Alternatives DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen

mini|Das Cover des DSM-5, in dem das Alternative DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen vorgestellt wurde

Das Alternative DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen (AMPD, englisch: Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders), das in Teil III des DSM-5 vorgestellt wird, ist ein dimensional-kategoriales Hybridmodell für Persönlichkeitsstörungen. Das bedeutet, dass es ein dimensionales Modell mit einem kategorialen Modell verbindet. Dies wird durch die Zuordnung einzelner kategorialer Persönlichkeitsstörungen zu spezifischen Kombinationen aus Beeinträchtigungen der Persönlichkeitsfunktion und pathologischen Persönlichkeitsmerkmalen erreicht.

Das alternative Modell umfasst die folgenden spezifischen Persönlichkeitsstörungen: antisoziale, vermeidende, Borderline-, narzisstische, zwanghafte und schizotypische Persönlichkeitsstörungen. Dies stellt eine Reduzierung der Diagnosekategorien dar, da das Standardmodell in Teil II des DSM-5 zusätzlich zu den im AMPD enthaltenen Diagnosen auch die Diagnosen der abhängigen, histrionischen, paranoiden und schizoiden Persönlichkeitsstörungen umfasst. Zudem enthält es eine merkmalsspezifizierte Diagnose für Ausprägungen von Persönlichkeitsstörungen, die nicht unter die spezifischen Diagnosen fallen, wie beispielsweise die vier weggelassenen Kategorien.

Das AMPD wurde entwickelt, um die Einschränkungen der kategorialen Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen – wie heterogene PS-Kategorien, übermäßige Komorbidität, willkürliche Schwellenwerte und unzureichende diagnostische Präzision – zu beheben. In Untersuchungen wurde allgemein festgestellt, dass es valide ist. Es ist jedoch weiterhin Gegenstand laufender Debatten und Forschungen, beispielsweise hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Merkmalen und Funktionsniveau.

Um Persönlichkeitsstörungen nach dem AMPD einfacher erfassen zu können, wurde das halbstrukturierte Interview SCID-5-AMPD entwickelt. Es kann im klinischen Alltag oder in der Forschung von erfahrenen Fachkräften verwendet werden.

Hintergrund Das kategoriale Modell der Persönlichkeitsstörungen im DSM wurde ursprünglich im 1980 erschienenen DSM-III eingeführt und ersetzte die zuvor verwendeten, auf Beschreibungen basierenden Diagnosen durch Diagnosen, die auf klar definierten Kriterien beruhten. Dieses kategoriale Modell wurde in den nachfolgenden Ausgaben des DSM – wie dem DSM-III-R und dem DSM-IV – beibehalten. In den 2000er Jahren, als das kommende DSM-5 geplant und entwickelt wurde, herrschte Einigkeit darüber, dass das kategoriale Modell unzureichend sei, da Persönlichkeitsstörungen besser dimensional verstanden würden, während der kategoriale Ansatz als nachteilig für die Entwicklung konzeptioneller und klinischer Aspekte von Persönlichkeitsstörungen angesehen wurde. Die Verlagerung des Paradigmas in der psychiatrischen Diagnose hin zu einem dimensionalen Ansatz war eine wesentliche Absicht hinter dem Vorschlag, eine neue DSM-Ausgabe zu erstellen.

Erste Schritte Die Arbeitsgruppe Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörungen (PPDWG) war für die Ausarbeitung des Kapitels über Persönlichkeitsstörungen im DSM-5 verantwortlich. Ursprünglich hieß sie Arbeitsgruppe Persönlichkeitsstörungen (PDWG) und wurde ab 2007 von Andrew E. Skodol geleitet. Aufgrund der Erkenntnis, dass die Gruppe zu einem dimensionalen Ansatz übergehen sollte, erfolgte die Umbenennung. Dieser Paradigmenwechsel zeigte sich darin, dass die Mehrheit der Personen, die am DSM-IV mitgearbeitet hatten, bereits in den frühen Entwicklungsphasen des DSM-5 ausgeschlossen wurde – auch aus den Arbeitsgruppen. Larry Siever war das einzige Mitglied der PPDWG, das zuvor Teil der PDWG des DSM-IV gewesen war.

