Intermittierende explosible Störung

mini|Karikatur von Christina Rossetti in einem Wutanfall, gezeichnet von ihrem Bruder Dante (1862).

Die intermittierende explosible Störung (IES) ist eine psychische Störung, die sich durch wiederkehrende, kurze und heftige Ausbrüche von Wut oder Gewalt äußert. Diese stehen in keinem Verhältnis zur auslösenden Situation (z. B. impulsives Schreien, Brüllen oder übermäßiges Zurechtweisen, ausgelöst durch relativ unbedeutende Ereignisse). Die aggressiven Impulse können nicht adäquat kontrolliert werden. Impulsive Aggression ist nicht vorsätzlich und definiert sich durch eine unverhältnismäßige Reaktion auf jede Provokation, ob real oder wahrgenommen, die oft mit einem cholerischen Temperament in Verbindung gebracht wird. Einige Personen berichten von affektiven Veränderungen vor einem Ausbruch, wie z. B. Anspannung, Stimmungsschwankungen und Energieveränderungen.

Die Störung wird derzeit im DSM-5 unter der Kategorie „Störungen des Sozialverhaltens, Impulskontrollstörungen und Verhaltensstörungen“ und in der ICD-11 unter den „Störungen der Impulskontrolle“ eingeordnet. Die Störung selbst ist nicht leicht zu charakterisieren und tritt häufig zusammen mit anderen Stimmungsstörungen, insbesondere der bipolaren Störung, auf. Personen, bei denen eine IES diagnostiziert wurde, berichten, dass ihre Ausbrüche kurz sind (weniger als eine Stunde dauern). Bei einem Drittel von ihnen treten zusätzlich körperliche Symptome wie Schwitzen, Stottern, Engegefühl in der Brust, Zuckungen und Herzklopfen auf.Tamam, L., Eroğlu, M., Paltacı, Ö. (2011). "Intermittent explosive disorder". Current Approaches in Psychiatry, 3(3): 387–425. Die aggressiven Handlungen werden häufig als mit einem Gefühl der Erleichterung und in einigen Fällen sogar mit Freude einhergehend beschrieben, jedoch folgt oft später Reue. Personen mit IES können je nach Schweregrad und Art ihrer Persönlichkeitsmerkmale unterschiedliche Herausforderungen erleben.

Krankheitsbild Impulsives Verhalten und insbesondere die Neigung zu impulsiver Gewalt stehen im Zusammenhang mit einer geringen Serotonin-Umsatzrate im Gehirn, was sich in einer niedrigen Konzentration von 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im Liquor cerebrospinalis äußert. Dieses Substrat scheint auf den suprachiasmatischen Nucleus im Hypothalamus zu wirken, der das Ziel der serotonergen Ausschüttung aus den dorsalen und medianen Raphe-Kernen ist, welche eine Rolle bei der Aufrechterhaltung des zirkadianen Rhythmus und der Regulierung des Blutzuckerspiegels spielen. Eine Tendenz zu niedrigem 5-HIAA kann erblich bedingt sein. Es wurde eine erbliche Komponente für einen niedrigen 5-HIAA-Spiegel im Liquor und damit möglicherweise auch für impulsive Gewalt vorgeschlagen. Weitere mit IES korrelierende Merkmale sind ein niedriger Vagustonus und eine erhöhte Insulinsekretion. Als mögliche Erklärung für IES wird ein Polymorphismus des Gens für Tryptophan-Hydroxylase diskutiert, das einen Serotonin-Vorläufer produziert. Dieser Genotyp tritt häufiger bei Personen mit impulsivem Verhalten auf.

IES kann auch mit Schäden im präfrontalen Kortex sowie in anderen Bereichen des Gehirns wie der Amygdala und dem Hippocampus in Verbindung stehen. Schäden in diesen Bereichen können zu verstärktem impulsiven und aggressiven Verhalten sowie zu einer Unfähigkeit führen, die Folgen des eigenen Handelns vorherzusehen. Darüber hinaus stehen Läsionen in diesen Bereichen mit einer gestörten Blutzuckerkontrolle in Verbindung, was wiederum zu einer verminderten Gehirnfunktion in Bereichen führt, die mit Planung und Entscheidungsfindung zusammenhängen. Eine nationale Stichprobe in den Vereinigten Staaten schätzt, dass 16 Millionen US-Amerikaner die Kriterien für eine IES erfüllen könnten.

