Chirurgische Wundinfektionen (postoperative Wundinfektionen; englisch surgical site infections, kurz SSI) sind Infektionen, die nach einem chirurgischen Eingriff (Operation) im Wundbereich auftreten und zu postoperativen Wundheilungsstörungen führen.
Häufigkeit Für das Jahr 2006 wurden 255.000 chirurgische Wundinfektionen in deutschen Akutkrankenhäusern geschätzt. Sie sind dort mit einem Anteil von 24 % die häufigsten nosokomialen Infektionen, noch vor Harnwegsinfektionen durch Katheterismus, Pneumonien im Zusammenhang mit Beatmung und Blutstrominfektionen durch Katheter. Eine Meldepflicht oder genaue Erfassung gibt es in Deutschland nicht.
Im Vergleich wurden im Jahr 2012 in deutschen Akutkrankanhäusern 18 Millionen stationäre Behandlungen und 51 Millionen chirurgische Eingriffe und invasive Prozeduren durchgeführt. Die SSI-Raten hängen wesentlich von der Art, Dauer, Lokalisation und Dringlichkeit des Eingriffes, dem Risikoprofil des Patienten und den hygienischen Bedingungen ab.
Kontaminationsgrade Operationen werden je nach vorbestehender Kontamination der zu operierenden Region in vier Kontaminationsgrade oder -klassen eingeteilt, mit zunehmend höherem Risiko einer chirurgischen Wundinfektion. Sie sind eine Abstufung der Kontamination des Operationsgebietes.
Grad I: Eingriffe in nicht kontaminierter Region, z. B. Gelenk- und Knochenoperationen, arthroskopische Eingriffe, Weichteiloperationen an Rumpf und Extremitäten ohne Kontakt zu besiedelten Organen und Geweben, Organtransplantationen ohne Kontakt zu besiedelten Organen oder Geweben, Herz- und Gefäßoperationen, neurochirurgische Operationen.
Grad II: Eingriffe in „sauberkontaminierter“ Region, z. B. Eingriffe am oberen Gastrointestinaltrakt, am Respirationstrakt, am Urogenitaltrakt, gynäkologische Eingriffe, Eingriffe am Rachen.
Grad III: Eingriffe in kontaminierter Region, z. B. offene Frakturen, kontaminierte Haut- und Weichteildefekte, Eingriffe am unteren Gastrointestinaltrakt und in der Urologie.
Grad IV: Eingriffe in manifest infizierter Region, z. B. operative Maßnahmen bei Abszessen, Phlegmonen, Fisteln, Osteomyelitiden, massiv kontaminierte Wunden sowie Eingriffe bei Patienten, die mit multiresistenten Erregern (z. B. MRSA, VRE) besiedelt oder infiziert sind. Auch bei Eingriffen bei einer Knochenmarkentzündung, einer Gallenblasenentzündung.
Die Kontaminationsgrade werden in Verbindung mit dem ASA-Score und der Eingriffsdauer verwendet, um das Risiko für chirurgische Wundinfektionen (surgical site infections, SSI) zu identifizieren. Das ursprüngliche Klassifikationssystem wurde 1964 von der National Academy of Sciences und der Cooperative Research Study des National Research Council entwickelt und 1982 von der CDC modifiziert. Die Verwendung der CDEC-Klassifikation (mit Unterteilung in oberflächliche, tiefe und Organ- bzw. die Körperhöhlen betreffende WundinfektionenChristian Eckmann und andere: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Indikationen und Modalitäten zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. 234.) ist nicht unumstritten, der prädiktive Nutzen der Klassifikation für das Risiko von SSI wird bezweifelt.
Eine früher übliche und heute immer noch von den Berufsgenossenschaften geforderte Trennung von OP-Sälen nach Kontaminationsklassen (insb. „septisch“, also Grad IV vs. „aseptisch“) ist nach der aktuellen Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts nicht sinnvoll, da es bislang keinen Nachweis dafür gibt, dass eine solche Trennung das Risiko für chirurgische Wundinfektionen senkt.
Ätiopathogenese Die Keime, die während eines chirurgischen Eingriffs oder einer invasiven Prozedur in eine chirurgische Wunde gelangen, kommen in der Mehrzahl der Fälle vom Patienten selbst (endogene Infektion) und seltener vom Operationspersonal oder vom verwendeten Material (exogene Infektion).
Die häufigste Quelle der endogenen Infektion ist die Keimbesiedlung in der zu operierenden Region. Durch den operativen Eingriff werden die natürlichen Körperbarrieren mechanisch aufgehoben (z. B. Durchtrennung des Dickdarms bei einer Operation wegen Dickdarmkrebs); gleichzeitig wird das Abwehrsystem des Patienten durch den Eingriff geschwächt.
Daneben können bei endogenen infektionen auch Keime aus anderen Körperregionen des Patienten in die Wunde gelangen, dies gilt insbesondere für den häufigsten Keim einer Wundinfektion, Staphylococcus aureus und seiner multi-resistenten Form MRSA, die sich oft in der Nase des Patienten befinden, aber auch für die patienteneigene Bakterienflora (v. a. im Darm, auf der Haut oder in den Atemwegen). Daher wird bei geplanten („elektiven“) Eingriffen oft vorher ein Screening mit einem Nasenabstrich und ggf. mit einer Dekontamination durchgeführt.
