch weitgehend atheoretisch, da keine Spekulationen zu den Ursachen oder Behandlungsempfehlungen enthalten sind.

Laut DSM-5 ist eine psychische Störung „definiert als Syndrom, welches durch klinisch signifikante Störungen in den Kognitionen, in der Emotionsregulation und im Verhalten einer Person charakterisiert ist. Psychische Störungen sind typischerweise verbunden mit bedeutsamen Leiden oder Behinderung hinsichtlich sozialer oder berufs-/ausbildungsbezogener und anderer wichtiger Aktivitäten.“ Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass normale Trauer und sozial abweichendes Verhalten (im politischen, sexuellen oder religiösen Sinne) keine psychische Störung darstellt.

Eine Diagnose soll möglichst nützlich für die praktische klinische Arbeit sein, indem sie eine Prognose ermöglicht und die Behandlungsart vorgibt. Es ist aber zu betonen, dass eine Diagnose nicht immer gleich Behandlungsbedarf bedeutet. Ob dieser besteht, hängt auch vom Leidensdruck des Patienten, der Tragweite der Symptome und Wirkung oder Nebenwirkungen der Behandlung ab.Eva Asselmann: (Folie 5–6) Psychotherapeutenkammer Hamburg, 2014.

Das DSM wird oft als „Bibel der Psychiatrie“ bezeichnet, ist aber viel eher ein Wörterbuch. Denn letztlich stellt es nur eine Sammlung von Symptommustern dar, für die jeweils eine Namensetikette und eine Definition festgelegt wurde. Die große Stärke des DSM liegt in seiner hohen Reliabilität, d. h., es stellt durch explizite Kriterien sicher, dass derselbe Patient möglichst überall dieselbe Diagnose bekommt. Seine Schwäche liegt jedoch in seiner geringen Validität, da die bisher im DSM vorhandenen Syndrome die tatsächliche klinische Realität nur sehr unzureichend abbilden. Die beschriebenen Symptomkomplexe (z. B. bei Depression) stellen lediglich vorläufige, hilfreiche Konstrukte für die klinische Praxis dar, sind aber noch keine Abgrenzungen im Sinne echter medizinischer Krankheiten („nosologische Entitäten“ als Ideal). Ebenfalls problematisch ist die rein symptombasierte Diagnostik, die keine objektiven Biomarker oder Labortests mit einbezieht. Auch die individuelle Lebenssituation oder der soziale Kontext der Symptome werden wenig berücksichtigt.

Bezug zur ICD Sowohl das DSM als auch die jeweils relevanten Kapitel der ICD der Weltgesundheitsorganisation (WHO) dienen dazu, psychische Störungen systematisch zu beschreiben. Sie unterscheiden sich jedoch in Zweck, Reichweite und Ausrichtung:

Die seit 2022 gültige ICD-11 ist ein umfassendes, weltweites Klassifikationssystem für alle Krankheiten. Sie ist deshalb auf internationale Vergleichbarkeit, einfache Anwendbarkeit in verschiedenen Gesundheitssystemen und interkulturelle Nutzbarkeit ausgelegt. Das ebenfalls seit 2022 gültige DSM-5-TR konzentriert sich dagegen ausschließlich auf psychische Störungen und ist stärker am US-amerikanischen Versorgungs- und Forschungsumfeld orientiert. Aus diesem Grund enthält das DSM-5-TR in vielen Bereichen sehr operationalisierte, detaillierte Diagnostikkriterien (z. B. feste Symptomanzahl, Mindestdauer, Ausschlussregeln), was es für standardisierte klinische Studien besonders nützlich macht. Die ICD-11 formuliert dagegen öfter klinisch praxisnah anwendbare Beschreibungen und vergibt sogenannte Diagnosecodes, die für Gesundheitsstatistiken und Abrechnungen im jeweiligen Gesundheitssystem wichtig sind. Das DSM-5-TR selbst vergibt keine eigenen Codes, sondern verweist auf die jeweiligen ICD-10-CM-Codes, die für den US-amerikanischen Raum seit 2015 maßgebend sind.

Die ICD-11 ist außerdem als vollständig webbasiertes, frei zugängliches System unter einer Creative-Commons-Lizenz konzipiert und stellt strukturierte, maschinenlesbare Einträge sowie eine offizielle Programmierschnittstelle (API) bereit. Außerdem unterstützt sie die FHIR-API, die eine digitale Vernetzung im Gesundheitswesen ermöglicht. Das DSM-5-TR unterliegt einer kommerziellen Lizenz und wird hauptsächlich in Buch- oder E-Book-Form herausgegeben.

Geschichte 1840 wurde in den Vereinigten Staaten bei einer Volkszählung eine Kategorie „Schwachsinn/Wahnsinn“ (idiocy/insanity) erhoben. Sie wurde vierzig Jahre später in einer Volkszählung auf sieben Kategorien ausgeweitet. Als nach dem Zweiten Weltkrieg viele Veteranen wegen psychischer Störungen behandelt werden mussten, entwickelten Armee und Veteranenverbände eine deutlich umfassendere Klassifikation. Dem folgte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in ihrer ICD-6 (siehe auch Entwicklung der psychiatrischen Klassifikation).

1952 übernahm die American Psychiatric Association die Ausarbeitung der Klassifikation und veröffentlichte die erste Ausgabe. Im DSM-I wichen die Klassifikationsschlüssel deutlich von der ICD-6 und später auch von der ICD-7 ab.

