Als Barrett-Ösophagus (nach dem britischen Chirurgen Norman Rupert Barrett, der 1950 bzw. 1957 das Krankheitsbild beschriebN. R. Barrett: The lower esophagus lined by columnar epithelium. In: Surgery 1957;41, S. 881–894. PMID 13442856., Synonyme Barrett-Metaplasie, Endobrachyösophagus von griechisch ἔνδον innen, βραχύς kurz, οἰσοφάγος Speiseröhre) bezeichnet man eine Folge der Refluxkrankheit, bei der sich durch die chronische Reizung durch sauren Mageninhalt das Plattenepithel der unteren Speiseröhre in spezialisiertes Zylinderepithel wie im Dünndarm umwandelt (intestinale Metaplasie). Sie betrifft etwa jeden 10. Refluxkranken, in den westlichen Industriestaaten entspricht das 1–2 % der gesamten Bevölkerung. Die Umwandlung ist eine Vorstufe von Speiseröhrenkrebs, weswegen sie regelmäßig kontrolliert werden muss. Die Ausbildung eines Ulcus pepticum auf der metaplastischen Schleimhaut der Speiseröhre wird als Barrett-Syndrom oder Allison-Johnstone-Syndrom bezeichnet.
Epidemiologie Der Barrett-Ösophagus tritt bei etwa 10 % der Reflux-Kranken auf, was heißt, dass etwa 1–2 % der Bevölkerung in westlichen Staaten betroffen sind (Prävalenz). Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.M. B. Cook u. a.: A systematic review and meta-analysis of the sex ratio for Barrett’s esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux disease. In: Am J Epidemiol. 2005 Dec 1;162 (11), S. 1050–1061. PMID 16221805. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus sind Rauchen, Übergewicht, eine axiale Hernie (das heißt, der Magen rutscht zum Teil durch die Zwerchfelllücke und schließt dadurch nicht mehr richtig) und Beschwerden durch die Refluxkrankheit. Die drei letztgenannten Faktoren verstärken den Reflux bzw. sprechen für eine Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut. Eine Besiedlung der Magenschleimhaut durch Helicobacter pylori senkt das Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus, da sie die Säureproduktion hemmt und daher der Magensaft die Schleimhaut der Speiseröhre weniger angreift. Ebenfalls günstigen Einfluss hat eine Ernährung mit Obst und Gemüse. Der Einfluss von Alkohol auf die Entstehung der Barrett-Metaplasie ist unklar.
Pathogenese Beim Gesunden ist die Speiseröhre innen vollständig von einem mehrschichtigen, unverhornten Plattenepithel ausgekleidet, das auf die mechanische Belastung durch vorbeigleitende Nahrung ausgelegt ist. Bei der Refluxkrankheit fließt saurer Mageninhalt vom Magen zurück in die Speiseröhre, was zu einer Schädigung des Plattenepithels und chronischen Entzündung (Refluxösophagitis) führt. Normalerweise werden die zerstörten Zellen erneut durch Plattenepithel ersetzt. Bei einigen Refluxkranken funktioniert das nicht mehr. Stattdessen bildet sich ein Zylinderepithel, das zum Schutz vor der Magensäure Schleim produziert, wie es für Magen und Dünndarm typisch ist. Diese Umwandlung von einem Gewebetyp in den anderen (Metaplasie) kennzeichnet den Barrett-Ösophagus. Sie tritt typischerweise am unteren Ende der Speiseröhre kurz vor dem Übergang in den Magen auf, weil hier die Einwirkung durch den zurückfließenden Mageninhalt am stärksten ist. Woher das Zylinderepithel kommt, ist nicht geklärt; möglicherweise aktiviert die chronische Entzündung Transkriptionsfaktoren in den Plattenepithelzellen, wodurch sie sich direkt in Zylinderepithelzellen umwandeln. Oder das Zylinderepithel wird von den verschiedenen Stammzellen, die in der Schleimhaut sitzen oder dort einwandern, gebildet. Die Umwandlung des Epitheltyps ist definitiv und bildet sich auch unter adäquater Behandlung des Reflux nicht oder nur teilweise zurück. Das Zylinderepithel ist zwar widerstandsfähiger gegenüber der Säure- und Pepsinbelastung, trägt dafür aber das Risiko weiterer Entartung (Dysplasie, Adenokarzinom) in sich. Außerdem neigt es zur Ulzeration (Barrett-Ulkus) und Ausbildung von Strikturen (s. Abschnitt Komplikationen).
