Hypoglykämie, auch Hypoglycämie geschrieben, (umgangssprachlich: Unterzuckerunghttp://www.diabetes-heute.uni-duesseldorf.de/patientenfragen/akutestoffwechselentgleisungen/?TextID=1608) bezeichnet in der Medizin einen abnorm niedrigen Blutzuckerspiegel (eine zu niedrige Glucosekonzentration im Blut).
Obwohl Blutzuckergrenzwerte aufgrund interindividueller Unterschiede schwer festlegbar sind, liegt in der gängigen Fachliteratur bei Blutzuckerwerten unter 50–60 mg/dl (2,77–3,3 mmol/l) auch ohne sonstige Symptome eine Unterzuckerung vor, bei erkennbaren Symptomen auch schon unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
Man unterscheidet eine Hypoglykämie ohne Symptome („asymptomatische Hypoglykämie“) und eine mit Symptomen („symptomatische Hypoglykämie“). Bei letzterer unterscheidet man wiederum zwei Schweregrade, zum einen ob sich der Betroffene noch selbst helfen kann oder ob er auf Fremdhilfe angewiesen ist. Klassische Symptome sind je nach Dauer und Ausprägung des Zustandes beispielsweise Schweißausbrüche und Trübung des Bewusstseins über ein Delir bis hin zum Koma (hypoglykämisches Koma, umgangssprachlich Zuckerschock oder Diabetesschock genannt). Eine unbehandelte schwere und andauernde Hypoglykämie kann tödlich enden. Sie darf nicht mit dem diabetischen Koma (Coma diabeticum) verwechselt werden, einer schweren Stoffwechselentgleisung mit Überzuckerung (Hyperglykämie).
Gewisse Zellen des menschlichen Körpers, wie beispielsweise Hirnzellen, sind auf eine kontinuierliche Energiezufuhr in Form von Glucose angewiesen. Bei der Hypoglykämie sinkt der Zuckergehalt des Blutes so weit ab, dass die Funktionsfähigkeit der Zellen beeinträchtigt wird. Daher treten bei stoffwechselgesunden Personen bereits bei Werten unter etwa 60 mg/dl erste Kompensationsmechanismen auf, deren Ziel es ist, den Blutzuckerwert wieder zu steigern. Durch diese Kompensationsmechanismen kommt es auch bei längeren Hungerperioden nicht zu bedrohlichen Hypoglykämien. Ursache einer Hypoglykämie ist in aller Regel ein relatives Übermaß an dem blutzuckersenkenden Hormon Insulin im Blut oder die Überdosierung blutzuckersenkender Medikamente, wie bestimmter Antidiabetika, wodurch die physiologischen Kompensationsmechanismen überfordert werden. Ursache einer solchen Hyperinsulinämie ist meist eine Überdosierung einer Insulin-Injektion im Rahmen der Behandlung einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus). In sehr seltenen Fällen können auch insulin-produzierende Tumoren (Insulinome) die Ursache sein.
Die Therapie der Hypoglykämie besteht aus der oralen Gabe von Glucose. Im medizinischen Notfall oder wenn der Patient nicht schlucken kann, muss Glucose intravenös verabreicht werden. Zur Blutzuckersteigerung kann notfallmedizinisch auch intramuskulär oder subkutan Glucagon verabreicht werden. Langfristig ist die Stabilisierung des Blutzuckerspiegels durch eine Verbesserung der Insulintherapie oder die Beseitigung anderer Ursachen (beispielsweise Entfernung eines Insulinoms) angezeigt.
Einführung
Eine gängige Definition der Hypoglykämie aus dem Jahre 1983 beschreibt einen Blutzuckerspiegel unter 40 mg/dl ohne Symptome oder 50 mg/dl mit Symptomen. Ab welchem Blutzuckerspiegel Symptome auftreten, ist individuell verschieden. Auch das rasche Absenken eines erhöhten Blutzuckerspiegels begünstigt deren Auftreten. Daher wird in moderneren Definitionen die Hypoglykämie klinisch weiter in vier Stufen eingeteilt von leicht über mittel bis schwer und schwer mit medizinischer Intervention.
