Die periazetabuläre Osteotomie (PAO) ist ein chirurgisches Verfahren zur Korrektur der Hüftdysplasie im Erwachsenenalter sowie der azetabulären Retroversion. Entwickelt wurde die Technik 1984 von einer Arbeitsgruppe um den Schweizer Orthopäden Reinhold Ganz. Im Unterschied zu anderen Beckenosteotomien bleibt bei der PAO die hintere Säule der Hüftpfanne erhalten, wodurch eine größere Stabilität und eine vergleichsweise rasche Erholung ermöglicht werden.

In den vergangenen Jahren wurden modifizierte, weniger invasive Zugangswege beschrieben, mit denen eine geringere Weichteiltraumatisierung und damit eine verkürzte Erholungsphase einhergehen können. Die PAO gilt inzwischen international als Goldstandard in der gelenkerhaltenden Behandlung der Hüftdysplasie bei Erwachsenen. Mehrere Outcome-Studien belegen eine relativ hohe Patientenzufriedenheit und langfristig gute Überlebensraten des nativen Hüftgelenks.

Ziele Das biomechanische Ziel der periazetabulären Osteotomie besteht darin, die bei einer Hüftdysplasie auftretenden, unphysiologisch erhöhten Druckspitzen im Gelenk zu verringern. Dies wird durch eine chirurgische Reorientierung des Azetabulums erreicht, bei der die Hüftpfanne so ausgerichtet wird, dass der Hüftkopf besser überdacht und die Belastung gleichmäßiger verteilt wird.

Mittelfristig soll der Eingriff zu einer deutlichen Reduktion der Hüftschmerzen führen, die bei den meist jungen Patienten mit Dysplasie auftreten. Langfristig zielt die Operation darauf ab, durch die verbesserte Biomechanik die Entstehung einer Arthrose zu verhindern oder zumindest deren Fortschreiten zu verlangsamen.

Indikationen Ursprünglich wurde die PAO für die Behandlung der Hüftdysplasie entwickelt, aufgrund der Möglichkeit der dreidimensionalen Korrektur wird sie inzwischen auch zur Behandlung der azetabulären Retroversion angewendet. In den vergangenen Jahren rückte die symptomatische Grenzwertdysplasie (auch Borderline-Dysplasie genannt) verstärkt in den Fokus der Forschung. Die Wirksamkeit der PAO bei dieser Patientengruppe gilt inzwischen als wissenschaftlich belegt. Die Operation wird in der Regel nicht präventiv durchgeführt, sondern in symptomatischen Fällen angewandt.

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Die Ursache der Hüftdysplasie ist bis heute nicht eindeutig geklärt und vermutlich multifaktoriell bedingt. Als Risikofaktoren für die Entstehung einer Dysplasie gelten das weibliche Geschlecht, familiäre Häufungen sowie Beckenendlage bei der Geburt. Auch das enge Wickeln von Säuglingen („Pucken“) wird mit einer Häufung von Dysplasien in Verbindung gebracht. Die Inzidenz variiert dabei stark nach Region und ethnischer Zugehörigkeit.

mini|Schematische Darstellung einer physiologisch ausgerichteten Hüfte. Das Azetabulum überdacht den Hüftkopf gleichmäßig, wodurch eine zentrale Positionierung und gleichmäßige Lastverteilung im Gelenk gewährleistet ist.

mini|Schematische Darstellung einer dysplastischen Hüfte. Durch die unzureichende Überdachung des Hüftkopfes und die veränderte Orientierung des Azetabulums kommt es zu einer verminderten Gelenkstabilität und erhöhten Druckbelastung auf den Pfannenrand.

Bei einer Hüftdysplasie führt die unzureichende Zentrierung des Hüftkopfes zu einer Unterentwicklung der Hüftpfanne. Dadurch verringert sich die tragende Gelenkfläche (facies lunata), was zu Gelenkinstabilität und verfrühter Arthrose führen kann. Die Diagnose einer Hüftdysplasie beruht historisch vor allem auf der Beurteilung der lateralen Überdachung des Hüftkopfes, die durch den lateralen Zentrum-Ecken-Winkel (CE-Winkel) beschrieben wird. Hier haben sich verschiedene Grenzwerte zwischen 18 und 22° etabliert. Als grenzwertige Hüftdysplasie gilt ein CE-Winkel zwischen 20 und 25°. Weitere diagnostische Parameter wurden im Laufe der Jahrzehnte entwickelt, um die Diagnostik zu verfeinern. So gelten ein erhöhter azetabulärer Index (>14°) sowie eine Femurkopfextrusion von mehr als 27 % als diagnostische Marker einer Hüftdysplasie. Gegenwärtig geht man davon aus, dass neben der lateralen Überdachung insbesondere die Beurteilung der Instabilität der Hüfte entscheidend für die Diagnostik ist.