Diagnose Die Diagnose eines Barrett-Ösophagus wird in Kombination des endoskopischen Befundes und der mikroskopischen Untersuchung von Gewebeproben gestellt. Der Barrett-Ösophagus selbst verursacht keine Beschwerden, viele Patienten erhalten aber wegen ihrer symptomatischen Refluxösophagitis eine endoskopische Spiegelung von Speiseröhre und Magen, wobei die Veränderung dann entdeckt wird.
Endoskopische Kriterien mini|Endoskopisches Bild eines Barrett-Ösophagus mini|Illustration der Prag-Klassifikation Zur Diagnosestellung wird ein Videoendoskop verwendet, die Barrett-Metaplasie zeigt sich dabei in rötlichen Ausläufern, die in der Speiseröhrenschleimhaut vom Mageneingang aus Richtung Kopf ziehen.Peter J. Kahrilas, Ikuo Hirano: Erkrankungen der Speiseröhre. In: Harrisons Innere Medizin, 19. Auflage in Deutscher Sprache. ABW Wissenschaftsverlag, Berlin 2016, S. 2344. Die Einteilung der bei der Endoskopie direkt sichtbaren Veränderungen erfolgt nach der Prag-Klassifikation. Dabei werden zwei Maße kombiniert: 1. die Länge der Veränderungen, die sich über den gesamten Umfang der Speiseröhre erstrecken (circumferenzielle Metaplasie), wird in Zentimeter zusammen mit der Bezeichnung „C“ vermerkt und 2. die zusätzlichen, meist zungenförmigen Ausläufer werden ebenfalls in Zentimeter angegeben mit der Bezeichnung „M“ für maximale Ausdehnung. Beispielsweise bedeutet ein Befund „C8M9“ eine ringförmige Metaplasie auf 8 cm und eine größte Längenausdehnung der Metaplasie von 9 cm. Gemessen wird vom gastroösophagealen Übergang aus. Man unterscheidet den kurzsegmentigen Barrett-Ösophagus (sogenannter Short-Segment-Barrett-Ösophagus) mit einer Länge bis 3 cm von dem langsegmentigen Barrett-Ösophagus (sogenannter Long-Segment-Barrett-Ösophagus) mit einer Länge über 3 cm.
Histologische Kriterien mini|Histologisches Bild der Gewebsveränderungen beim Barrett-Ösophagus. Links im Bild Zylinderepithel mit Becherzellen. Rechts im Bild regelhaftes Plattenepithel der Speiseröhre. Zur weiteren Diagnosestellung werden umfangreiche Gewebeproben (Biopsien) aus den auffälligen Schleimhautstellen genommen und in der Pathologie mikroskopisch untersucht. Hier wird zum einen festgestellt, ob eine Umwandlung von Gewebe zu Zylinderepithel vorliegt und zum anderen der Nachweis bestimmter Zellen, der Becherzellen, gefordert. Diese sind typisch für das Epithel des Dünndarms, nur dann kann von einer intestinalen (von lat. Intestinum, Darm) Metaplasie gesprochen werden. Selten können in einer Barrett-Metaplasie auch andere Zellen des Verdauungstraktes vorkommen, darunter Paneth-Zellen, neuroendokrine Zellen und Zellen der Bauchspeicheldrüse.Werner Böcker et al.: Pathologie. 5. Auflage. Urban & Fischer, München 2012, ISBN 978-3-437-42384-0, S. 551.