IES wurde mit Erkrankungen des limbischen Systems, Störungen des Temporallappens sowie dem Missbrauch von Alkohol oder anderen psychoaktiven Substanzen in Verbindung gebracht.Drake ME, Hietter SA, Pakalnis A. (1992) EEG and evoked potentials in episodic-dyscontrol syndrome. Neuropsychobiology 26: 125–8.Harbin HT. (1977) Episodic dyscontrol and family dynamics. American Journal of Psychiatry 134: 1113–6.

Diagnostik

DSM-5 Die seit 2013 gültigen DSM-5-Kriterien für die „Intermittierende explosible Störung“ (engl. Intermittent explosive disorder) lauten:

Wiederkehrende Ausbrüche, die eine Unfähigkeit zur Impulskontrolle zeigen, einschließlich einer der folgenden: Verbale Aggression (Wutanfälle, verbale Auseinandersetzungen oder Kämpfe) oder körperliche Aggression, die mindestens drei Monate lang zweimal pro Woche auftritt und nicht zur Zerstörung von Eigentum oder zu Körperverletzungen führt (Kriterium A1). Drei Ausbrüche, die innerhalb eines Jahres zu Verletzungen oder Zerstörungen führen (Kriterium A2). Das aggressive Verhalten steht in keinem Verhältnis zum Ausmaß der psychosozialen Belastungen (Kriterium B). Die Ausbrüche sind nicht vorsätzlich und dienen keinem vorsätzlichen Zweck (Kriterium C). Die Ausbrüche verursachen Leiden oder Funktionsbeeinträchtigungen oder führen zu finanziellen oder rechtlichen Konsequenzen (Kriterium D). Die Person muss mindestens sechs Jahre alt sein (Kriterium E). Die wiederkehrenden Ausbrüche lassen sich nicht durch eine andere psychische Störung erklären und sind nicht das Ergebnis einer anderen medizinischen Störung oder des Konsums von Substanzen (Kriterium F).

Es ist wichtig zu beachten, dass das DSM-5 nun zwei separate Kriterien für Arten aggressiver Ausbrüche (A1 und A2) enthält, die beide durch empirische Belege gestützt werden:Coccaro, EF, Lee, R, & McCloskey, MF (2014). Validity of the new A1 and A2 criteria for DSM-5 intermittent explosive disorder. Comprehensive Psychology, 55(2). . Kriterium A1: Episoden verbaler und/oder nicht schädigender, nicht zerstörerischer oder nicht verletzender körperlicher Übergriffe, die durchschnittlich zweimal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten auftreten. Dazu können Wutanfälle, Tiraden, verbale Auseinandersetzungen/Streitigkeiten oder Übergriffe ohne Schaden gehören. Dieses Kriterium umfasst Ausbrüche mit hoher Häufigkeit/geringer Intensität. Kriterium A2: Schwerwiegendere destruktive/aggressive Vorfälle, die seltener auftreten und durchschnittlich dreimal innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten vorkommen. Dazu können die Zerstörung eines Gegenstands ohne Rücksicht auf dessen Wert oder die Aggression gegen ein Tier oder eine Person gehören. Dieses Kriterium umfasst Ausbrüche mit hoher Intensität und geringer Häufigkeit.

ICD-11 Die seit 2022 gültige ICD-11 enthält die „Intermittierende explosible Störung“ als eigenständige Diagnose unter den „Störungen der Impulskontrolle“. Die Kriterien dafür lauten:

Ein Muster wiederkehrender, kurzer, heftiger Episoden mit verbaler (z. B. Angriffe auf andere Personen, Wutausbrüche, Schreien) oder körperlicher Aggression bei einer mindestens sechs Jahre alten Person, bei der die Hemmung von Wutausbrüchen erwartet wird, oder bei einem entsprechenden Entwicklungsstand. Die Episoden körperlicher Aggression können zu erheblichen Schäden oder Zerstörungen von Eigentum oder zu körperlichen Übergriffen mit Personenschaden führen. Solche Folgen sind jedoch für die Diagnose nicht erforderlich. Die Intensität der Ausbrüche oder der Grad der Aggressivität stehen in keinem Verhältnis zur Provokation, zum auslösenden Ereignis oder zur Situation. Die Ausbrüche müssen über einen längeren Zeitraum (z. B. mindestens drei Monate) regelmäßig auftreten, um ein anhaltendes Muster aggressiven Verhaltens darzustellen. Eine niedrigere Häufigkeitsschwelle (z. B. mehrmals im Laufe eines Jahres) kann für hochintensive Ausbrüche mit schwerwiegenden negativen Folgen, wie körperliche Übergriffe auf andere Personen, verwendet werden. Eine höhere Häufigkeitsschwelle (z. B. zwei- oder mehrmals pro Woche) sollte hingegen für Episoden verwendet werden, die durch verbale Aggression oder nicht aggressive bzw. nicht zerstörerische körperliche Aggression gekennzeichnet sind. Die aggressiven Verhaltensweisen sind eindeutig impulsiver oder reaktiver Natur und stellen ein Versagen bei der Kontrolle aggressiver Impulse dar. Das heißt, die aggressiven Handlungen sind nicht geplant und dienen auch nicht dazu, ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen. Die Häufigkeit und Intensität der aggressiven Episoden liegt außerhalb der für das Alter und den Entwicklungsstand zu erwartenden normalen Schwankungsbreite. Die Ausbrüche lassen sich nicht besser durch eine andere psychische, Verhaltens- oder neurologische Entwicklungsstörung erklären, beispielsweise durch eine Autismus-Spektrum-Störung, eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, eine oppositionelle Trotzstörung mit chronischer Reizbarkeit/Wut, eine Verhaltensstörung oder ein Delirium. Sie sind auch nicht auf die Auswirkungen einer Substanz oder eines Medikaments auf das zentrale Nervensystem (z. B. Amphetamine), einschließlich Substanzintoxikation und Entzug, oder auf eine Erkrankung des Nervensystems zurückzuführen. Dieses Verhaltensmuster führt zu erheblichen Belastungen für die betroffene Person oder zu erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Differentialdiagnose Viele psychiatrische Störungen und einige Substanzgebrauchsstörungen gehen mit erhöhter Aggressivität einher. Da sie häufig zusammen mit IES auftreten, ist eine Differentialdiagnose oft schwierig. Personen mit IES entwickeln im Durchschnitt viermal häufiger Depressionen oder Angststörungen und dreimal häufiger Substanzgebrauchsstörungen.Coccaro, E.F. (2012). Intermittent explosive disorder as a disorder of impulsive aggression for DSM-5. "American Journal of Psychiatry," 169. 577-588. Bipolare Störungen werden mit erhöhter Erregbarkeit und aggressivem Verhalten in Verbindung gebracht. Bei Personen mit solchen Störungen beschränkt sich die Aggression jedoch auf manische oder depressive Episoden. Personen mit IES zeigen dagegen auch in Phasen mit neutraler oder positiver Stimmung aggressives Verhalten.Coccaro, EF (2000). Intermittent explosive disorder. Current Psychiatry Reports, 2:67-71.

In einer klinischen Studie traten bipolare Störungen und IES in 60 Prozent der Fälle gemeinsam auf. Die Patienten berichteten von manieähnlichen Symptomen, die unmittelbar vor den Ausbrüchen auftraten und währenddessen anhielten. Laut einer weiteren Studie liegt das durchschnittliche Erkrankungsalter bei IES etwa fünf Jahre unter dem bei bipolaren Störungen, was auf einen möglichen Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen hindeutet.

Ebenso können Alkoholismus und andere Substanzgebrauchsstörungen zu erhöhter Aggressivität führen. Eine Diagnose einer IES wird jedoch nur gestellt, wenn diese nicht außerhalb von Phasen akuter Intoxikation und Entzug auftritt. Studien deuten darauf hin, dass Kindesmissbrauch und Alkoholismus mit erhöhter Aggressivität und IES in Verbindung stehen. Bei chronischen Störungen wie der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist es wichtig zu beurteilen, ob das Ausmaß der Aggressivität bereits vor der Entwicklung der Störung die Kriterien für eine IES erfüllte. Bei der antisozialen Persönlichkeitsstörung (ASPS) ist zwischenmenschliche Aggression in der Regel instrumenteller Natur, d. h. sie ist durch greifbare Belohnungen motiviert, während eine IES eher eine impulsive und nicht vorsätzliche Reaktion auf situativen Stress ist.Aboujaoude, E., & Koran, L. M. (2010). Impulsive control disorders. Cambridge University Press: Cambridge.

Behandlung