Während ihrer anfänglichen Arbeit gab es unter den Mitgliedern der PPDWG Meinungsverschiedenheiten hinsichtlich verschiedener Aspekte der Einrichtung eines neuen Systems für Persönlichkeitsstörungen für das kommende DSM. Während man sich zunächst für einen breit angelegten Ansatz bei der Auswahl eines konzeptionellen Modells für Persönlichkeitsstörungen entschieden hatte, kristallisierte sich eine Einigung zugunsten eines dimensionalen Ansatzes heraus; es blieben jedoch Meinungsverschiedenheiten darüber bestehen, welches konkrete Modell verwendet werden sollte. So gab es beispielsweise Spannungen zwischen der Verwendung eines von mehreren etablierten Modellen und der Schaffung eines neuen Modells mit geringerer wissenschaftlicher Grundlage. Ein weiterer Diskussionspunkt war die Frage, ob alle oder nur einige der kategorialen PS-Diagnosen beibehalten werden sollten, wobei deren Validität und Nutzen – sowie deren Verankerung in der Praxis und die damit verbundenen möglichen Vorteile einer Beibehaltung der Kontinuität zum bestehenden kategorialen Modell – berücksichtigt wurden.

Entstehung und Ablehnung Die PPDWG entwickelte in iterativen Schritten ein Modell für Persönlichkeitsstörungen, das sich zu einem hybriden dimensional-kategorischen Modell entwickelte und das zuvor verwendete kategorische Modell ersetzen sollte. Im Jahr 2009 legte Skodol den ersten Vorschlag für ein Modell vor, das sich aus Bewertungen der Funktionsbeeinträchtigung sowie aus sechs Merkmalsbereichen mit spezifischen Merkmalen zusammensetzte – wobei sowohl die Beeinträchtigung als auch die Merkmale numerisch bewertet wurden. Die fünf hierin enthaltenen Persönlichkeitsstörungen – nämlich die antisoziale, die vermeidende, die Borderline-, die zwanghafte und die schizotype Persönlichkeitsstörung – wurden anhand von Fallbeschreibungen beschrieben, wobei die Übereinstimmung eines Probanden mit diesen Beschreibungen zusammen mit einer Bewertung des Ausmaßes der mit der Persönlichkeitsstörung verbundenen Merkmale bewertet werden sollte.

Im Laufe der Weiterentwicklung des Modells wurde es zu einem Hybridmodell umgestaltet, das auf Beeinträchtigungen in Bereichen der Persönlichkeitsfunktion und dimensionalen Merkmalen basiert. Die narzisstische Persönlichkeitsstörung, die ursprünglich nicht enthalten war, wurde nach Rückmeldungen von Klinikern und Forschern in das Modell aufgenommen. Das Modell wurde zudem anhand strenger Standards hinsichtlich Evidenz und Nutzen einer kritischen Prüfung unterzogen. Die Arbeitsgruppe und die DSM-5-Taskforce empfahlen den Übergang zu dem Modell in seiner endgültigen Form; im Jahr 2012 stimmte der Vorstand der American Psychiatric Association (APA) jedoch dagegen, was dazu führte, dass das neue Modell in Teil III des DSM-5 als Alternatives DSM-5-Modell für Persönlichkeitsstörungen (AMPD) aufgenommen wurde, während das kategoriale Modell des DSM-IV-TR in Teil II des DSM-5 als Standardmodell beibehalten wurde.

Hauptmerkmale Das alternative Modell enthält sieben allgemeine Kriterien dafür, was eine Persönlichkeitsstörung ausmacht, sowie Kriterien für spezifische und für merkmalsbezogene Persönlichkeitsstörungen. Von den allgemeinen Kriterien sind Kriterium A, die Beurteilung des Funktionsniveaus der Persönlichkeit, und Kriterium B, die Beurteilung pathologischer Persönlichkeitsmerkmale, sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Forschung am bedeutendsten.

Weitere Anforderungen sind in den zusätzlichen allgemeinen Kriterien festgelegt. Demnach muss die Ausprägung der Kriterien A und B bei einer Person weitreichende Auswirkungen haben (Kriterium C) und seit der Jugend zeitlich stabil geblieben sein (Kriterium D). Die Kriterien E und F berücksichtigen die Differentialdiagnose im Hinblick auf andere psychische Störungen sowie die Auswirkungen somatischer Erkrankungen oder Substanzen. Kriterium G schließt aus, was für das soziale Umfeld oder das Entwicklungsstadium der Person normal ist. Diese zusätzlichen Kriterien stehen im Einklang mit den traditionellen Anforderungen an Persönlichkeitsstörungen.

