Der Lichen ruber planus (kurz: Lichen ruber oder Lichen planus, auch: Knötchenflechte) ist eine nicht ansteckende Hauterkrankung unklarer Ätiologie, die bevorzugt im höheren Erwachsenenalter auftritt. Die typischen Läsionen sind polygonale und flache, rötlich-violette Papeln oder Plaques, die zumeist an den Beugeseiten der Unterarme, den Streckseiten der Unterschenkel und über dem Kreuzbein auftreten und mit starkem Juckreiz einhergehen.
Neben dieser klassischen Form des Lichen planus existieren zahlreiche weitere Erscheinungsformen der Erkrankung, die sich auch an der behaarten Haut des Kopfes (Lichen planopilaris), den Fingernägeln (Lichen unguis) und den Schleimhäuten (Lichen mucosae) manifestieren können. Einige dieser Formen sind mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko verbunden.
Die Krankheit verläuft – eventuell schubweise – über bis zu zwei Jahre, um dann abzuklingen. Zur Behandlung werden üblicherweise cortisonhaltige Cremes eingesetzt, um den Krankheitsverlauf zu verkürzen und Spätfolgen zu reduzieren.
Verbreitung Angaben zur Prävalenz des Lichen planus in der Allgemeinbevölkerung schwanken zwischen unter 1 % und 5 %. Frauen und Männer sind weitgehend gleich häufig betroffen, wobei sich in einigen Studien eine stärkere Häufung bei Frauen zeigte. Der Erkrankungsgipfel liegt im dritten bis zum sechsten Lebensjahrzehnt. Trotzdem können auch Kinder erkranken, hier sind Jungen ca. doppelt so häufig betroffen wie Mädchen.
Ursache Die Ursachen der Krankheit sind weitgehend unbekannt, verschiedene Faktoren werden diskutiert:
Genetik: seltene familiäre Fälle weisen auf eine genetische Veranlagung hin. Träger(innen) bestimmter, für die Steuerung der individuellen Immunantwort verantwortlicher Klasse II-HLA-Gene sind häufiger von der Krankheit betroffen als andere, wobei verschiedene HLA-Merkmale mit verschiedenen Varianten des Lichen planus assoziiert sind.
Autoimmunität: das Entzündungsmuster weist auf einen Autoimmunmechanismus gegen Keratinozyten (hornbildende Zellen der Oberhaut) hin. Zudem besteht ein gehäuftes Auftreten des Lichen planus zusammen mit anderen Erkrankungen, die durch eine gestörte Immunantwort bedingt sind.
Infektionskrankheiten: Infektionen z. B. mit Herpesviren oder dem Hepatitis-C-Virus werden als Auslöser des Lichen planus diskutiert. Für das Hepatitis-C-Virus scheint dabei eine stärkere Assoziation mit einzelnen Varianten des Lichen planus zu bestehen, die zudem je nach Häufigkeit von HCV-Infektionen in bestimmten Regionen der Welt mehr oder weniger zum Tragen kommt.
Medikamente und andere Substanzen: bestimmte Medikamente stehen im Verdacht, die Erkrankung auszulösen. Einzelne Fälle eines Lichen planus nach Einwirkung von Toluol sind beschrieben.
Krankheitsentstehung Zytotoxische T-Lymphozyten wandern, angeregt durch die oben genannten Faktoren, in die Dermis (Lederhaut) ein. Hier verursachen sie eine Entzündungsreaktion, die zum Untergang von Keratinozyten in den unteren Zellschichten der Epidermis (Oberhaut) führt.
Klinisches Erscheinungsbild Der klassische kutane Lichen planus verursacht polygonale und flache, gelegentlich zentral eingezogene, rötlich-violette Papeln oder Plaques. Diese treten gruppiert und eventuell konfluierend beidseits an den Beugeseiten der Handgelenke und Unterarme, den Streckseiten der Unterschenkel und Knöchel und in der Region über dem Kreuzbein auf. An ihrer Oberfläche zeigen die Papeln eine feine weiße streifige Zeichnung, genannt Wickham striae, die am besten bei der Untersuchung mit dem Dermatoskop zu sehen ist.
In den meisten Fällen gehen die Hautveränderungen mit starkem Juckreiz einher. Das Köbner-Phänomen ist positiv: neue Läsionen können durch Kratzen der Haut ausgelöst werden und entwickeln sich dann entlang der Kratzspur.
