Feminisierende Laryngoplastik

Die Feminisierende Laryngoplastik (kurz FL oder FemLar) ist ein rekonstruktiver, phonochirurgischer Eingriff, durch den sich die Tonhöhe (Pitch) erhöht, sodass die Stimme höher und femininer klingt. Es handelt sich um eine Form der offenen Laryngoplastik, bei der durch eine partielle Laryngektomie des vorderen Kehlkopfbereichs die Größe des Kehlkopfes an die Proportionen einer Frau angeglichen wird. Durch die Verkleinerung des Kehlkopfes verändert sich zudem das Stimmgewicht bzw. die Klangfarbe (Timbre) der Stimme.

Die FemLar ist ein Verfahren der Stimmfeminisierenden Operation (, kurz VFS) und kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine logopädische Stimmtherapie keine Wirkung zeigt. Letztere wird zusätzlich zum Eingriff empfohlen, um positive Ergebnisse zu fördern. Die feminisierende Laryngoplastik wird bei transfemininen Personen im Rahmen der Geschlechtsangleichung durchgeführt. Mithilfe der FemLar soll die soziale Wahrnehmung als Frau erreicht werden. Dabei kommt der Stimme die Rolle eines sekundären Geschlechtsmerkmals zu.

Einführung mini|300px|Vorher-Nachher-Bilder nach einer FemLar bei einer 54-jährigen Patientin In der Regel kann der chirurgische Eingriff die Untergrenze des Stimmumfangs nach oben verschieben, wobei der obere Bereich des Stimmumfangs kaum oder gar nicht beeinflusst wird, und durch die Verkleinerung des Kehlkopfes die Stimmkraft und Resonanz der Patientin verringern. Studien haben eine sehr hohe langfristige Zufriedenheitsrate mit der Tonhöhenveränderung durch diesen Eingriff gezeigt. Das gemessene Ergebnis der Tonhöhenveränderung ist in der Regel größer als bei der Wendler-Glottoplastik, einem separaten Verfahren, das ebenfalls versucht, die Tonhöhe durch Verkürzung der Schwingungslänge der Stimmbänder mittels eines alternativen, weniger invasiven endoskopischen Ansatzes zu erhöhen. Eine aktuelle Studie stellt fest, dass die gemessenen Veränderungen im Durchschnitt 6 Halbtöne für die angenehme Sprechstimme der Patientinnen (20–80 Hz) betragen. Es gab jedoch einige wenige Ausnahmefälle, in denen die Tonhöhenveränderung für die Patientin zu hoch/wirksam war, mit einer gemeldeten maximalen Erhöhung von 320 Hz in einem bestimmten Fall, wenngleich es möglich sein dürfte, dies durch eine sorgfältige Auswahl der zu entfernenden Stimmbandmenge im Operationssaal abzumildern.

Der Eingriff lässt sich allgemein in zwei Hauptschritte unterteilen: Inzision und Modifikation der Stimmlippen sowie Anhebung des Musculus thyrohyoideus. Mögliche Risiken und Komplikationen sind Granulome, Dysphonien und eine Tracheotomie. Den Patientinnen wird empfohlen, perioperative Maßnahmen wie Stimmruhe zu befolgen, um die Genesung zu beschleunigen.

Abgesehen von der Tonhöhenänderung kann der Eingriff das durch den sogenannten Adamsapfel verursachte maskuline Halsprofil mildern, indem der vordere Schildknorpel abgetragen wird und so ein feminineres Halsbild erzielt wird. Dieser Effekt ist stärker als der einer Chondrolaryngoplastik, da bei einer FemLar Gewebe entfernt wird, das bei einer Chondrolaryngoplastik erhalten bleibt. Wenn sich eine Patientin für dieses Verfahren entscheidet, ist in der Regel keine Chondrolaryngoplastik mehr erforderlich.

Hintergrund Transgeschlechtliche Frauen Transfrauen machen den Großteil der Patientinnen bei der FemLar aus. Während der Pubertät führt Testosteron dazu, dass sich der Durchmesser des Kehlkopfes vergrößert und die Stimmlippen sich verdicken und verlängern. Diese Veränderung ist selbst mit Hilfe einer feminisierenden Hormontherapie irreversibel. Die Tonhöhe und Resonanzfrequenz ihrer Stimme sinkt, sodass sie nicht mehr dem gewünschten Stimmumfang entspricht, der ihrer Geschlechtsidentität entspricht.

