Die Hüftgelenksarthrose (; von , lateinisch und lateinisch ), auch Coxarthrose (deutsch Koxarthrose), ist eine degenerative Erkrankung des Hüftgelenks, insbesondere im höheren Alter, der ein Verschleiß der Knorpeloberfläche von Hüftpfanne (Acetabulum) und Hüftkopf (Caput femoris) zu Grunde liegt. Sie ist die häufigste Form der Arthrose beim Menschen.
Ursachen für die Hüftgelenksarthrose können verschiedene (Vor-)Erkrankungen oder (Vor-)Verletzungen im Hüftgelenksbereich sein. Charakterisierend für die Krankheit ist ein belastungsabhängiger Schmerz direkt im Hüftgelenk. Dieser projiziert sich auf die Leiste, bei schmerzhafter Mitbeteiligung von Strukturen am großen Rollhügel auch auf die Oberschenkelaußenseite. Oftmals bestehen jedoch auch Schmerzquellen im Bereich der Lendenwirbelsäule und am Kreuzdarmbeingelenk.
Die Diagnose der Hüftgelenksarthrose erfolgt anhand von Röntgenbildern, die in der Regel sehr aussagekräftig sind und eine genaue Stadieneinteilung der Krankheit erlauben.
In der operativen Therapie dominiert der endoprothetische Hüftgelenksersatz, jährlich werden in Deutschland über 200.000 Erstimplantationen eines künstlichen Hüftgelenks vorgenommen.Henning Windhagen, Jens Gronewold, Stefan Budde: Koxarthrose. In: Dieter Christian Wirtz, Ulrich Stöckle (Hrsg.): Hüfte. Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme, Stuttgart 2018, ISBN 978-3-13-201071-0, S. 237–264, hier: S. 259–260: Qualitätssicherung in der Endoprothetik. Eine begleitende konservative Schmerzbehandlung kann sowohl vor als auch nach der Operation hilfreich sein. Die Prognose nach erfolgtem operativen Eingriff (Hüft-TEP) ist meist günstig.
Für das Gesundheitssystem entstehen durch die Hüftgelenksarthrose erhebliche Kosten. Die Vergütung der Therapie erfolgt gemäß der geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelte, welche die Gesamtkosten aber nicht gänzlich decken. International ist ein deutlicher Kostenunterschied zu beobachten, insbesondere der Implantate.
Epidemiologie Die Prävalenz für eine klinisch-symptomatische Coxarthrose beträgt bei Männern 5 Prozent und bei Frauen 5–6 ProzentLühmann et al., 2000, S. 10. und ist insgesamt aufgrund der alternden Gesellschaft ansteigend.Jörg Jerosch (Hrsg.): Kurzschaftendoprothesen an der Hüfte. Springer, Berlin / Heidelberg 2017, ISBN 978-3-662-52743-6. Damit ist sie, noch vor der Kniegelenksarthrose, die häufigste Form der Arthrose beim Menschen. Jährlich werden in Deutschland mehr als 200.000 Hüftprothesen wegen einer Coxarthrose implantiert und davon mehr als 150.000 Eingriffe im Endoprothesenregister Deutschland erfasstEPRD 2023, S. 13..
Pathogenese (Ursachen) Arthrosen sind an den unteren Extremitäten häufiger vorzufinden als an den oberen, da diese beim Gehen und Stehen das ganze Körpergewicht tragen. Die Statik und Kinetik des aufrechten Ganges stellen dabei deutlich andere Anforderungen an das Gelenk als die Fortbewegung auf vier Beinen.
Im Vordergrund der pathophysiologischen Prozesse, die zum Krankheitsbild der Coxarthrose führen, steht zunächst der Knorpelschaden am Hüftgelenk. Die anschließende großflächige Knorpelzerstörung, vor allem im Bereich der größten Druckbelastung, führt schließlich zur völligen Freilegung der Knochenfläche am Gelenk. Vereinfacht kann zusammengefasst werden:mini|Hüftgelenk – die mechanische Hauptbelastungszone ist blau dargestellt Abhängig von der Nutzungsdauer (d. h. Lebensalter) kommt es früher oder später zu Verschleißvorgängen. Die Knorpelschicht des Gelenks wird abgerieben und dadurch dünner. Der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird vermehrter mechanischer Beanspruchung ausgesetzt und reagiert mit einer Verdichtung seiner Binnenstruktur (subchondrale Sklerosierung). Im weiteren Verlauf wird das Gelenk verformt (deformierende Arthrose), und der unter dem Knorpel gelegene Knochen wird löcherig (Geröllzysten). Um die Druckauffangzone zu verbreitern, baut der Körper Knochenmaterial an, mit dem die Hüftpfanne verbreitert wird (Osteophyten). Der Hüftkopf weist dann keine Kugelform mehr auf (präarthrotische Deformität), es kommt zu Gelenkschmerzen, Gelenksteifigkeit sowie zu einer Einschränkung des Bewegungsumfangs. Diese vereinfachte Vorstellung, die von einer reinen Verschleißerscheinung ausgeht (sog. „wear and tear concept“), wird in der neueren Forschung differenzierter betrachtet: Die Coxarthrose wird – wie alle Arthrosen – als ein Krankheitsprozess von (bio-)mechanischen und zellulären Faktoren verstanden, dem ein Ungleichgewicht zwischen gelenkschädigenden und heilenden (reparativen) Mechanismen zu Grunde liegt. Überwiegen Fehlbelastung, destruktive Mechanismen oder überschießende Reparationsvorgänge, entwickelt sich das Bild der Arthrose – in diesem Fall der Coxarthrose.Lühmann et al., 2000, S. 8Windhagen et al., 2018, S. 237.