Die Hüftdysplasie gilt – neben dem femoroazetabulären Impingement – als eine der häufigsten Ursachen der Coxarthrose. Bei Patienten mit Arthrose der Hüfte lässt sich in 20 bis 40 % eine Dysplasie nachweisen. Die symptomatische Hüftdysplasie äußert sich häufig durch belastungsabhängige Leistenschmerzen sowie laterale Hüftschmerzen im Bereich des Trochanter major; auch mechanische Symptome („Klicken“ und „Schnappen“) werden beschrieben.

Häufig kommt es zu Begleitpathologien: So kommt eine Cam-Deformität bei 42 bis 86 % der Patienten mit Hüftdysplasie vor, Valgusdeformitäten bei bis zu 44 % und femorale Torsionsfehler bei bis zu 63 % der Patienten, wobei mehrheitlich eine erhöhte Antetorsion auftritt. Auch azetabuläre Retroversionen können in 16–25 % in Kombination auftreten. Da diese Begleitbefunde potentiell das OP-Ergebnis beeinflussen können, ist ihre präoperative Beurteilung von besonderer Bedeutung.

Azetabuläre Retroversion Das Azetabulum ist natürlicherweise leicht nach vorn geöffnet. Bei einer reduzierten Anteversion oder sogar negativen Version des Azetabulums spricht man von einer Retroversion. Ging man früher davon aus, dass dies durch eine ungewöhnlich prominente vordere Wand des Azetabulums entsteht, gilt heute als Konsens, dass es sich dabei um eine Fehlorientierung des gesamten Hemipelvis handelt.

Azetabuläre Retroversion ist mit verschiedenen Pathologien der Hüfte assoziiert: Neben früher Coxarthrose treten erhöhte Zahlen von azetabulären Frakturen und Stressfrakturen des Femurkopfes auf. Die prominente Vorderwand führt dabei zu einem femoroazetabulären Impingement vom Pincer-Typ. Die azetabuläre Retroversion tritt in bis zu 45 % der Fälle in Kombination mit Torsionsstörungen auf. Auch Cam-Deformitäten können den anterioren Konflikt verstärken. Typische Symptome sind mechanische Hüftschmerzen ohne vorausgegangenes Trauma, Schmerzen im Bereich des Trochanter, die in den lateralen Oberschenkel ausstrahlen können sowie Schmerzen im Sitzen, die sich im Stehen bessern. Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich oft eine eingeschränkte Innenrotation sowie ein positiver vorderer Impingementtest.

mini|Schematische Darstellung der acetabulären Retroversion. Zu sehen sind die typischen radiologischen Zeichen: das Cross-over-Sign (COS) durch Überkreuzen der Pfannenränder, das Posterior-Wall-Sign (PWS) mit medial verlaufender hinterer Pfannenwand sowie das Prominent-Ischial-Spine-Sign (PRISS) mit sichtbarem Sitzbeinstachel innerhalb des kleinen Beckens.

Verschiedene radiologische Marker werden zur Diagnose der acetabulären Retroversion herangezogen. Eine globale Retroversion des Acetabulums liegt nach heutiger Definition vor, wenn ein Cross-over-Sign (COS), das Posterior-Wall-Sign (PWS) und das Prominent-Ischial-Spine-Sign (PRISS) in einer beckenzentrierten a.-p.-Aufnahme positiv sind. Ergänzend gilt ein Retroversionsindex von über 30 % als Zeichen einer globalen Retroversion. Die Diagnose gilt als fehleranfällig, da eine zu tiefe Zentrierung eine Retroversion verschleiern kann, aber auch die Beckenkippung oder -rotation für Fehlinterpretationen sorgen können. Ursprünglich wurde lediglich oft das Cross-over-Sign (COS), welches die Überschneidung der beiden Pfannenränder in der a.-p. Beckenübersicht anzeigt, zur Diagnose herangezogen. Da dieses häufig falsch positiv ist, wurden oft sehr hohe Inzidenzen der asymptomatischen azetabulären Retroversion angenommen. Studien, die CT-Messungen auf drei Höhen als Referenz heranzogen, maßen eine Inzidenz von rund 0,25 % vollständiger Retroversionen und 1,24 % kranialer Retroversionen.

