Eine Patientenverfügung, genannt auch Patienten-Testament, ist eine Willenserklärung einer Person für den Fall, dass sie ihren Willen nicht (wirksam) gegenüber Ärzten, Pflegekräften oder Einrichtungsträgern erklären kann. Sie bezieht sich auf medizinische Maßnahmen wie ärztliche Heileingriffe und steht oft im Zusammenhang mit der Verweigerung lebensverlängernder Maßnahmen. Was genau unter einer Patientenverfügung zu verstehen ist, richtet sich nach der jeweiligen (nationalen) Rechtsordnung.
Deutschland Das Rechtsinstitut der Patientenverfügung wurde in Deutschland erstmals durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts gesetzlich geregelt. Das Gesetz verankerte die Patientenverfügung im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Es trat nach intensiver gesellschaftlicher und parlamentarischer Diskussion am 1. September 2009 in Kraft. Ziel des 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetzes war es, durch eine gesetzliche Regelung für alle Beteiligten mehr Rechtssicherheit im Hinblick auf die Ablehnung lebensverlängernder oder -erhaltender Maßnahmen im Vorfeld des Sterbens (Behandlungsverzicht) zu schaffen.
Die Patientenverfügung stellt im Betreuungsrecht gesetzesphilosophisch eine Ausnahme dar, da sie im Gegensatz zu allen anderen dortigen Regelungen (abgesehen von der Sterilisation) den Willen über das Wohl stellt.Yenilee Icagic: Die Autonomie des einwilligungsunfähigen Patienten, S. 104f
Gesetzliche Definition Abs. 1 Satz 1 BGB enthält eine Legaldefinition der Patientenverfügung: „Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), [...]“
Schriftform Nach der geltenden Rechtslage muss die Patientenverfügung in Schriftform verfasst sein. Mündlich erklärte Patientenverfügungen sind nicht automatisch ungültig. Nach Abs. 2 BGB „soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.“ Kann der Verfasser der Patientenverfügung keine nachvollziehbare Unterschrift mehr leisten, muss ein Notar das Handzeichen beglaubigen ( BGB). Wer gar nicht schreiben kann, ist auf eine notarielle Beurkundung angewiesen ( BGB, Beurkundungsgesetz).
Nicht unmittelbar bevorstehend Als Patientenverfügung gilt allerdings nur eine Regelung, die für einen Fall getroffen wird, der „zum Zeitpunkt der Festlegung“ noch nicht unmittelbar bevorsteht ( Abs. 1 Satz 1 BGB). Was für eine konkrete in nächster Zeit bevorstehende Handlung gilt, ist davon nicht erfasst. Daher könnten beispielsweise vor einer bestimmten Operation Festlegungen auch mündlich getroffen werden.Gabriele Müller-Engels, in: Beck’scher Online-Kommentar BGB, Hrsg.: Wolfgang Hau, Roman Poseck, Stand: 1. November 2023, § 1827, Rn. 9.
Einwilligungsfähiger Volljähriger Wenn jemand eine Patientenverfügung erstellt, muss er nach deutschem Recht sowohl einwilligungsfähig als auch volljährig sein.
Die Fähigkeit, eine Einwilligung (insbesondere zu einem ärztlichen Heileingriff) zu erteilen, misst sich an der jeweiligen Einsichts- und Steuerungsfähigkeit der Person.Gabriele Müller, in: Beck’scher Online-Kommentar BGB, Hrsg.: Heinz Georg Bamberger, Herbert Roth, Stand: 1. März 2011, § 1904, Rn. 6.
Für die Einwilligungsfähigkeit ist der Maßstab in zweifacher Hinsicht konkret: Erstens ist darauf abzustellen, wie hoch die intellektuellen Fähigkeiten der jeweiligen Person sind (nicht nur die durchschnittlichen Fähigkeiten einer Person dieses Alters oder Zustandes). Zweitens kommt es darauf an, wie schwierig zu erfassen die jeweilige Situation ist, also insbesondere, wie komplex und möglicherweise folgenreich der konkrete Eingriff (etwa eine Operation) ist, um den es sich handelt.
Für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit Die Patientenverfügung gilt nach der oben zitierten Legaldefinition lediglich für die Zeit, in der der Patient nicht zu einer Einwilligung fähig ist. Zu einer Einwilligungsunfähigkeit kann es beispielsweise kommen, wenn der Patient im Koma liegt, das Hirn des Patienten geschädigt ist und/oder er aufgrund einer Demenz beeinträchtigt ist.