Die Ursachen der Coxarthrose sind vielfältig und werden grundsätzlich in zwei Gruppen eingeteilt: die primäre Coxarthrose und die sekundären Coxarthrosen:
Primäre Ursachen Bei den meisten Patienten im Alter von über 50 Jahren kann keine genaue Ursache für den Gelenkverschleiß festgestellt werden. Den Beschwerden liegt eine anlagebedingte Minderwertigkeit des Gelenkknorpels ohne jegliche Vorerkrankung zu Grunde,Grifka / Krämer 2013: Hüftregion. S. 289–325. die sich im höheren Alter aufgrund des oben beschriebenen natürlichen Abriebs bemerkbar macht. Diese Erscheinung wird idiopathische oder primäre Coxarthrose genannt.Wülker, 2005, S. 13.
Sekundäre Ursachen mini|Hüftgelenks-Dysplasie – die mechanische Hauptbelastungszone ist im Vergleich zur Normalvariante deutlich verkleinertGelenkschäden und -deformitäten, meist im Kindesalter, sind eine weitere Ursache für die Coxarthrose. Diese führen aufgrund der nicht normal ausgebildeten oder zerstörten Gelenkflächen zu einer Verkleinerung der Kontaktflächen des Gelenks und damit zu einem erhöhten Belastungsdruck. Dies führt dazu, dass das Gelenk „wie ein defekter Motor unrund“ läuft und so die Verschleißbildung beschleunigt. Dadurch bildet sich bei den betroffenen Patienten die Arthrose auch wesentlich früher aus als bei der primären Form. Zu diesen sekundären Ursachen der Coxarthrose gehören: beschleunigte Abnutzungserscheinungen (beispielsweise durch Übergewicht) anlagebedingte Fehlformen wie Hüftdysplasien („Dysplasiecoxarthrose“), Coxa vara bzw. valga oder Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes kindliche Hüfterkrankungen, zum Beispiel Morbus Perthes (→ Femurkopfnekrose) oder Epiphyseolysis capitis femoris (jugendliche Hüftkopflösung) Trauma (posttraumatische Coxarthrose, meist Folge einer Azetabulumfraktur bei schweren Verkehrsunfällen, insbesondere bei Stufenbildung in der Gelenkfläche)Müller, 2009, S. 382
Seltene Ursachen sind außerdem:Wülker, 2005, S. 14 auf dem Blutweg übertragene Infektionen des Knochens (Hämatogene Osteomyelitis) entzündliche Gelenkerkrankungen oder rheumatische Erkrankungen im weiteren Sinne.
Risikofaktoren Ein systematischer Literaturreview und eine Metaanalyse mit zehn relevanten Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen schweren körperlichen Arbeitsbelastungen und Coxarthrose zeigen den Zusammenhang zwischen schweren körperlichen Arbeitsbelastungen und Coxarthrose. Alle Studien bestätigen konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehungen bei Männern, allerdings nicht bei Frauen. Die Risikoverdopplungsdosen variieren abhängig von der berücksichtigten kleinsten Last bei der Dosisberechnung.
Die Ergebnisse der Ulmer Osteoarthrose-Studie weisen auf einen Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter, Diabetes mellitus, einer Gelenkvorerkrankung oder -verletzung auf der Gegenseite (kontralateral) und dem Auftreten einer beidseitigen (bilateralen) Coxarthrose hin. Bei einer einseitigen (unilateralen) Coxarthrose wurde ein starker Zusammenhang mit Gelenkvorerkrankungen und -verletzungen festgestellt. Risikofaktoren für den Befall mehrerer Gelenke (polyartikulär) sind Gelenkvorerkrankungen bzw. -verletzungen, höheres Alter, weibliches Geschlecht, familiäre Vorbelastung sowie Gicht. Gelenkspezifische Risikofaktoren sind angeborene oder durch Verletzungen verursachte Veränderungen.Lühmann et al., 2000, S. 11–12; vgl. Günther et al.: Klinische Epidemiologie von Hüft- und Kniegelenkarthrosen: Eine Übersicht über Ergebnisse der Ulmer Osteoarthrose-Studie. In: Zeitschrift für Rheumatologie. Band 61, Nr. 3, 2002, S. 244–249.