Die Behandlung der azetabulären Retroversion galt lange als umstritten. Zur Diskussion standen neben der Reorientierung des Azetabulums durch PAO auch das arthroskopische oder offene Rim-Trimming. Ein Abtragen der hyperplastischen vorderen Überdachung erscheint insofern gefährlich, als dass es bei gleichzeitig schwacher hinterer Überdachung eine iatrogene Dysplasie erzeugen kann. Die PAO zeigt in einer Berner Studie dementsprechend deutliche Vorteile gegenüber Rim-Trimming bei globaler Retroversion: Die Überlebensraten des nativen Hüftgelenks lagen bei PAO nach zehn Jahren bei 79 %, bei Rim-Trimming hingegen nur bei 23 %. Während die Ergebnisse nach fünf Jahren noch nahezu gleichauf lagen, zeigte sich ein deutlicher Abfall der Überlebensraten nach sechs Jahren nach Rim-Trimming.

Kontraindikationen Eine periazetabuläre Osteotomie ist kontraindiziert, wenn bereits eine fortgeschrittene Arthrose des Hüftgelenks (Tönnis-Grad > 1) vorliegt oder die Knochensubstanz durch Osteoporose deutlich geschwächt ist. Ebenso darf der Eingriff nicht erfolgen, wenn die Y-Wachstumsfuge des Beckens noch offen ist, eine ausgeprägte Subluxation mit Ausbildung einer sogenannten Sekundärpfanne besteht oder wenn keine kongruente Gelenkstellung zwischen Hüftkopf und -pfanne mehr hergestellt werden kann.

Als relative Kontraindikation gilt teils ein Alter von über 40 Jahren. Die Operationsindikation sollte in diesen Fällen individuell unter Berücksichtigung des Knorpelzustands, insbesondere anhand der MRT-Befunde, gestellt werden. Die Studienlage hierzu ist uneinheitlich: Während einige Untersuchungen ein höheres Alter als Risikofaktor für weniger gute Ergebnisse identifizieren, berichten andere auch bei Personen mittleren Alters über zufriedenstellende Resultate – auch bei der Behandlung einer grenzwertigen Dysplasie.

Ablauf Verschiedene Zentren berichten über leicht abweichende Operationsabläufe der PAO, wobei die den Kern bildenden Osteotomien im Wesentlichen identisch bleiben. Die Hauptunterschiede zeigen sich in der Art des Zugangs sowie in der möglichen Ablösung oder Spaltung von Muskeln. Viele Ansätze sehen eine Ablösung oder Spaltung des Musculus sartorius vor. Wassilew et al. stellten 2022 erstmals einen maximal muskelschonenden Ansatz vor, der ohne Beeinträchtigung des M. sartorius und M. rectus femoris auskommt.

Im Wesentlichen übereinstimmend werden vier Osteotomien (gezielte Knochendurchtrennungen, die eine Umstellung ermöglichen) beschrieben: mini|Schema der periazetabulären Osteotomie (PAO) mit den vier charakteristischen Osteotomielinien, die zur Mobilisierung und Neuausrichtung des Azetabulums bei der Korrektur einer Hüftdysplasie oder Retroversion dienen.

Ischiumosteotomie (Sitzbeinosteotomie): Am Sitzbein wird ein Teilknochenschnitt gesetzt, wobei die kleine Sitzbeinaussparung (Incisura ischiadica minor) erhalten bleibt. Dieser Schritt dient der Mobilisierung der hinteren Pfannenanteile. Pubisosteotomie (Schambeinosteotomie): Der obere Schambeinast wird nahe der Eminentia iliopectinea durchtrennt, meist unter Entfernung eines kleinen Knochenkeils, um das Pfannenfragment später leichter bewegen zu können. Supraazetabuläre Osteotomie: Oberhalb der Hüftpfanne, knapp unterhalb der Spina iliaca anterior superior, wird das Becken mit einer oszillierenden Säge durchtrennt. Dabei bleibt die Durchblutung des Pfannenfragments erhalten. Retroazetabuläre Osteotomie: Hinter der Hüftpfanne wird ein weiterer Schnitt gesetzt, der die Mobilisierung des Pfannenfragments abschließt, während eine schmale Knochenbrücke zur Stabilität bestehen bleibt.

Im Anschluss werden die Schnitte kontrolliert verbunden, das Pfannenfragment gezielt neu ausgerichtet und mit Schrauben fixiert. Die Anzahl der Schrauben wird teilweise patientenindividuell festgelegt, unterscheidet sich aber auch je nach Operateur. Häufig werden drei Schrauben als Standard beschrieben.

Komplikationen

Häufigkeit typischer Komplikationen