Die Vakzin-induzierte immunthrombotische Thrombozytopenie (VITT) ( ist eine seltene, jedoch schwerwiegende und in einigen Fällen tödliche Komplikation nach der Impfung mit COVID-19-Impfstoffen auf Basis von viralen Vektoren. Sie ist gekennzeichnet durch Thrombosen (Blutgerinnsel, die zur Verstopfung eines Blutgefäßes führen) in Kombination mit einer Thrombozytopenie (Verminderung der Zahl der Blutplättchen). Ursache ist die Bildung von blutplättchenaktivierenden Antikörpern gegen den Plättchenfaktor 4 (PF4) ähnlich der bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie vom Typ II. Die Thrombosen entstehen häufig an atypischen Stellen, wie zum Beispiel Zerebrale Venen- und Sinusthrombosen oder in Milz-, Leber- oder Mesenterialvenen. Fälle von VITT wurden nach Impfungen mit den Impfstoffen von AstraZeneca (AZD1222) und Johnson & Johnson (Ad26.COV2.S) beobachtet. Eine anfänglich berichtete Häufung bei Frauen unter 60 Jahren konnte in weiteren Studien nicht bestätigt werden. Nach Erkenntnissen aus der zweiten Hälfte des Jahres 2021 tritt die VITT in jedem Alter und bei Männern und Frauen etwa gleich häufig auf.

Andere Bezeichnungen für das seit März 2021 vermehrt berichtete Syndrom sind Thrombose-mit-Thrombozytopenie-Syndrom (TTS)Sicherheitsbericht. (PDF) Paul-Ehrlich-Institut, 2021. (), Vakzine-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie (VIPIT),Vakzine-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie. Flexikon. Vakzine-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenie (VITT),Vakzine-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenie (VITT). Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Impfstoffinduzierte immunthrombotische Thrombozytopenie,COVID-19-Vaccines Vaccine Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. MSD-Manual. Impfstoff-induzierte Thrombozytopenie.Pschyrembel

Häufigkeit und Vorkommen Fälle von VITT wurden nach Impfungen mit den COVID-19-Impfstoffen AZD1222 (AstraZeneca) und Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson) gemeldet. Beiden Impfstoffen ist gemeinsam, dass sie auf modifizierten Erkältungsviren basieren („Vektorimpfstoffe“). Die genaue Häufigkeit (Inzidenz) dieser Komplikation kann nicht genau beziffert werden und Schätzungen dazu sind mit einer großen Unsicherheit behaftet, es handelt sich aber um extrem seltene Ereignisse. Insgesamt wurden von der Europäischen Arzneimittelagentur bis zum 4. April 2021 bei 34 Millionen im Europäischen Wirtschaftsraum und im Vereinigten Königreich mit dem AstraZeneca-Impfstoff geimpften Personen 169 Fälle von Hirnvenen- und Sinusthrombosen und 53 Fälle von Thrombosen in den Venen der Oberbauchorgane (splanchnische Venen) registriert. Die britische Regierung schätzt die Häufigkeit der Komplikation auf 7 bis 10 Fälle auf eine Million mit dem AstraZeneca-Vakzin geimpften Personen, während nach Zahlen der amerikanischen Regierung etwa 3 Fälle auf eine Million mit Johnson & Johnson Geimpfter kommen, wobei letzteres deutlich unterschätzt sein dürfte.

Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung einer VITT mit einem der beiden genannten Impfstoffe erhöhen, konnten bislang nicht sicher identifiziert werden. In den frühen Berichten waren besonders jüngere Frauen davon betroffen, Männer und Menschen über 60 Jahre dagegen kaum. Dies könnte allerdings eher die Folge des damaligen Stands der Impfkampagne in Staaten wie dem Vereinigten Königreich gewesen sein, wo zunächst das überwiegend weibliche und im Schnitt jüngere Personal des Gesundheitswesens geimpft wurde. Spätere Studien sahen ein ausgeglicheneres Geschlechterverhältnis, und auch Fälle unter älteren Menschen wurden häufiger berichtet. Neben dem umstrittenen Einfluss von Geschlecht und Lebensalter konnten keine weiteren Risikofaktoren identifiziert werden.