Verbreitung Quantitative Bedeutung hat die Hypoglykämie insbesondere bei medikamentös behandelten Diabetikern. So wird geschätzt, dass von den in Großbritannien mit Sulfonylharnstoffen behandelten Typ-2-Diabetikern mehr als 5000 Patienten pro Jahr eine schwere Hypoglykämie mit Notfalleinsatz erleiden. Die Kosten der Hospitalisierung einer schweren Hypoglykämie in Großbritannien wird auf 1000 Britische Pfund pro Fall geschätzt.S. A. Amiel, T. Dixon, R. Mann, K. Jameson: Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. In: Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. Band 25, Nummer 3, März 2008, S. 245–254. doi:10.1111/j.1464-5491.2007.02341.x. PMID 18215172. . (Review)
Möglicherweise besteht auch ein Zusammenhang zwischen wiederholt aufgetretenen schweren Hypoglykämien und der Entwicklung einer Demenz. Bei einer Episode einer schweren Hypoglykämie war das Risiko für die Entwicklung einer Demenz bei den beobachteten Patienten nach Auswertung der Krankenakten um 26 Prozent (HR, 1,26; 95% CI, 1,10-1,49), bei zwei um 80 Prozent (HR, 1,80; 95% CI, 1,37-2,36) und bei drei oder mehr Episoden fast um das doppelte (HR, 1,94%; 95% CI, 1,42-2,64) erhöht.R. A. Whitmer, A. J. Karter, K. Yaffe, C. P. Quesenberry, J. V. Selby: Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. In: JAMA. 301, Nr. 15, April 2009, S. 1565–1572. PMID 19366776, doi:10.1001/jama.2009.460.
Kindliche Hypoglykämien nach der Entbindung stellen die quantitativ bedeutsamste Komplikation nach einer mütterlichen diabetischen Stoffwechsellage in der Schwangerschaft dar., Leitlinienregisternummer 068-002 der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, aufgerufen am 8. November 2018
Ursachen Als Ursache eines erniedrigten Nüchternblutzuckers gelten das vermehrte Absondern von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse, auch das Insulinom und allgemein der Hyperinsulinismus, schwere Lebererkrankungen, bei denen die Gluconeogenese oder die Freisetzung von Glukose ins Blut (Glykogenspeicherkrankheit) eingeschränkt ist, die Urämie, die mit einer Insuffizienz von Nebennierenrinde oder Hypophysenvorderlappen verbundene Minderung blutzuckersteigernder Hormone, die Zuckerausscheidung über die Niere und Tumoren wie beispielsweise das Leberzellkarzinom. Auch die Ausscheidung insulinähnlicher Peptide im Rahmen einer Paraneoplasie und Glykogenosen können dafür verantwortlich sein. Auch bereits bei Neugeborenen, deren Mütter Diabetikerinnen sind, oder bei Kindern mit einer angeborenen Hyperplasie der Inselzellen der Bauchspeicheldrüse kann ein erniedrigter Nüchternblutzucker auftreten.
Postprandiale Hypoglykämien finden sich bei Magenentleerungsstörungen, im Anfangsstadium eines Diabetes mellitus, nach Magenresektionen, infolge von Erbkrankheiten, wie der Fruktoseintoleranz, und reaktiv nach kurzfristiger Aufnahme hoher Mengen an Zucker oder vegetativer Labilität mit erhöhter Vagotonie.
Typische äußere Ursachen für eine Hypoglykämie sind eine überhöhte Dosis von Insulin oder von Sulfonylharnstoffen sowie ein übermäßiger Alkoholkonsum ohne gleichzeitige Nahrungsaufnahme. Auch starke körperliche Anstrengung kann zur Hypoglykämie führen.
Entstehung Überblick An der Regulation des Blutzuckerspiegels sind bei gesunden Personen unterschiedliche Mechanismen beteiligt. So senkt ihn das von der Bauchspeicheldrüse ausgeschiedene Insulin, indem es die Aufnahme von Traubenzucker (Glucose) in Fett- und Muskelzellen steigert. Gleichzeitig stehen dem menschlichen Körper jedoch auch Mechanismen zur Verfügung, einen erniedrigten Blutzuckerspiegel zu steigern. Ein wesentlicher davon ist das Glucagon, das die Gluconeogenese anregt. Eine Hypoglykämie entsteht, wenn die blutzuckersteigernden Maßnahmen des Körpers die blutzuckersenkenden nicht kompensieren können. Im auf Glucose als Hauptenergielieferant angewiesenen Gehirn beträgt die Glucosekonzentration normalerweise 4 bis 6 mM (5 mM entspricht 90 mg/dL), sinkt aber bei Fasten auf 2 bis 3 mM.Donard Dwyer: Glucose Metabolism in the Brain. Academic Press, 2002, ISBN 978-0-12-366852-3, S. XIII. Unter 1 mM treten Verwirrung und bei niedrigeren Werten auch Koma auf.
