mini|Endotracheale Notfallintubation mit Hilfe eines Videolaryngoskops mini|Blick auf die Stimmlippen beim intubierten Patienten
Bei der endotrachealen Intubation (kurz oft auch als Intubation bezeichnet) wird ein Endotrachealtubus (flexibler Schlauch, meist aus Kunststoff) durch den Mund (orotracheal), die Nase (nasotracheal) oder über ein Tracheostoma in die Luftröhre (Trachea) eingebracht. Mithilfe eines Ballons (Cuff, s. u.) werden die Atemwege vor dem Eindringen von Sekreten (Aspiration) geschützt und eine sichere künstliche Beatmung ermöglicht. Die endotracheale Intubation gilt heute als Standardmethode der Atemwegssicherung. Sie wird in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin bei Patienten in Narkose, bei Bewusstlosigkeit oder akuten Störungen der Atmung, etwa im Rahmen der Wiederbelebung eingesetzt.
Endotrachealtubus mini|Endotrachealtubus
Der Endotrachealtubus ist ein leicht gebogener, in der Ausführung für Erwachsene ca. 25–30 cm langer Kunststoffschlauch (früher wurde auch Gummi als Material verwendet), dessen äußerer Durchmesser in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des Patienten entspricht. Am hinteren (maschinen- bzw. behandlerseitigen) Ende hat der Tubus einen Anschlussstutzen für ein Beatmungs- bzw. Narkosegerät oder einen Beatmungsbeutel. Das gegenüberliegende (patientenseitige) Ende ist abgeschrägt, um das verletzungsfreie Einführen durch die Stimmlippen zu erleichtern. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist (meist) ein kleiner Ballon angebracht, der sogenannte Cuff (deutsch: Manschette). Dieser kann über einen am Tubus befestigten Schlauch mit Luft befüllt werden (z. B. über eine Luer-Spritze), um die Luftröhre vollständig abzudichten; der einzige Weg in die Lunge führt dann über den Tubus. Das Risiko einer Aspiration ist damit vermindert.
Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben. Am häufigsten werden vorgeformte, relativ starre Tuben verwendet, die nach ihrem Erstbeschreiber, dem britischen Anästhesisten Ivan Whiteside Magill (1888–1986) benannt sind. Sie sind in Herstellung und Handhabung verhältnismäßig einfach, bieten jedoch die Gefahr, einen verhältnismäßig großen Raum außerhalb des Patienten zu beanspruchen; außerdem können sie abgeknickt und dabei vollständig verschlossen werden. Daher wird u. a. für Operationen im Gesicht, am Hals (z. B. Struma-Operationen) oder auch in Bauchlage vielfach ein biegsamer Tubus verwendet, dessen Design auf Philip D. Woodbridge (1895–1978) zurückgeht. Er verdankt seine Flexibilität und zugleich Knickfestigkeit einer Metallspirale, die in die Hülle aus sehr weichem Kunststoff eingearbeitet ist. Diese Woodbridge-Tuben nennt man daher auch Spiraltuben.
Traditionell wurden für Kinder bis zum Alter von 8 Jahren häufig Tuben ohne Cuff eingesetzt. Wegen der Verengung der Luftröhre hinter den Stimmbändern (subglottische Enge) dichtet bei Kindern ein Tubus in passender Größe meist ausreichend ab. Vorteil ist, dass eine mögliche Schädigung der Schleimhäute durch den aufgepumpten Cuffballon oder durch harte Kunststofffalten des Cuffs beim Einsatz ungecuffter Tuben verhindert werden kann. Nachteil ist, dass ein zu klein gewählter Tubus ohne Cuff nicht abgedichtet werden kann und ein risikobehafteter Tubuswechsel erforderlich werden kann. Bei modernem Cuffmaterial sowie engmaschiger Kontrolle des Cuffdrucks hat sich im Rahmen von Intubationsnarkosen der Einsatz gecuffter Tuben bei Kindern als sicher erwiesen.Markus Weiss, A. Dullenkopf, J. E. Fischer, C. Keller, A. C. Gerber: Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. In: British Journal of Anaesthesia. 103, 2009, S. 867, doi:10.1093/bja/aep290. Insbesondere bei Notfällen wird inzwischen der Einsatz von gecufften Tuben empfohlen, da bei zu kleinem Tubus die Gefahr eines Tubuswechsels entfällt.S.G. Russo, U. Trieschmann, T. Nicolai: Atemwegsmanagement bei Kindern in Notfallsituationen. In: Notfall + Rettungsmedizin. 17, 2014, S. 105, doi:10.1007/s10049-013-1808-5.Ian K. Maconochie, Robert Bingham, Christoph Eich, Jesús López-Herce, Antonio Rodríguez-Núñez, Thomas Rajka, Patrick Van de Voorde, David A. Zideman, Dominique Biarent: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. In: Resuscitation. 95, 2015, S. 223, doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.028. Zur Regulation des Cuffdrucks wurde auch die Verwendung eines Cuffdruckregulators empfohlen.CDR-Cuffdruckregulator. In: Anästhesie Intensivtherapie Notfallmedizin. Band 20, Heft 2, (April) 1985, S. X (Medizintechnik Hermann Schmidt).