Außer den Präparaten von AstraZeneca und Johnson & Johnson gibt es noch eine Reihe weiterer vektorbasierter SARS-CoV2-Impfstoffe (z. B. Sputnik V) und einen vektorbasierten Ebola-Impfstoff von Janssen Pharmaceutica, die ebenfalls millionenfach verimpft wurden, ohne dass es dokumentierte Fälle von VITT gäbe. Es ist nicht klar, ob eine VITT bei diesen Impfstoffen tatsächlich nicht auftritt, oder ob Fälle von VITT nicht erkannt und nicht berichtet wurden.

Es gibt einen Fallbericht von Thrombose und Thrombopenie nach Impfung mit dem mRNA-1273-Impfstoff von Moderna. In der wissenschaftlichen Literatur wird allerdings in Frage gestellt, dass es sich dabei tatsächlich um eine echte VITT handelte, und nicht eher um einen Fall von spontaner Heparin-induzierter Thrombozytopenie.

Krankheitsbild Das Syndrom tritt in der Regel fünf bis 30 Tage nach einer Impfung mit einem der oben genannten Impfstoffe auf. Kennzeichnend sind eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozytopenie) mit der Bildung von Blutgerinnseln (Thrombosen) in sonst untypischen Lokalisationen. Am häufigsten treten Thrombosen in den Hirnvenen und Durasinus, gefolgt von Thrombosen in den Venen der Oberbauchorgane (Splanchnikus-Gebiet): Pfortader und Milzvene, Lebervenen und Mesenterialvenen, sowie den Venen der Nebennieren. Seltener ist Lungenembolie. Tiefe Venenthrombosen in den Beinen, die ansonsten sehr häufig sind, sind bei einer VITT selten. Es wurden auch arterielle Thrombosen beschrieben, vor allem Schlaganfälle im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media, Gefäßverschlüsse der Arme und Beine, und Herzinfarkte durch Thrombosen in den Herzkranzgefäßen. Die Thrombosen können auch an mehreren Stellen gleichzeitig auftreten.

Die Symptome hängen davon ab, wo die Thrombosen auftreten, zum Beispiel:

Hirnvenen- und Sinusthrombosen: starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, neurologische Ausfälle und Krampfanfälle splanchnische Venen: starke Bauch- und Rückenschmerzen Lungenembolie: Brustschmerzen und Luftnot Ischämischer Schlaganfall: plötzliche neurologische Ausfälle wie Lähmungen oder Sprachstörungen

Begleitend können innere Blutungen auftreten, vor allem Hirnblutungen bei Hirnvenenthrombosen. Petechien sind ebenfalls häufig. In manchen Fällen versterben Patienten ohne erkennbare vorausgehende Anzeichen der Erkrankung.

Ursache Bei einer VITT bilden sich aus bislang ungeklärten Gründen Antikörper vom Typ IgG gegen Plättchenfaktor 4, der an Blutplättchen (Thrombozyten) gebunden ist. An diese Antikörper binden wiederum Rezeptoren auf der Blutplättchenoberfläche, wodurch das Blutplättchen aktiviert wird. In der Folge klumpen die Blutplättchen zusammen, wodurch sie einerseits Blutgefäße verstopfen (Thrombose). Andererseits verringert sich die Zahl freier Blutplättchen im Blut (Thrombopenie), weshalb Blutungen länger dauern und gleichzeitig mit den Blutgerinnseln auch (selten) innere Blutungen auftreten können.

Aktivierende Antikörper gegen Plättchenfaktor 4 spielen auch bei der Heparin-induzierten Thrombozytopenie vom Typ II (HIT) und ihren Varianten eine wichtige Rolle, weshalb die VITT in der Literatur mitunter der autoimmunen HIT zugeordnet wird.

Diagnostik Grippeartige Beschwerden und Kopfschmerzen sind in den ersten zwei Tagen nach der Impfung eine sehr häufige Nebenwirkung von Covid-19-Impfstoffen, daher ist eine weiterführende Diagnostik bei den allermeisten Patienten nicht erforderlich. Grund zu weiterer Diagnostik besteht, wenn die Beschwerden länger anhalten, sich deutlich verschlechtern oder nach mehr als zwei Tagen neu auftreten. Hierzu gehören Schwindel, Erbrechen, starke Kopfschmerzen, die nicht auf übliche freiverkäufliche Schmerzmittel ansprechen, Sehstörungen, Luftnot und Schmerzen in der Brust, dem Bauch oder den Gliedmaßen. Welche diagnostischen Maßnahmen genau zu ergreifen sind, unterscheidet sich in den Empfehlungen unterschiedlicher internationaler Fachgesellschaften.