Das kann nicht nur bei Diabetikern auftreten, die beispielsweise zu viel Insulin bekamen, sondern auch bei stoffwechselgesunden Personen. Bei der reaktiven Hypoglykämie stimuliert eine kurzfristige hochdosierte Zuführung von Zucker die Insulinausschüttung derart intensiv, dass die Kompensationsmechanismen überfordert werden. Ein analoger Mechanismus liegt auch der Dumping-Hypoglykämie infolge einer gestörten Reservoirfunktion des Magens (Dumping-Syndrom) nach operativen Eingriffen am Magen-Darm-Trakt zugrunde.T. Carlos: Spezielle Pathologie. Schattauer Verlag, 1996, ISBN 3-7945-1713-X, S. 314, (online)
Hypoglykämie bei Diabetes mellitus Bei der Behandlung des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) kann es zu Hypoglykämien kommen. Die Insulinverabreichung selbst kann bei Überdosierung, zu geringer Kohlenhydrataufnahme, nicht eingerechneter Bewegung oder versehentlicher intramuskulärer Injektion zu Hypoglykämien führen. Werden Typ-2-Diabetiker mit Insulin behandelt, so ist die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien – abhängig vom Stadium der Insulinresistenz – nahe der von Typ-1-Diabetikern. Die Dauer der Insulinbehandlung (und damit der Krankheitsdauer) ist Hauptprädiktor für Hypoglykämien bei Typ-2-Diabetes.L. A. Donnelly, A. D. Morris, B. M. Frier, J. D. Ellis, P. T. Donnan, R. Durrant, M. M. Band, G. Reekie, G. P. Leese: Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. In: Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. Band 22, Nummer 6, Juni 2005, S. 749–755. doi:10.1111/j.1464-5491.2005.01501.x. PMID 15910627. Eine fehlerhafte Wahrnehmung der Hypoglykämie tritt typischerweise bei Typ-1-Diabetikern mit langer Krankheitsdauer auf. Zwei Mechanismen spielen dabei eine Rolle: Im Laufe der Erkrankung kommt es neben dem Insulinmangel auch zum Erliegen der hormonellen Gegenspieler wie z. B. Glucagon. Wenn dann der Diabetiker, z. B. aus Furcht vor Folgeschäden, seinen Blutzucker immer nahe-hypoglykämisch hält, trainiert er seinen Körper regelrecht auf tiefe Blutzuckerwerte. Dann kann es dazu kommen, dass adrenerge (durch Adrenalin bewirkte) Symptome nicht mehr bemerkt werden und relativ schlagartig bei Blutzuckerwerten von ca. 27 mg/dl (1,5 mmol/l) die Bewusstlosigkeit eintritt.
Auch die Wirkstoffe aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe (insbesondere Glibenclamid und Glimepirid) können zur Unterzuckerung führen. Auch hier gilt, dass mit der Zahl der in engem zeitlichen Abstand erlebten Unterzuckerungen die Wahrnehmungsschwelle für diese sinkt. Damit werden unbemerkte, aber lebensbedrohliche Hypoglykämien möglich.S. A. Amiel, T. Dixon, R. Mann, K. Jameson: Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. In: Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. Band 25, Nummer 3, März 2008, S. 245–254. doi:10.1111/j.1464-5491.2007.02341.x. PMID 18215172. . (Review)
Die Hypoglykämiefrequenz bei Typ-2-Diabetikern ist unterschätzt, da die meisten Patienten mittleren bis höheren Alters sind und bei älteren Personen kognitive Störungen meist Teil der Symptome sind. Das klinisch wesentliche Problem ist jedoch, dass diese Unterzuckerungen oft über Stunden bis Tage anhalten können.Björn Lemmer, Kay Brune: Pharmakolotherapie – Klinische Pharmakologie. 13. Auflage. Heidelberg 2007, S. 388f, S. 392f.
Andere Ursachen Auch Personen ohne Diabetes mellitus können Hypoglykämien bekommen: bei starker körperlicher Betätigung (etwa durch Sport; siehe Hungerast), hoher Stressbelastung und bei Mahlzeiten, die sehr starke Insulinausschüttungen veranlassen (hoher glykämischer Index). Differentialdiagnostisch sollte man auch an eine Malabsorption (d. h. mangelnde Aufnahme) von Kohlenhydraten und Nährstoffen denken. Dies kann insbesondere mit einer (mitunter jahrelang unerkannt gebliebenen) Glutenunverträglichkeit (Zöliakie) zusammenhängen, bei der die Dünndarmschleimhaut im Rahmen einer Autoimmunreaktion durch eine Aufnahme von Gluten (enthalten v. a. in Weizen, Gerste, Dinkel und Roggen und in vielen Fertiggerichten sowie Fleischereiwaren) so stark geschädigt wird, dass Kohlenhydrate und Nährstoffe nicht in ausreichendem Maße verwertet werden können (Siehe auch postprandiale Hypoglykämie, früher auch als funktionelle oder reaktive Hypoglykämie bezeichnet).