Eine Patientenverfügung ist nur dann anzuwenden, wenn der Patient nicht entscheidungs- oder einwilligungsfähig ist. Vor allem in Fällen fortschreitender Demenz kann eine eindeutige Klärung der Anwendbarkeit schwierig sein: Ist der Patient noch einwilligungsfähig, so hat er selbst über die Einleitung oder Unterlassung ärztlicher Maßnahmen zu entscheiden. Er muss über den entsprechenden Sachverhalt, über den er entscheiden soll, aufgeklärt sein und ihn verstehen. Erst wenn sich zeigt, dass der Patient die Situation nicht mehr versteht, kommt seine Patientenverfügung zum Zuge. Die Einwilligungs- und Entscheidungsfähigkeit ist im Zweifel mit Hilfe eines Gutachters zu klären. Stehen die aktuellen Lebensäußerungen des nicht einwilligungsfähigen dementen Patienten im Widerspruch zu den in der Patientenverfügung getroffenen Festlegungen, so kann es nach der Gesetzesbegründung ein Anhaltspunkt dafür sein, dass die vorliegende Behandlungssituation nicht mit den Regelungen der Patientenverfügung übereinstimmt. Dann stellt sich u. a. die Frage, ob die Patientenverfügung nicht angewendet wird, wenn nicht auch für diesen Fall hinreichend konkrete Festlegungen getroffen sind. In der Literatur ist umstritten, welche Willensäußerung vorrangig zu beachten ist und ob die Patientenverfügung damit als widerrufen gilt, ob eine Zurechnung aus anderen Gründen ausscheidet oder ob der Patient mit natürlichem Willen ein Veto einlegen kann.
Bestimmtheit Patientenverfügungen müssen die noch nicht eingetretenen medizinischen Situationen und ihre gewünschten Konsequenzen hinreichend konkret bezeichnen. Wendungen etwa wie „Wenn keine Aussicht auf Besserung im Sinne eines für mich erträglichen und umweltbezogenen Lebens besteht, möchte ich keine lebensverlängernden Maßnahmen …“ sind deshalb, wenn auch nicht unbeachtlich, so doch in ihrer Bindungswirkung zweifelhaft.Wolfram Höfling: Das neue Patientenverfügungsgesetz. In: NJW. 2009, S. 2849–2852. Zumindest müsste ausgeführt werden, was der oder die Verfügende unter einem erträglichen und umweltbezogenen Leben versteht. Es empfiehlt sich, möglichst genau zu beschreiben, in welchen Situationen die Behandlungswünsche aus der Patientenverfügung greifen sollen, z. B. „sind meine Lebensfunktionen derart beeinträchtigt, dass ich aufgrund schwerer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen, verloren habe“ u. ä. Zudem sollte möglichst genau beschrieben oder angekreuzt werden, was dann nicht (mehr) getan werden sollte, z. B. keine künstliche Beatmung, keine Reanimation und/oder keine Antibiotika.
Der Bundesgerichtshof 2016 zur Bestimmtheit der Patientenverfügung
Mit Beschluss vom 6. Juli 2016 (Az. XII ZB 61/16) hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass eine Patientenverfügung nur dann Bindungswirkung entfalte, wenn der Aussteller seinen Willen darin eindeutig zum Ausdruck bringe. Dies soll nach Ansicht der Richter aber voraussetzen, dass konkret festgelegt wird, was der Betroffene in einer bestimmten Behandlungs- und Lebenssituation will und was nicht. Nur allgemein gehaltene Anweisungen sollen demnach regelmäßig nicht ausreichend sein. In der Praxis dürfte dies dazu führen, dass eine Vielzahl von Patientenverfügungen unwirksam sind und neu gestaltet werden müssen.
Der Bundesgerichtshof 2018 zur Bestimmtheit der Patientenverfügung Mit Beschluss vom 14. November 2018 (Az. XII ZB 107/18) hat der Bundesgerichtshof seinen Beschluss vom 6. Juli 2016 präzisiert. Die Anforderungen an die Bestimmtheit einer Patientenverfügung dürfen für Patienten nicht zu hoch sein. Demnach muss eine gültige Patientenverfügung nicht zwingend konkrete ärztliche Maßnahmen beschreiben. Im Einzelfall kann sich die erforderliche Eindeutigkeit der Patientenverfügung auch durch die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen ergeben.