Nichtbinäre Personen Eine FemLar können ebenfalls nichtbinäre Personen sowie auch cisgeschlechtliche Frauen mit einer ungewöhnlich tiefen Stimme in Betracht ziehen. Allerdings kann sich die angestrebte Tonhöhe bei nichtbinären Menschen von derjenigen unterscheiden, die sich ausschließlich als Frauen identifizieren. So wünschen sich manche beispielsweise eine androgyne statt einer vollständig femininen Stimme. Daher sollten Phonochirurgen eng mit den Patientinnen zusammenarbeiten, um die Behandlung auf ihre individuellen Bedürfnisse abzustimmen und so ihre Zufriedenheit zu maximieren.

Logopädische Stimmtherapie Personen, die eine Veränderung ihrer Stimme anstreben, wird zunächst eine logopädische Stimmtherapie empfohlen, um die gewünschte Tonhöhe und Resonanz zu erreichen. Durch die Anpassung an eine neue, gewohnheitsmäßige Koordination der Muskeln in den Stimmbändern können manche Personen eine deutlich femininere Stimme erzielen. Die Ergebnisse variieren jedoch stark von Person zu Person und müssen oft aktiv aufrechterhalten werden. Eine anhaltende Anstrengung, eine femininere Stimme zu verwenden, kann jedoch zu Überlastung und anderen pathologischen Problemen der Stimmbänder führen. Chirurgische Verfahren zur Feminisierung der Stimme, wie die FemLar, können eine Alternative zur Stimmtherapie darstellen, wenn die Ergebnisse der Stimmtherapie allein nicht zufriedenstellend sind. Sie ermöglichen es den Patientinnen, ihre natürliche Tonhöhe und Resonanz dauerhaft zu verändern.

Geschichte Geschlechtsangleichende Operationen gewannen Anfang der 1950er Jahre an Dynamik, nachdem die US-amerikanische Transfrau Christine Jorgensen die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit auf sich gezogen hatte. In dieser Zeit stieg das öffentliche Bewusstsein für geschlechtsangleichende Maßnahmen an.

Geschichte der Stimmfeminisierenden Operation Bisher lag der Schwerpunkt bei geschlechtsangleichenden Operationen ausschließlich auf der Genitalangleichung. In den letzten Jahrzehnten hat sich die gesellschaftliche Wahrnehmung von Transgeschlechtlichkeit gewandelt, wodurch sich der Anwendungsbereich geschlechtsangleichender Operationen auf sekundäre Geschlechtsmerkmale ausgeweitet hat. Im Laufe der Jahrzehnte ist ein zunehmender Trend zu einer Betonung der sozialen Anerkennung (d. h. der Interaktion mit anderen Menschen in der Gemeinschaft unter der eigenen bevorzugten Geschlechtsidentität) anstelle der rein körperlichen Anerkennung zu beobachten. Mehrere Chirurgen haben berichtet, dass die meisten ihrer Patientinnen mit den Veränderungen an den sekundären Geschlechtsmerkmalen zufrieden sind und nicht dazu neigen, genitalangleichende Operationen in Anspruch zu nehmen.

Traditionelle Verfahren Die erste experimentelle Studie zur chirurgischen Anhebung der Stimmlage wurde 1979 von dem japanischen HNO-Arzt Kazutomo Kitajima und seinen Kollegen durchgeführt. Dabei entdeckten sie die umgekehrt proportionale Beziehung zwischen Stimmlage und dem Abstand zwischen Schildknorpel und Ringknorpel. Basierend auf diesem Prinzip wurde das erste chirurgische Verfahren zur Feminisierung der Stimme entwickelt: die Cricothyroid-Approximation (CTA). Dabei wird die Tonhöhe durch Verringerung des Abstands zwischen den beiden Knorpeln erhöht. Die Ergebnisse der CTA sind jedoch aufgrund der unnatürlichen Falsettstimme oft unbefriedigend. Daher wurden andere chirurgische Lösungen entwickelt: die Wendler-Glottoplastik, eine Variante davon, die Laser Reduction Glottoplasty (LRG), sowie die Verfahren Laser Assisted Voice Adjustment (LAVA) und Vocal Fold Muscle Reduction (VFMR). Im Gegensatz zur CTA weisen die Optionen der Glottoplastik und des Laser-Tunings dieses Falsett-Problem nicht auf. Allerdings ist die Genesungszeit bei diesen Verfahren in der Regel länger und komplexer.

