Unter dem Stichwort klinische Schizophreniekonzepte werden Befunde und Theorien zusammengefasst, die sich mit den von Ärzten geschaffenen Beschreibungen und Klassifizierungen der Schizophrenie als Erkrankung beschäftigen.Max Schmauß: Schizophrenie. Pathogenese, Diagnose und Therapie. Bremen 2002, ISBN 3-89599-659-9.J.K. Wing, J.E. Cooper, N. Sartorius: Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms. Cambridge University Press, Cambridge 1974.
Die Schizophrenie ist eine weltweit verbreitete Erkrankung und tritt über die gesamte Lebenszeit eines Menschen mit einem Risiko in der Größenordnung von 1 % auf.A. N. Jablensky et al.: Schizophrenie: Manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. In: Psychol. Med. (Monograph Suppl. 20). Cambridge University Press, 1992. Die meisten Patienten erkranken vor dem 30. Lebensjahr. Typischerweise verläuft die Erkrankung in Phasen. Vollremissionen sind nur in rund 10 % der Fälle zu erwarten. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen verbleiben Restsymptome (Residualsymptome). Zu den charakteristischen Merkmalen der Erkrankung gehören die sogenannten Erstrangsymptome nach Kurt Schneider (siehe unten). Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Dem Krankheitsbeginn geht üblicherweise eine mehrjährige Prodromalphase voran: Das ist die Zeitspanne unspezifischer Symptome vor dem Beginn einer Erkrankung.Mathias Berger: Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. München 2004, ISBN 3-437-22480-8.
In diesem Artikel werden die wichtigsten klinisch definierten Schizophreniekonzepte seit Emil Kraepelins erster eindeutiger Definition der Schizophrenie im Jahre 1893 in zeitlicher Reihenfolge dargestellt.
Das Fundament
Die Grundlage unseres heutigen Verständnisses der Schizophrenie ist Emil Kraepelins Unterscheidung der „Dementia praecox“ vom „manisch depressiven Irresein“. Kraepelin hat mit dieser Unterscheidung den grundlegenden Schritt getan, die Schizophrenie von den affektiven Störungen zu unterscheiden. Sein nächster systematischer Schritt war die Unterteilung der Schizophrenie in Untertypen, insbesondere die drei Typen:
Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie Katatone Schizophrenie Hebephrene Schizophrenie.
Die klinischen Konzepte und ihre Begründer
Ausgehend von dieser Überlegung Kraepelins, der Annahme Wilhelm Griesingers (1817–1868, Arzt, Ordentlicher Professor der Medizin in Kiel und Tübingen, Begründer der modernen psychiatrischen Kliniken),W. Griesinger: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. A. Krabbe, Stuttgart 1845. seelische Erkrankungen seien Gehirnkrankheiten, und aufbauend auf Karl Jaspers’ (1883–1969, Psychiater und Philosoph, Ordentlicher Professor für Philosophie in Heidelberg 1921–1937, zwangsemeritiert, und 1948–1961 in Basel: Begründer der modernen Psychopathologie) methodologischen Überlegungen zur allgemeinen Psychopathologie wurden im 20. Jahrhundert folgende Konzepte für die Klassifikation der Schizophrenie entworfen. Sie sind in der Psychiatrie mit den Namen ihrer „Erfinder“ verbunden:
Eugen Bleuler 1857–1939. Professor für Psychiatrie in Zürich. Direktor des Burghölzli (Psychiatrische Klinik in Zürich) bis 1927: Die Gruppe der Schizophrenien. Kurt Schneider 1887–1967. Ordentlicher Professor der Psychiatrie in Heidelberg von 1946 bis 1955. Leiter der klinischen Abteilung der DFA ab 1931: Konzept der Erstrangsymptome, 1938. Klaus Conrad 1905–1961. Professor für Neurologie und Psychiatrie in Saarbrücken von 1948 bis 1958 und Göttingen ab 1958. Mitarbeiter an der DFA ab 1934: Stadien des Wahns. Gerd Huber. Emeritierter Professor für Psychiatrie in Bonn: Basisstörungskonzept. Tim Crow. Emeritierter Professor für Psychiatrie in Oxford: Typ-I- und Typ-II-Schizophrenie. Nancy Coover Andreasen. Professorin für Psychiatrie an der University of Iowa, USA: Negativsymptomatik. Peter Liddle. Professor für Psychiatrie in Nottingham: Dimensionaler Ansatz. Joseph Zubin: Vulnerabilitäts-Stress-Coping Konzept.