Die Erkrankung beginnt zumeist an den Gliedmaßen und breitet sich – eventuell schubweise – innerhalb von mehreren Monaten weiter aus, um nach bis zu zwei Jahren von selbst abzuklingen. Als Restzustand kann eine postinflammatorische Hyperpigmentierung (entzündlich bedingte vermehrte Pigmentierung) der Stellen zurückbleiben, an denen vorher die Hautveränderungen aufgetreten waren.
Weitere Erscheinungsformen Zahlreichen Varianten des Lichen planus sind beschrieben, die sich vom klassischen Krankheitsbild jeweils in der klinischen Präsentation und zum Teil auch hinsichtlich der Verbreitung in der Bevölkerung unterscheiden. Sie können nach Konfiguration und Aussehen sowie Verteilungsmuster der Läsionen und nach der davon betroffener Struktur (Haut, Hautanhangsgebilde, Schleimhaut) gruppiert werden, wobei sich Überlappungen zwischen den Kategorien zeigen.
Konfiguration und Aussehen der Läsionen Lichen ruber hypertrophicus (Lichen ruber verrucosus) Insbesondere über den Schienbeinen und den Interphalangealgelenken (Zwischengliedergelenken) der Finger bilden sich stark pigmentierte, rötlich-violette oder rotbraune Läsionen mit Hyperkeratose (überschießender Verhornung) der Epidermis aus, die oft mit sehr starkem Juckreiz einhergehen. Diese Variante tritt gehäuft im Rahmen familiärer Erkrankungen auf und macht ca. ein Viertel der Lichen planus-Fälle bei Kindern aus. Der Verlauf ist oft chronisch, Vernarbungen und postinflammatorische Hyperpigmentierung sind relativ häufig. Zudem besteht für die Patienten ein erhöhtes Risiko, auf dem Boden der Erkrankung ein Plattenepithelkarzinom (weißen Hautkrebs) zu entwickeln.
Ulzeröser Lichen planus Bevorzugt an den Händen, Fingern, Fußsohlen und Zehen bilden sich ulzeröse (mit einem Defekt der Epidermis einhergehende) Läsionen aus. Weiterhin treten ulzeröse Läsionen im Rahmen eines Lichen planus mucosae auf. Auch diese Variante des Lichen planus kann mit einem erhöhten Risiko eines Plattenepithelkarzinoms verbunden sein.
Vesikobullöser Lichen planus Seltene Variante, bei der es durch Degeneration der Keratinozyten in der untersten Zelllage der Epidermis zur Ausbildung subepidermaler Blasen innerhalb typischer Hautläsionen kommt. Die klinische Symptomatik gilt als milder als beim klassischen Lichen planus. Die Abgrenzung zum Lichen planus pemphigoides ist mittels direkter und indirekter Immunfluoreszenz möglich.
Lichen planus atrophicus Seltene Variante, die am ehesten das Spätstadium eines hypertrophischen Lichen planus darstellt. Es zeigen sich wenige gut umschriebene weißlich-blaue Plaques mit eingesunkenem Zentrum an Rumpf und unteren Gliedmaßen. Differentialdiagnostisch können die Läsionen schwer von einem Lichen sclerosus abzugrenzen sein.
Annulärer Lichen planus Ebenfalls seltene Variante, bei der sich primär ringförmige Läsionen zeigen. Annuläre Läsionen mit atrophischem Zentrum finden sich im Rahmen eine Lichen planus mucosae an der Wangenschleimhaut oder den Schleimhäuten des männlichen Genitale.
Perforierender Lichen planus Diese Variante ist histologisch (in der mikroskopischen Untersuchung von Gewebeproben aus den Hautläsionen) fassbar, wobei sich eine Ausschleusung hyaliner Körperchen durch die Epidermis zeigt.
Unsichtbarer Lichen planus Ohne sichtbare Hautveränderungen leiden die Patienten unter Juckreiz. Die Untersuchung mit der Wood-Lampe oder anhand einer Gewebeprobe ergibt Lichen planus-typische Veränderungen.
Verteilungsmuster der Läsionen Lokalisierter und generalisierter Lichen planus Läsionen können lokalisiert in einem einzelnen Hautareal auftreten, wobei häufig Handgelenke, Unterschenkel und unterer Rücken betroffen sind. Bei der generalisierten Form besteht ein ausgedehnter Befall mehrerer Hautareale, in ca. zwei Drittel der Fälle mit Beteiligung der Mundschleimhaut.