Moderne Verfahren Das Konzept der feminisierenden Laryngoplastik basiert auf der offenen Laryngoplastik-Technik, die vom Chirurgen Somyos Kunachak vorgeschlagen wurde. Die erste Operation dieser Art wurde in den 2000er Jahren von James P. Thomas durchgeführt. Im Gegensatz zu früheren Ansätzen führt die feminisierende Laryngoplastik zu einer deutlicheren und länger anhaltenden Erhöhung der Tonlage sowie zu einer feminineren Klangqualität der Stimme. Auch die Funktion des Musculus cricothyroideus bleibt erhalten, sodass bei Bedarf der Falsettbereich genutzt werden kann. Im Vergleich zu anderen Eingriffen kann die feminisierende Laryngoplastik aufgrund der Neumodellierung des Kehlkopfes den sogenannten Adamsapfel reduzieren. Bei den anderen Lösungen muss die Chondrolaryngoplastik separat durchgeführt werden, die nicht die gleichen weitreichenden Ergebnisse wie die FemLar zeigt.

Vorgehensweise

Präoperative Behandlung Vor der Operation werden Antibiotika wie Clindamycin und Ceftriaxon intravenös verabreicht, um das Risiko einer Operationsinfektion zu verringern. Zudem wird Dexamethason verabreicht, um Ödeme zu reduzieren.

Um die Veränderung der Stimmlage und -qualität nach dem chirurgischen Eingriff besser analysieren zu können, werden vor und nach der FemLar Stimmaufnahmen gemacht.

Inzision und Stimmbandkorrektur mini|250px|Der horizontale Querschnitt des Schildknorpels vor und nach einer FemLar. Der Schildknorpel wird entlang der roten Linie durchtrennt (links), wobei der zwischen den Linien liegende Teil entfernt und die verbleibenden Teile miteinander vernäht werden (rechts). Vorab wird eine Vollnarkose verabreicht. Anschließend wird ein 5 cm langer horizontaler Schnitt in einer Hautfalte oberhalb der Schilddrüsenkerbe gesetzt, sodass die postoperative Narbe unter der Falte verborgen bleibt. Nachdem unter dem Platysma Lappen gebildet wurden, werden die Bändermuskeln entlang der Mittellinie getrennt, um den Schildknorpel freizulegen. Dadurch kann ein Streifen des vorderen Schildknorpels mittels Elektrokauterisation entfernt werden, um die Kontur des Adamsapfels und den Durchmesser der Kehlkopföffnung effektiv zu reduzieren.

Ein Viertel der vorderen Taschenfalten werden ebenfalls entfernt, um den Durchmesser des oberen Kehlkopfes weiter zu verringern und eine bessere Sicht auf die Stimmlippen zu ermöglichen. Anschließend werden bis zu 50 % der vorderen Stimmlippen entfernt und der Rachen verkürzt, um die Tonhöhe anzuheben. Auch die Gesamtgröße des Glottisbereichs wird verringert, wodurch sich die Schilddrüsenkerbe verkleinert.

Anhebung des Musculus thyrohyoideus Durch das Anheben des Musculus thyrohyoideus lässt sich der Abstand zwischen dem Schildknorpel und dem Zungenbein verringern. Dies kann zusätzlich dadurch erleichtert werden, dass die oberen Schildknorpelflügel entfernt werden, um mehr Platz für die Anhebung des Kehlkopfes zu schaffen.

Schließlich werden acht Löcher in den Schildknorpel und das Zungenbein gebohrt, um dort Nähte und Schrauben anzubringen, die die Kehlkopfstruktur höher im Hals fixieren und „aufhängen“, ihr aber dennoch die Auf- und Abbewegung ermöglichen, um Funktionen wie das Schlucken zu gewährleisten. Anschließend werden die Bändermuskeln wieder befestigt und die Haut mit Nähten verschlossen.

Postoperative Nachsorge Nach Abschluss der Operation erhalten die Patientinnen zur Schmerzlinderung Paracetamol zusammen mit schmerzstillenden Opioiden sowie für 7 Tage Cefpodoxim oder Levofloxacin, um das Infektionsrisiko zu minimieren.

Risiken und Komplikationen Nach einer feminisierenden Laryngoplastik kommt es bei den meisten Patientinnen zu einer Abnahme der Stimmlautstärke. Bei einigen kann sich zudem die Tonhöhe der Stimme verringern. Auch die Kontinuität des Tonumfangs kann beeinträchtigt sein. Daher ist der Eingriff für professionelle Sängerinnen möglicherweise weniger geeignet. Stattdessen wird im Allgemeinen ein alternatives Verfahren empfohlen: die Stimmbandverkürzung und Retrodisplacement der vorderen Kommissur (VFSRAC). Hierbei handelt es sich um eine modifizierte Form der Wendler-Glottoplastik, die die Fähigkeit zum Singen bewahrt. Auch die Stimmbandmuskelreduktion, ein eigenständiges Laser-Tuning-Verfahren, kann für professionelle Stimmnutzerinnen in Betracht gezogen werden.

mini|250px|Granulom an den Stimmbändern