Die Situation heute
Das gegenwärtige Verständnis der Schizophrenie ist vor allem von drei Entwicklungen gekennzeichnet:
Entdeckung der Neuroleptika, Katamneseforschung und Psychiatriereform.
Aufgrund einer weitreichenden inhaltlichen Kritik an den bisher bestehenden Klassifikationssystemen und wegen organisatorischer Überlegungen (Vereinheitlichung der Nomenklatur, Bildung homogener Patientenpopulationen für klinische und genetische Studien, Abrechnungsmodalitäten) werden heute fast überall Patienten mit psychischen Erkrankungen nach den ICD-10- und DSM-5-Katalogen diagnostiziert und so auch die verschiedenen Formen der Schizophrenie entsprechend eingeteilt. Die Darstellung dieses Konzeptes erfolgt in dem Artikel zur Diagnose der Schizophrenie.
Emil Kraepelin und die „Dementia praecox“
Grundlage der Schizophreniekonzepte Kraepelins ist die klinisch-pragmatische Verlaufsforschung. Da ein Querschnittsbild, das Momentaufnahmen des Zustandes eines seelisch erkrankten Menschen darstellt, im Laufe der Zeit starken Schwankungen unterliegt, erschien es logisch, eine Systematik nicht auf die stark variablen Aspekte der Erkrankung zu gründen, sondern auf Verlaufsbeobachtungen, von denen man sich eine größere Zuverlässigkeit der Beurteilung versprach. Kraepelins Arbeiten stehen in einem engen Zusammenhang mit einer kritischen Auseinandersetzung mit der Psychiatrie des 19. Jahrhunderts. Kraepelin rezipierte für seine Klassifikation der seelischen Erkrankungen und damit auch der Schizophrenie die Arbeiten von Ewald Hecker zur „Dementia hebephrenica“ von 1871 und die Studien von Karl Ludwig Kahlbaum (1828–1899, Arzt, Professor für Medizin in Königsberg) zur „Dementia paranoides“ und zur „Dementia catatonica“ oder – wie sie auch hieß – dem „Spannungsirresein“ von 1874. Er nahm auch Jean-Pierre Falrets (1794–1870) Beobachtung auf, dass manische und depressive Episoden bei manchen Kranken zu einer Krankheit gehörten. Gemäß dem Vorbild von Falrets Vereinigung der Depression und Manie zur „folie circulaire“, dem zirkulären Irresein, vereinigte Kraepelin die drei Formen der Dementia paranoides, katatonica und hebephrenica nach Kahlbaum und Hecker zur Dementia praecox.
Die „natürlichen Krankheitseinheiten“
Kraepelin entschied sich auch, den Gedanken der Einheitspsychose in Anlehnung an Griesinger aufzugeben, zugunsten einer rein empirischen Herangehensweise: Wenn die Verlaufsbeobachtungen Hinweise für eine Einheitspsychose ergäben, könne man den Begriff behalten, sonst müsse man ihn aufgeben. Die dritte grundsätzliche Überlegung Kraepelins ist die, sich nur an der eigenen Erfahrung zu orientieren und nicht an philosophischen oder neuroanatomischen Vorannahmen. Dies führt zu der zentralen Annahme, seelische Erkrankungen seien biologisch begründete „natürliche Krankheitseinheiten“.
An diesem Konzept der „natürlichen Krankheitseinheiten“ hielt Kraepelin zeit seines Lebens fest, obwohl er als guter Kliniker zunehmend auch die Grenzen des Konzeptes sah: Die Persönlichkeit des Erkrankten, seine Lebenssituation und die Qualität seiner sozialen Beziehungen erkannte Kraepelin als Faktoren, die den Verlauf der Erkrankung beeinflussen können. Er nannte diese Faktoren deshalb „pathoplastisch“ (krankheitsformend).
Zunächst unterschied Kraepelin drei Erkrankungsgruppen: die Delirien, die Erschöpfungszustände und die Gruppe der „Wahnsinnigen“ und „Verrückten“. Diese Unterteilung lässt sich recht zwanglos mit dem noch heute gültigen triadischen Konzept vergleichen.
Erste Phase: Abgrenzung von traditionellen Konzepten
Bei Kraepelins Schizophreniekonzept kann man drei Phasen seiner Lehrtätigkeit und Theoriebildung unterscheiden: In der frühen Periode (1880–1890) taucht bei Kraepelin der Begriff der „Dementia praecox“ noch nicht auf. Hier kritisiert er vor allem die Diagnosesysteme des 19. Jahrhunderts. In dieser Zeit beschrieb Kraepelin schon eine Gruppe von Kranken mit Psychosen, die zur Chronifizierung neigten.