Labordiagnostik Zur grundlegenden Diagnostik gehört eine Untersuchung des Blutes mit einem Blutbild, insbesondere der Thrombozytenzahl. Diese ist bei einer VITT vermindert (weniger als 150.000 Thrombozyten pro Mikroliter= Thrombopenie). Im Blutausstrich lassen sich normalerweise keine Auffälligkeiten feststellen. Das D-Dimer ist erhöht und weist auf Thrombosen hin. Werden eine Thrombose oder eine Thrombopenie nachgewiesen, muss ein Test auf Antikörper gegen Plättchenfaktor 4 (PF4) durchgeführt werden. Hierzu wird der ELISA-Test aus der HIT-Diagnostik als Screeningtest verwendet, der Antikörper gegen den Komplex aus PF4 und Heparin nachweist. Die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung empfiehlt als weitere Schritte einen Serotoninfreisetzungstest (Serotonin Release Assay, SRA) oder einen Heparininduzierten Plättchenaktivierungsassay (HIPA), um die VITT von einer autoimmunen HIT weiter zu differenzieren. Andere Fachgesellschaften, wie die American Society of Hematology, erachten einen positiven ELISA-Test bei entsprechender Impf-Anamnese als beweisend für eine VITT.

Bildgebung mini|Sinus-/Venenthrombose, die nach einer COVID-19-Impfung aufgetreten ist. Abbildung (a) zeigt Blut im Sub­arachnoidal­raum. Die Magnet­resonanz­angio­graphie (b) zeigt einen thrombotischen Verschluss des Sinus sagittalis superior (roter Pfeil) und des linken Sinus transversus (weißer Pfeil). Eine Nachuntersuchung zehn Tage später (c) unter Volldosis-Heparinisierung, unterstützt durch eine endovaskuläre Thrombektomie der Sinus, bestätigte die Rekanalisation des Sinus sagittalis superior (gelber Pfeil) und des linken Sinus transversus (grüner Pfeil).

Eine Bildgebung wird zum Nachweis von Thrombosen eingesetzt. Je nach vermuteter Lokalisation kommen unterschiedliche Untersuchungen zum Einsatz: bei vermuteter Thrombose im Hirn ist eine MRT des Schädels die erste Wahl. Lungenembolien werden im CT des Brustkorbs nachgewiesen. Für den Nachweis von Thrombosen des Bauchraumes eignet sich die CT oder MRT des Bauches sowie bei bestimmten Lokalisationen die Abdomen-Sonografie. Zum Nachweis von Thrombosen in den Extremitäten ist die Farbkodierte Doppler-Sonografie der Venen am besten geeignet.

Falldefinitionen Es gibt derzeit noch keine international akzeptierte Definition eines TTS/VITT. Die vorläufige Arbeitsdefinition der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in den USA wird auch vom Paul-Ehrlich-Institut genutzt:Sicherheitsbericht vom 19.08.2021: Verdachtsfälle von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen nach Impfung zum Schutz vor COVID-19 seit Beginn der Impfkampagne am 27.12.2020 bis zum 30.07.2021. (PDF) Paul-Ehrlich-Institut.

Thrombose mit ungewöhnlicher Lokalisation wie Sinusvenenthrombose, Mesenterial-, Pfortader- oder Milzvenenthrombose und Thrombozytopenie (< 150 G/L) oder Thrombozytopenie und Thrombose wie Lungenembolie, tiefe Beinvenenthrombose („gewöhnliche“ Lokalisation) und Nachweis von Anti-PF4-Antikörpern.

Die American Society of Hematology nennt fünf Kriterien für „definitives“ TSS/VITT: COVID-Impfstoff 4 bis 42 Tage vor Symptombeginn Jede venöse oder arterielle Thrombose; Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl < 150.000/µl) Positiver PF4 „HIT“ ELISA-Test (also Nachweis von Antikörpern gegen den Plättchenfaktor 4) Deutlich erhöhtes D-Dimer (> 4000 FEU oder Äquivalent)

Differentialdiagnosen Die VITT muss von anderen Ursachen für Thrombozytopenien und Thrombosen differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Dazu gehören

COVID-19: die Erkrankung geht bei schweren Verläufen mit einem erhöhten Risiko für Thrombosen und Thrombozytopenien einher die klassische Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II andere Thrombozytopenien: Immunthrombozytopenie, Medikamentennebenwirkungen … andere Ursachen von Thrombosen: bösartige Tumoren, Schwangerschaft, Trauma, Operationen, Immobilisierung … Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura

Vorsichtsmaßnahmen