1968 erschien mit dem DSM-II die zweite Auflage. Sie hatte noch wenig Einfluss auf psychiatrische Lehre, Forschung und klinische Praxis. Als der bekannte Psychoanalytiker Irving Bieber gefragt wurde: „Hast du die schrecklichen Neuigkeiten gehört? Sie nehmen Homosexualität aus den zukünftigen Drucken von DSM-II heraus.“, antwortete er: „Was ist DSM-II?“Robert L. Spitzer: Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insider’s Perspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agich’s “On Values in Recent American Psychiatric Classification”. (PDF; 72 kB) In: The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 189, Nr. 6, 2001, S. 351

Erst 1980 im DSM-III wurden die von der WHO geforderten genauen Definitionen der psychischen Störungen berücksichtigt. Die dritte Ausgabe stellte damit gerade wegen dieser konkreten expliziten Kriterien eine Revolution in der bisherigen Klassifizierung dar. Weitere Neuerungen waren die multiaxiale Einteilung (siehe unten) und die weitgehende Loslösung von ursachen- und theoriebezogener Fachsprache. Das DSM-III galt daher als „Paradigmenwechsel“ und löste eine massive Zunahme an Forschungsbemühungen aus. Die erste weithin angenommene DSM-Version wurde jene, die unter Leitung von Robert L. Spitzer erstellt wurde. Später erschienen das DSM-III auch in anderen Sprachen; 1984 kam erstmals eine deutschsprachige Ausgabe heraus.

Schon 1987 erschien eine inhaltliche Überarbeitung dieser Auflage (DSM-III-R) und bereits 1994 folgte unter der Leitung von Allen Frances das DSM-IV. Die Textrevision der vierten Auflage (DSM-IV-TR) wurde 2000 veröffentlicht. Die deutsche Übersetzung davon kam dann 2003 heraus und dominierte über zehn Jahre die wissenschaftliche Diagnostik im deutschsprachigen Raum.

Im Mai 2013 erschien schließlich das DSM-5, an dem seit 1999 gearbeitet wurde. Ab 2000 zeichnete Darrel A. Regier als Forschungsdirektor des APA verantwortlich für die Koordination der Vorbereitungsarbeiten, seit 2004 gab es eine eigene Website. Seit 2006 gab es eine Task Force unter Leitung von David J. Kupfer, Darrel A. Regier fungierte als Stellvertreter. Seit 2007 trafen sich regelmäßig Arbeitsgruppen zu den verschiedenen diagnostischen Kategorien. Außerdem wurden die Forschungsergebnisse zahlreicher Konferenzen und Kongresse eingearbeitet.

Das revidierte DSM-5-TR erschien 2022.

Version Arbeitsbeginn Englisch (USA) Seiten DiagnosenJames Davies: Cracked: Why Psychiatry is Doing More Harm Than Good. Icon Books, London 2013. Deutsch Französisch US-Volkszählung 1840 1 – – US-Volkszählung 1880 7 – – APA Committee on Statistics 1917 59 – – DSM-I 1952 130 106 – – DSM-II 1968 134 182 – – DSM-III 1974 1980 494 265 1984 1983 DSM-III-R (Revision) 1987 567 292 1989 1989 DSM-IV 1988 1994 886 297 1996 1997 DSM-IV-TR (Text Revision) 2000 943 297 2003 2003 DSM-5 1999 2013 947 374 2015 2015DSM-5-TR (Text Revision)20142022114220252023

Multiaxiale Einteilung Im DSM-III und DSM-IV (also von 1980 bis 2013) wurden psychiatrische Diagnosen auf fünf so genannten Achsen vergeben. Ziel war die umfassende Beurteilung des Patienten im Sinne des biopsychosozialen Modells. Zu einer vollständigen Diagnose gehörte die Angabe des Zustandes auf jeder dieser fünf Achsen, wobei die Angabe auch „keine“ oder eine mehrfache sein konnte:

Achse I: Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme (Alle psychischen Störungen, Zustände und sonstigen Probleme; Beispiele: Schizophrenie, Störungen der Impulskontrolle etc.). Achse II: Persönlichkeitsstörungen (Beispiel: Borderline-Persönlichkeitsstörung) und geistige Behinderungen. Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren (Für die psychische Störung relevante körperliche Probleme). Achse IV: Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme (Beispiele: Wohnungsprobleme, Berufliche Probleme, Probleme im sozialen Umfeld) Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus anhand der GAF-Skala.

Im 2013 veröffentlichten DSM-5 werden keine Achsen mehr verwendet.

Kritik Es wird kritisiert, dass das DSM symptomorientierte, reduktionistische Fehler aufweise. Außerdem wird moniert, dass die Autoren des DSM nicht unabhängig seien, weil sie finanziell von der Pharmaindustrie unterstützt würden. So stellte sich 2008 heraus, dass mehr als die Hälfte der Autoren zusätzliche Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten, z. B. Vergütungen für Vorträge oder Wirksamkeits­studien. Dies könnte die Objektivität der Wissenschaftler bei der Definition psychiatrischer Störungen getrübt haben. Aus diesem Grund wurden die Autoren des 2013 erschienenen DSM-5 dazu verpflichtet, zusätzliche Einkünfte von Seiten der Pharmaindustrie offenzulegen. Diese durften während der Erstellung des neuen DSM-5 nicht mehr als 10.000 US-Dollar pro Jahr betragen. In: aerzteblatt.de, 7. Mai 2008. Abgerufen am 4. Februar 2016.