Es gibt auch spezielle Tuben, die innen in zwei Hälften längsgeteilt sind – sogenannte Doppellumentuben (von : „Licht“, in diesem Falle im Sinne von „lichte Öffnung“). Sie sollen eine seitengetrennte (unabhängige) Beatmung beider Lungenflügel (bzw. die Beatmung eines einzelnen Lungenflügels bei gleichzeitiger Ruhigstellung des anderen) ermöglichen, was bei einigen Eingriffen in der Thoraxchirurgie erforderlich ist. Diese Technik wird mitunter auch als endobronchiale Intubation bezeichnet, da die Spitze des Tubus in einem Hauptbronchus zu liegen kommt.
Anwendungsgebiete mini|Intubationsbesteck (Intubationslaryngoskop mit Macintosh-Spateln, Guedel-Tubus, Beißkeil und Bakterienfilter) Eine endotracheale Intubation wird angewendet, um Patienten, die selbst nicht ausreichend atmen oder nur unzureichende Schutzreflexe besitzen, einen gesicherten Beatmungsweg zu verschaffen. Die Intubation verhindert die Verlegung der oberen Atemwege und bietet aufgrund des aufblasbaren Cuffs einen sehr guten Schutz vor Aspiration. Rachensekret, Mageninhalt, Blut oder Fremdkörper können bei korrekt durchgeführter Intubation nicht oder allenfalls in geringer Menge in die Lunge gelangen.
Im Einzelnen kommt eine endotracheale Intubation in folgenden Situationen in Frage (bzw. ist sogar geboten): bei allen Patienten, deren Schutzreflexe nicht ausreichend funktionieren. Dies kann u. a. durch einen Herz-Kreislaufstillstand, durch eine Narkose oder eine Intoxikation (Vergiftung) verursacht sein. bei nicht oder nicht ausreichend spontan atmenden Patienten (bei respiratorischer Insuffizienz), die eine Unterstützung bei der Atmung benötigen. Dies kommt hauptsächlich in der Intensivmedizin, bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung im Rahmen der NotfallmedizinP. Voeltz: Endotracheale Intubation und Beatmung am Notfallort: Theoretisch einfach, aber ein Problem in der Praxis. In: Notfallmedizin. 8, 1982, S. 694 ff.Walied Abdulla: Interdisziplinäre Intensivmedizin. Urban & Fischer, München u. a. 1999, ISBN 3-437-41410-0, S. 14. und bei Narkosen vor. Einige Narkotika haben als Nebenwirkung eine Reduktion des Atemantriebs, die bis zu einem Atemstillstand führen kann. Auch Muskelrelaxantien führen, indem sie die gesamte Muskulatur und somit auch das Zwerchfell erschlaffen lassen, zu einem (im Rahmen einer Narkose gezielt herbeigeführten) Atemstillstand. bei diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z. B. Bronchoskopie bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z. B. Lasertherapie oder Stenting der Bronchien bei blutenden Verletzungen im Bereich der oberen Atemwege, um eine Aspiration zu verhindern bei Anschwellen der oberen Atemwege mit Erstickungsgefahr (z. B. aufgrund einer Insektenstichallergie oder auch einer Reizgasvergiftung)
Die endotracheale Intubation ist in Deutschland eine Maßnahme, die dem Grundsatz nach dem ärztlichen Personal vorbehalten und für die eine entsprechende Ausbildung und Übung erforderlich ist. Im Rettungsdienst wird sie auch von entsprechend qualifizierten Rettungsassistenten bzw. Notfallsanitätern ausgeführt. In anderen Ländern werden allerdings Intubationen auch routinemäßig von nichtärztlichem Personal ausgeführt.