Einen weiteren Punkt, der in der mikroskopischen Untersuchung zu klären ist, bildet die Klassifizierung von Gewebeschäden. Genauer geht es um die Frage, ob sich bereits ein bösartiger Tumor oder eine Vorstufe davon (Dysplasie) gebildet hat. Diese Vermehrung geschädigter Zellen wird zusammenfassend als „Neoplasie“ bezeichnet. Die Einteilung der Neoplasien erfolgt nach der Wien-Klassifikation in Gewebe ohne Dysplasie, Gewebe mit möglicher Dysplasie, Gewebe mit gut differenzierter Dysplasie (Low Grade Dysplasie), Gewebe mit schlecht differenzierter Dysplasie (High Grade Dysplasie) sowie Gewebe mit einem Adenokarzinom (nicht invasiv oder möglicherweise invasiv). Nach dieser Einteilung richtet sich die weitere Therapie.
Definition In der Wissenschaft weichen die Meinungen darüber ab, wie der Barrett-Ösophagus genau zu definieren ist. Uneinigkeit herrscht darüber, wie lang die Metaplasie mindestens sein muss, um als behandlungsbedürftiger Barrett-Ösophagus zu gelten. Einige Fachgesellschaften (darunter die Japanische Fachgesellschaft für Gastroenterologie sowie die Australische Krebsgesellschaft) fordern keine Mindestlänge, andere, wie die europäischen und britischen Fachgesellschaften, setzen eine Mindestlänge von 1 cm voraus. Der Grund für die Abweichung liegt darin, dass sehr kurzstreckige Metaplasien ein sehr geringes Entartungsrisiko haben. Außerdem sind sehr kurze Abschnitte in der Endoskopie schwerer zu beurteilen. Ein weiterer Streitpunkt ist die An- oder Abwesenheit der Becherzellen, die die intestinale Metaplasie anzeigen. Zylinderepithel ohne Becherzellen ist typisch für den Magenfundus und -mund. Es ist nicht klar, ob dieses Zylinderepithel das gleiche Risiko für Speiseröhrenkrebs birgt. Die meisten Fachgesellschaften fordern daher in ihren Leitlinien den Nachweis von Becherzellen, darunter auch die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.DGVS: S2k-Leitlinie Refluxkrankheit, Stand 05/2014, S. 89. Zuletzt abgerufen am 22. August 2020.
Komplikationen Strikturen und Ulzerationen Eine häufige Komplikation (10 bis 24 %) ist die Bildung von Geschwüren im umgewandelten Epithel. Tatsächlich war ein solches Geschwür in der Speiseröhre Anlass für die Erstbeschreibung der Erkrankung durch den Chirurgen Norman Rupert Barrett 1950. Ein solches Geschwür kann symptomlos bleiben, durch Blutungen auffallen oder im schlimmsten Fall durch die Wand der Speiseröhre in angrenzende Strukturen (wie die Aorta oder den Herzbeutel) wachsen. Bei 15 bis 40 % der Patienten bildet sich eine Verengung der Speiseröhre (Striktur) aus, meistens am Übergang von Platten- und Zylinderepithel.
Karzinomentstehung Der Barrett-Ösophagus ist vor allem wegen des Risikos der Entstehung von ösophagealen Adenokarzinomen, einer der beiden Hauptformen von Speiseröhrenkrebs, behandlungsbedürftig. Für Patienten mit Barrett-Metaplasie ohne Anzeichen einer Dysplasie liegt das jährliche Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms bei 0,1 bis 0,4 %, was ein etwas erhöhtes Risiko darstellt. Die Wahrscheinlichkeit steigt deutlich, wenn eine Dysplasie vorliegt. Zahlen hierzu weichen zum Teil stark voneinander ab. Für geringgradige Dysplasien wurden jährliche Krebserkrankungsraten zwischen 1 sowie 5 bis 9 % berichtet. Für hochgradige Dysplasien ermittelte eine Metaanalyse (eine wissenschaftlich hochwertige statistische Auswertung mehrerer Studien) ein jährliches Entartungsrisiko von 6,6 %, allerdings wurden in Therapiestudien deutlich höhere Raten von bis zu 28 % gesehen. Außerdem hängt das Krebsrisiko von der Länge der Metaplasie ab (je länger, desto größer das Risiko) sowie vom biologischen Geschlecht, denn Männer mit Barrett-Ösophagus haben ein doppelt so großes Risiko wie Frauen mit Barrett-Ösophagus.
Therapie Überwachung und Intervention