Widerruf
Im Gegensatz zur Verfügung selbst ist nach deutschem Recht für den Widerruf keine Schriftform nötig.Gabriele Müller, in: Beck’scher Online-Kommentar BGB, Hrsg.: Heinz Georg Bamberger, Herbert Roth, Stand: 1. März 2011, § 1901a, Rn 9.S. 13 der Gesetzesbegründung auf Bundestags-Drucksache 16/8442 (PDF; 631 kB), Zitat „Der Widerruf der Patientenverfügung kann daher beispielsweise auch mündlich oder durch nonverbales Verhalten erfolgen; erforderlich ist nur, dass die Willensänderung hinreichend deutlich zum Ausdruck kommt.“. Der Widerruf kann also auch mündlich oder ohne Worte durch entsprechendes Verhalten erfolgen. Es muss nur klar erkennbar werden, dass sich der Wunsch des Patienten geändert hat. Umstritten ist, ob für den Widerruf der „natürliche“ Wille des Betroffenen ausreicht oder ob – ebenso wie für das Verfassen der Patientenverfügung – Einwilligungsfähigkeit erforderlich ist. Diese Frage stellt sich insbesondere bei den Äußerungen eines bereits an Demenz erkrankten Patienten, der sich im Zustand der Krankheit anders äußert, als er es im Rahmen seiner Patientenverfügung festgelegt hat. In der Beratungs- und Abfassungspraxis sollte demnach darauf hingewirkt werden, dass in der Patientenverfügung auch Aussagen zur Beachtlichkeit oder Unbeachtlichkeit des natürlichen Willens in hinreichend konkretisierten Situationen getroffen werden.Deutscher Bundestag; Wissenschaftliche Dienste: Widerruf einer Patientenverfügung und Berücksichtigung des natürlichen Willens; 2017 S. 12.
Abgrenzung Die Patientenverfügung ist von einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuungsverfügung zu unterscheiden.
In der Patientenverfügung bestimmt der (spätere) Patient, welche Handlungen durchgeführt oder unterlassen werden sollen. In der Patientenverfügung kann außerdem ein Betreuer/Bevollmächtigter benannt werden, der die in der Verfügung angegebenen Maßnahmen im Kontakt mit den behandelnden Ärzten durchsetzen soll, und den Patientenwillen in Fällen, die nicht in der Verfügung genannt wurden, vertritt.
Mit einer Vorsorgevollmacht wird ein Bevollmächtigter ermächtigt, den (späteren) Patienten (Vollmachtgeber) in bestimmten Angelegenheiten zu vertreten. Dies muss sich nicht auf die Handlungen beschränken, die in einer Patientenverfügung benannt werden können. Der durch die Vorsorgevollmacht Bevollmächtigte ist kein gesetzlicher Betreuer. Die Bevollmächtigung kann die Bestellung eines Betreuers überflüssig machen.
Für den Fall, dass eine Betreuung (dennoch) notwendig werden sollte, kann man in einer Betreuungsverfügung eine Person vorschlagen, die zum Betreuer bestellt werden soll und/oder Personen nennen, die nicht Betreuer werden sollen. Das Betreuungsgericht hat diesem Vorschlag zu entsprechen, wenn es dem Wohl des Patienten nicht zuwiderläuft.
Für die vom Betreuer oder vom Bevollmächtigten zu treffenden Entscheidungen im medizinischen Bereich ist die Patientenverfügung maßgeblich. Der Wortlaut der Absätze 1 bis 3 des BGB ist darauf bezogen, dass ein Betreuer für den Patienten verantwortlich sei. Im Absatz 6 wird jedoch klargestellt, dass diese Normen auch sinngemäß gelten, wenn ein Bevollmächtigter aufgrund einer Vorsorgevollmacht zuständig ist:
Schließlich ist eine Patientenverfügung von einem Behandlungswunsch zu unterscheiden, der ebenfalls eine vorsorgliche Willensbekundung über Art, Umfang und Dauer sowie die Umstände einer Behandlung darstellt, aber nicht die Voraussetzungen einer Patientenverfügung erfüllt ( Abs. 2, Abs. 3 BGB).Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Hinweise und Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen im ärztlichen Alltag Stand: 25. Oktober 2018, S. A 2437.
Rechtliche Verbindlichkeit