Vorgehen Die endotracheale Intubation geschieht in der Regel durch direkte Laryngoskopie (konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich in der Regel nur bei komatösen oder narkotisierten Patienten anwenden, es sei denn in bestimmten Ausnahmefällen, bei denen man zuvor eine Lokalanästhesie des Kehlkopfs durchgeführt hat. Dabei sollte der (erwachsene) Patient in die sogenannte verbesserte Jackson-Position (benannt nach Chevalier Jackson, amerikanischer Laryngologe, 1865–1958) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und leicht überstrecktem Hals. Eine Alternative stellt die fiberoptische Intubation dar. Diese funktioniert gegebenenfalls unter Lokalanästhesie mittels eines flexiblen Endoskops, des sogenannten Bronchoskops, oder einer transportablen, halbstarren Intubationsfiberoptik.
Nach erfolgreicher Intubation wird der Tubus vom Intubierenden gehalten, bis er gegen Verrutschen gesichert („fixiert“) ist; gegebenenfalls ist der Schutz des Tubus durch einen Beißkeil zweckmäßig.
In bestimmten Fällen kann ein blinder, das heißt ein Intubationsversuch ohne laryngoskopische Sicht nasal unternommen werden. Diese Methode wurde von dem bereits oben erwähnten Ivan W. Magill eingeführt, der bereits 1920 mit Rowbotham auf breiter BasisH. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 26. die endotracheale Intubation in der Anästhesie etabliert hat. Sie eignet sich besonders für die Intubation des wachen Patienten bei schwierigen Intubationsbedingungen, insbesondere wenn kein Bronchoskop zur Verfügung steht. In Zeiten vielfältiger Alternativen (s. u.) wird die blinde Intubation nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt.
Vielen Medizinern bereitet die Intubation erhebliche Probleme, obwohl sie eine wichtige ärztliche Maßnahme bei der Behandlung lebensbedrohlicher Notfälle darstellt. Dies ist unter anderem auf mangelnde Gelegenheiten zum Erlernen zurückzuführen, aber auch auf die „handwerklichen“ Ansprüche dieser Prozedur, die für eine sichere Durchführung häufiges Üben erfordert. Deshalb steht in vielen Kliniken ein Team zur Reanimation bereit, das in der Regel durch die Anästhesieabteilung oder die Intensivstation gestellt wird.
Das Erlernen der Intubationstechnik kann zunächst am Modell erfolgen; verschiedene Hersteller bieten Übungspuppen an, die allerdings die sehr unterschiedlichen Atemwegsbedingungen nicht immer einwandfrei abbilden können. Das am Modell Gelernte kann dann z. B. in der Anästhesieabteilung unter Aufsicht vertieft werden.
Wichtig für die erfolgreiche Intubation sind eine ruhige Vorgehensweise, eine geeignete Arbeitshöhe, gute Sicht mittels des Laryngoskopes, effiziente Absaugmöglichkeit, die ausreichende Ruhigstellung des Patienten, gegebenenfalls ein Führungsstab im Tubus (bei Spiraltuben obligat) und geschultes Assistenzpersonal.
Zur Kontrolle der richtigen Tubuslage gibt es folgende sichere Kriterien:Martin Bachmann: Beatmung. Jörg Braun, Roland Preuss (Hrsg.): Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. Auflage. Elsevier, München 2016, ISBN 978-3-437-23763-8, S. 95–130, hier: S. 102–109 (Intubation). die Einführung des Tubus unter Sicht bei Auskultation (Abhören mit dem Stethoskop) ein nach dem Einführen auf beiden Seiten gleiches Beatmungsgeräusch (wobei als Auskultationspunkte der 5. Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie, etwa in Höhe der Brustwarzen, und die Mohrenheimsche Grube zweckmäßig sind) der Nachweis von Kohlendioxid in der Ausatemluft mittels Kapnometrie eventuell die Kontrolle durch eine Bronchoskopie (insbesondere bei Verwendung eines Doppellumentubus) die korrekte Lage der Tubusspitze in einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs
Komplikationen