Lichen planus linearis Hautläsionen treten entlang einer Linie, z. B. entlang einer Kratzspur (Köbner-Phänomen) auf. Dieses auch als zosteriform bezeichnete Verteilungsmuster tritt z. B. im Rahmen eines lokalisierten Lichen planus und vor allem bei Kindern auf.
Lichen planus inversus Hautveränderungen zeigen sich an dafür untypischen Stellen und intertriginös (in Arealen, in denen sich gegenüberliegende Hautflächen berühren).
Lichen planus exanthematicus In ca. einem Drittel der Lichen planus-Fälle zeigt sich innerhalb von einer Woche ein ausschlagartiges Auftreten von Lichen planus-typischen Läsionen am ganzen Körper, die ihre maximale Ausbreitung nach zwei bis 16 Wochen erreichen.
Lichen planus pigmentosus (Erythema dyschronicum perstans) Es zeigen sich scharf begrenzte und stark pigmentierte, violett-braune Papeln vor allem auf lichtexponierter Haut von Gesicht und Hals, aber auch eine inverse Form mit Befall der Beugen bzw. intertriginös ist möglich. Diese Variante tritt mit gleicher Geschlechterverteilung vor allem bei dunkelhäutigen Menschen in den Tropen auf. In einigen Fällen besteht Juckreiz, der Verlauf ist häufig schubweise.
Aktinischer Lichen planus Diese im englischen Sprachraum auch als Summertime actinic lichenoid eruption oder Lichenoid melanodermatosis bezeichnete Form des Lichen planus betrifft die lichtexponierte Haut des Gesichts – insbesondere der seitlichen Stirn –, des Halses sowie der Handrücken und Unterarme. Vor allem im Frühjahr und im Sommer zeigen sich bläulich-braune, teils konfluierende annuläre (ringförmige) Läsionen mit eingesunkenem Zentrum und manchmal hypopigmentiertem (hellen) Randsaum, die mit geringem Juckreiz einhergehen. Das Köbner-Phänomen ist negativ. Diese Variante tritt häufiger im Nahen Osten und in Ägypten, bevorzugt im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auf. Frauen erkranken häufiger als Männer. Von einigen Autoren wird diese Form mit dem Lichen planus pigmentosus gleichgesetzt.
Betroffene Struktur Der klassische Lichen planus der Haut kann Hautanhangsgebilde wie Haare, Nägel und Ausführungsgänge der Schweißdrüsen miteinbeziehen und auch hier zu charakteristischen Veränderungen führen. Sowohl im Rahmen eines generalisierten Lichen planus als auch ohne gleichzeitige Hautbeteiligung können Schleimhäute betroffen sein.
Lichen planopilaris
Diese Form des Lichen planus tritt auf behaarter Haut des Kopfes oder anderen Körperregionen auf und geht mit einer Beteiligung der Haarfollikel einher. Die Läsionen sind oft symptomlos, können aber auch jucken, schmerzen oder brennen. Der zumeist chronische Verlauf führt an der Kopfhaut zu einer vernarbenden Alopezie. Eine Sonderform ist das Graham-Little-Syndrom, weiterhin besteht Verwandtschaft mit der frontalen fibrosierenden Alopezie.
Lichen unguis In ca. 10 % der Fälle geht der Lichen planus mit einer Beteiligung des Nagelapparates einher, insbesondere im Rahmen eines ulzerösen Lichen planus, der sich häufig an den Händen und Füßen manifestiert. Es kommt zur Ausbildung von Längsrillen oder zur Ausdünnung der Nagelplatte, zum Splittern der Nagelenden oder zur Pterygiumbildung. Subungale (unter dem Nagel gelegene) Hyperkeratosen und ein Verlust des Nagels sind eher selten. Der Verlauf ist häufig chronisch-rezidivierend.
Lichen planoporitis Hautläsionen treten in Assoziation mit den Akrosyringien (Ausführungsgängen der Schweißdrüsen) auf. Diese Variante ist eher histologisch fassbar, evtl. zeigt sich eine begleitende Plattenepithelmetaplasie des Gangepithels.
Lichen planus mucosae Schleimhautmanifestationen des Lichen planus treten am häufigsten in der Mundhöhle (oraler Lichen planus) oder im Genitalbereich (Lichen planus genitalis) auf. Hier zeigen sich netzartige weiße, im Genitalbereich auch annuläre oder bullöse Läsionen. Auch die Schleimhäute der Speiseröhre, des Nasenrachenraumes, der Augen und Ohren, der unteren Harnwege und des Analbereiches können betroffen sein.
Überlappungssyndrome
Lichen planus pemphigoides