Zweite Phase: Die „Dementia praecox“ und ihre Subtypen
In der mittleren Periode (1891–1915) beschrieb er erstmals den Unterschied zwischen Querschnitt- und Längsschnittbefund. 1893 erwähnt er erstmals den Begriff der „Dementia praecox“.E. Kraepelin: Psychiatrie. 4. Auflage. Abel (Meixner), Leipzig 1893. Neben der „Katatonie“ und der „Dementia paranoides“ zeichne sie sich durch eine schlechte Prognose aus. Die schlechte Prognose war für ihn ein Argument zu der Annahme, die Erkrankung sei körperlich begründet. Die schlechte Prognose umschreibt er mit den Begriffen der „psychischen Entartung“ oder „Verblödung“. 1899 trifft Kraepelin erstmals die Unterscheidung zwischen „Dementia praecox“ (Schizophrenie) mit chronischem Verlauf und schlechter Prognose einerseits und „manisch depressivem Irresein“ (affektiven Störungen) mit phasenhaftem Verlauf und guter Prognose andererseits.
Dabei unterschied Kraepelin drei Formen der „Dementia praecox“: den hebephrenen, katatonen und paranoiden Untertyp. In späteren Veröffentlichungen unterschied er bis zu zehn Subtypen. Kraepelin glaubte, die „Dementia praecox“ sei durch einen organischen Krankheitsvorgang bedingt, möglicherweise sei die Erkrankung nicht einheitlich. Die Möglichkeit einer Heilung schloss er aus.
Dritte Phase: Konsolidierung
In der späten Periode ab 1916 setzte sich Kraepelin mit Kritik an seinem Konzept auseinander, nahm aber keine Veränderungen mehr an seinen Überlegungen vor.
Eugen Bleuler und die Gruppe der Schizophrenien
Eugen Bleuler hat in die Diskussion um die Einteilung der Schizophrenie zwei gewichtige Argumente eingebracht. Er hat einerseits die Symptome der Krankheit genau studiert und ein heute noch brauchbares Gerüst für ihre Einteilung vorgeschlagen. Darüber hinaus hat Bleuler mit dem Begriff der „Gruppe der Schizophrenien“ eine Alternative zu Griesingers Konzept der „Einheitspsychose“ vorgeschlagen.Eugen Bleuler: Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, Leipzig / Wien 1911.
Primäre und sekundäre Symptome
Bleuler war ein Schüler Freuds und einer der ersten Psychiater, die versuchten, die Ergebnisse der Psychoanalyse für die Psychiatrie nutzbar zu machen. Sein bleibendes Verdienst gründet auf diesem Teil seiner wissenschaftlichen Arbeit. Bleuler stellte fest, dass die Symptome seiner Patienten sehr unterschiedlich waren, und wollte deshalb nicht mehr von einer Krankheit, sondern von einer Krankheitsgruppe sprechen. Zudem war es sein Ziel, eine möglichst umfassende Schizophrenietheorie zu erstellen. Er ging wie Griesinger von der Vorstellung einer somatischen Erkrankung des Gehirns aus und vermutete, dass diese Gehirnstörung unmittelbar zu den sogenannten Primärsymptomen – vor allem Denkstörungen und bestimmten körperlichen Symptomen – führt. Die aktive Auseinandersetzung des Kranken mit diesen primären Störungen führt zu den sogenannten Sekundärsymptomen der Schizophrenie: Wahn, Halluzinationen, Affektstörungen.
PrimärsymptomeSekundärsymptome Lockerung der Assoziation Benommenheitszustände Disposition zu Halluzinationen Tremor Pupillendifferenzen Ödeme Katatone Anfälle Zerfahrenheit, Symbolisierungen, Affektstörungen Störungen von Gedächtnis und Orientierung Automatismen Blödsinn Wahnideen Autismus Unberechenbarkeit Abulie Negativismus Halluzinationen, Stereotypien, Katalepsie
Grundsymptome und akzessorische Symptome
Unter diesem Stichwort führt Bleuler seine heute noch gebräuchliche Definition der vier großen A ein (Affekt, Assoziation, Ambivalenz, Autismus), die er als die wichtigsten Grundsymptome ansah. Sie sollen bei der Schizophrenie immer dann vorkommen, wenn die Erkrankung weiter fortgeschritten ist. Die so genannten akzessorischen Symptome treten nach Bleuler nur gelegentlich auf und kämen auch bei anderen Erkrankungen vor.
GrundsymptomeAkzessorische Symptome Störung der Assoziation Störung der Affektivität Ambivalenz Autismus Störungen des Willens und Handelns Störungen der Person Halluzinationen