Symptome Typisches Symptom der Coxarthrose bei älteren Menschen ist ein belastungsabhängiger Schmerz, der hauptsächlich von der Begleitsynovitis verursacht wird, aber nicht obligat ist. Differenzialdiagnostisch kann das Schmerzgeschehen aber bei der Unterscheidung der Coxarthrose von den entzündlichen Gelenkerkrankungen dienen, die typischerweise belastungsunabhängige Schmerzen verursachen.Wülker, 2005, S. 1
Die Beschwerden werden direkt im Hüftgelenk empfunden. Typischerweise sind die meisten Patienten nach einem morgendlichen Einlaufschmerz zunächst beschwerdefrei, bis die Beschwerden, entsprechend der täglichen Gelenkbelastung, zum Abend hin wieder stark zunehmen. Die Schmerzcharakteristik wird von betroffenen Patienten als „bohrend“ oder „dumpf“ beschrieben. Im Laufe der Jahre nehmen die Beschwerden kontinuierlich zu. Zwischendurch können auch Phasen vorübergehender, schubartiger Verschlimmerungen vorkommen, die als aktive oder dekompensierte Arthrose bezeichnet werden. Mit zunehmender Arthrose nimmt die Einschränkung der Beweglichkeit im Hüftgelenk ab.
Diagnostik Die Diagnose einer Coxarthrose wird, nach klinischer Untersuchung durch den behandelnden Arzt sowie nach dem Befund der Röntgenuntersuchung gestellt. Generell wird zwischen radiologischer und klinischer Einteilung unterschieden. Die geläufigen Einteilungsschemata dienen häufig weniger der Therapieentscheidung, sondern in erster Linie der Beurteilung von Behandlungsergebnissen (Qualitätsmanagement) und werden auch bei Verlaufskontrollen im Rahmen klinischer Studien eingesetzt.
Klinische Untersuchung Die Inspektion ist in der Regel wenig auffällig. Besonders beim liegenden Patienten können jedoch bei fortgeschrittenen Arthroseformen Unterschiede in der Beinlänge bestehen. Häufig fällt im Gangbild ein Entlastungshinken und eine Außenrotation des Fußes auf der betroffenen Seite (ca. 10–20°) auf. Die Standphase kann dadurch verkürzt sein.
Bei der Palpation steht typischerweise ein direkt am Leistenband (Ligamentum inguinale) lokalisierter Druckschmerz im Vordergrund, seltener auch über dem großen Rollhügel (Trochanter major) an der Außenseite der Hüfte. Die Druckschmerzhaftigkeit an der Außenseite wird durch die Überlastung der Gesäßmuskulatur (Glutaeus medius und Glutaeus minimus) verursacht, da durch den Knorpelabrieb die Gelenkmechanik verändert ist.
Klinische Stadieneinteilung Für die klinische Stadieneinteilung der Coxarthrose existieren u. a. folgende Scores: Score nach Merle d’Aubignè (1954)Robert Merle d’Aubigné, M. Postel: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. In: The Journal of Bone & Joint Surgery. Jahrgang 36-A, Heft 3, 1954, S. 451–475. PMID 18941852. Harris Hip Score (1969) Score nach Lequesne et al. (1987; umfasst den klinischen Schweregrad der Coxarthrose, die Aktivitäten des täglichen Lebens, die maximale Gehstrecke sowie den Schmerz in Dauer und Qualität) SF-36-Fragebogen (dient neben der Erhebung klinisch-anamnestischer und sozialmedizinischer Parameter auch der Analyse der Lebensqualität der betroffenen Patienten) Western Ontario Mac Master Arthritis Center (WOMAC) Arthrose-Index nach Bellamy und Buchanan (1986).
Radiologische Diagnostik mini|hochkant|Oben: hochgradige Coxarthrose mit völlig deformiertem Hüftkopf auf Boden einer Hüftdysplasieunten: gesundes HüftgelenkFür die Diagnostik einer Hüftgelenksarthrose ist normalerweise eine röntgenologische Untersuchung ausreichend. Gewöhnlich werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen durchgeführt:
die Aufnahme im a.p.-Strahlengang (im Liegen oder im Stehen) sowie