Die allgemeinen Kriterien gelten für jede Diagnose einer Persönlichkeitsstörung und somit für jede spezifizierte Persönlichkeitsstörung sowie für die „Persönlichkeitsstörung – Merkmal spezifiziert“.

mini|Ablaufdiagramm zur Übersicht über das Verfahren zur Beurteilung von AMPD-Persönlichkeitsstörungen (auf Englisch)

Kriterium A: Funktionsniveau der Persönlichkeit Um grundlegende Probleme zu erfassen, die für Persönlichkeitsstörungen spezifisch und typisch sind, wird das Funktionsniveau der Persönlichkeit anhand einer im AMPD enthaltenen Skala bewertet, der sogenannten Level of Personality Functioning Scale (LPFS). Sie reicht von 0 (Kaum oder keine Beeinträchtigung) bis 4 (Extreme Beeinträchtigung) und macht das Modell somit zu einem echten dimensionalen Modell, das das gesamte Spektrum der Persönlichkeitsfunktion abdeckt.

Im LPFS wird die Persönlichkeitsfunktion so konzeptualisiert, dass sie sich aus der Selbst-Funktion, bestehend aus Identität und Selbststeuerung, sowie der interpersonellen Funktion, bestehend aus Empathie und Nähe, zusammensetzt. Jedes Element besteht aus drei Teilbereichen, wie beispielsweise „Verständnis und Wertschätzung der Erfahrungen anderer, Toleranz gegenüber unterschiedlichen Perspektiven und Verständnis für die Auswirkungen des eigenen Verhaltens auf andere“ für das Element Empathie. Der Schweregrad wird hingegen als eindimensional konzeptualisiert.

Für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung muss die allgemeine Beeinträchtigung mittelschwer oder schwerer sein (Beeinträchtigung ≥ 2), da sich dieser Schwellenwert als am besten geeignet erwiesen hat, um eine Übereinstimmung mit der Population zu erzielen, bei der DSM-IV-Diagnosen für Persönlichkeitsstörungen gestellt wurden. Die Art und Weise, wie das allgemeine Funktionsniveau bestimmt wird, ist nicht einheitlich definiert; die Messinstrumente reichen von der Heranziehung des klinischen Urteils bis hin zur durchschnittlichen Beeinträchtigung über die zwölf Teilbereiche hinweg.

alternativtext=Tabelle mit einer gekürzten Version der Skala zur Messung des Persönlichkeitsfunktionsniveaus auf Englisch|mini|Tabelle mit einer prototypischen Beschreibung einer Teildomäne jedes LPFS-Elements auf jeder Beeinträchtigungsstufe (auf Englisch)

Kriterium B: Problematische Persönlichkeitsmerkmale Die pathologischen Merkmale von Kriterium B dienen dazu, die Eigenschaften einer beliebigen Persönlichkeitsstörung zu beschreiben, wobei die Identifizierung dieser Merkmale eine Erklärung für die spezifischen Ursachen der Beeinträchtigung der Persönlichkeitsfunktion liefert. Die 25 pathologischen Persönlichkeitsmerkmale, die als Merkmalsfacetten bezeichnet werden, sind in die folgenden Merkmalsdomänen gruppiert: Negative Affektivität, Verschlossenheit, Antagonismus, Enthemmtheit und Psychotizismus. Jeder Bereich wird durch drei spezifische Facetten gekennzeichnet; die übrigen zehn Facetten können zur weiteren Charakterisierung der Persönlichkeitsmerkmale einzelner Personen herangezogen werden. So sind beispielsweise die Kernfacetten des Antagonismus Neigung zu Manipulation, Unehrlichkeit und Grandiosität, während Suche nach Aufmerksamkeit, Gefühlskälte und Feindseligkeit zusätzlich einige Personen charakterisieren können, die Antagonismus im pathologischen Bereich zeigen.

Diese Persönlichkeitsmerkmale werden überwiegend mithilfe des Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) erfasst. Darüber hinaus gibt es das Structured Clinical Interview for Personality Traits, das als Modul II des halbstrukturierten klinischen Interviews SCID-5-AMPD dient.