Die meisten Erreger chirurgischer Wundinfektionen sind Bakterien. Am häufigsten finden sich Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken, Enterobacteriaceae, Enterokokken und Anaerobier. Pilze wie z. B. Candida albicans können ebenfalls ursächlich sein. Häufig sind Mischinfektionen.
Folgende Risikofaktoren können auf Patientenseite vorliegen (dispositionelle Risikofaktoren): hohes Alter (über 65 Jahre), frühere Bestrahlung, Immunsuppression (herabgesetzte körpereigene Abwehr,Vgl. auch Friedrich Wilhelm Gierhake, Hans Gerhard Schwick: The Immunology of Surgical Infections. 24. Kongreß der Société internationale de Chirurgie, Moskau 21.–28. August 1971. nachgewiesener Zusammenhang z. B. für HIV-Infektion, Nierentransplantation oder kolorektales Karzinom), Begleiterkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus, bestehende oder vorangegangene Infektionen oder Besiedlung mit bestimmten Keimen (z. B. Staphylococcus aureus in der Nase), Adipositas bzw. ein Body mass index (BMI) von über 25 bzw. 30 kg/m², Rauchen, Anämie und präoperative Hypalbuminämie bzw. Mangelernährung.Christian Eckmann, Seven Johannes Sam Aghdassi, Alexander Brinkmann, Mathias Pletz, Jessica Rademacher: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Indikationen und Modalitäten zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. 233–242, hier: S. 234–235 und 237.
Auch patientenunabhängige, etwa operationstechnische Faktoren tragen zum Risiko einer postoperativen Wundinfektion bei. Dazu zählen z. B. die Erfahrung des chirurgischen Personals, die Art der Haarentfernung vor der Operation, der Kontaminationsgrad des operativen Eingriffs, die Hautdesinfektion des Operationsgebietes, die Dauer der Operation (insbesondere bei mehr als drei Stunden dauernden Operationen) und das hygienische Verhalten des Operationspersonals bei der Einhaltung der Asepsis. Schlechte Raumlufttechnik, Lärm und Gespräche sowie erhöhter Durchgangsverkehr im Operationssaal sowie ein hoher Blutverlust bzw. perioperative Bluttransfusionen können eine Wundinfektion begünstigen.Christian Eckmann und andere: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Indikationen und Modalitäten zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. 234.
Sowohl die Inzidenz postoperativer Wundinfektionen als auch das Erregerspektrum hängen von der Art des Eingriffs ab und sind in den verschieden operativen Disziplinen sehr unterschiedlich (in der Bauchchirurgie beispielsweise deutlich höhere Infektionsraten als in der Augenchirurgie).
Klinisches Bild Wundinfektionen treten typischerweise einige Tage nach einer Operation auf, auch Spätinfekte mehrere Wochen nach einem Eingriff sind möglich. Bei oberflächlichen Wundinfektionen finden sich an Haut und Unterhaut die Kardinalsymptome der Entzündung: Rötung der Wundränder, Überwärmung, Druckschmerzhaftigkeit, Schwellung, gestörte WundheilungVgl. Friedrich Wilhelm Gierhake: Postoperative Wundheilungsstörungen. Springer, Berlin 1970. mit (übelriechender) Exsudation. Ferner kann Fieber auftreten. Die Ausbildung eines Abszesses (abgekapselte Entzündung mit Eiterbildung) oder einer Phlegmone (diffuse, das Gewebe durchsetzende Entzündung) sind möglich (purulente oder pyogene Entzündung). Es kann zu einer Wunddehiszenz kommen. In tieferen Schichten können eine nekrotisierende Fasziitis oder Abszesse entstehen, im Bereich der großen Körperhöhlen eine eitrige Peritonitis (Abdominalhöhle) oder ein Pleuraempyem (Thorax), an den Knochen und Gelenken kann sich eine Osteomyelitis ausbilden.
Bei einliegendem Fremdmaterial (Gelenkprothesen, synthetische Netze u. a.) können Prothesen- oder Netzinfektionen entstehen, teilweise als Spätinfekte. Diese können aber auch durch eine spätere Keimbesiedlung ausgelöst werden, durch eine Keimstreuung über die Blutbahn (hämatogen), weshalb bei Eingriffen in kontaminierten Regionen bei vorhandenen Implantaten eine prophylaktische Antibiotikum-GabeChristian Eckmann, Seven Johannes Sam Aghdassi, Alexander Brinkmann, Mathias Pletz, Jessica Rademacher: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Indikationen und Modalitäten zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. 233–242. durchgeführt wird.
Einteilung Von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wurde 1999 eine inzwischen international anerkannte Klassifikation für chirurgische Wundinfektionen publiziert. Sie unterscheidet drei Grade:
Kategorie A1 (postoperative oberflächliche Wundinfektion) Folgende Kriterien müssen erfüllt sein: Infektion an der Hautinzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht Eines der folgenden Kriterien: eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision kultureller Nachweis von Erregern aus der Wunde eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, Schwellung, Rötung oder Überwärmung und bewusstes Eröffnen der oberflächlichen Inzision durch den Chirurgen. Dieses Kriterium nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur der oberflächlichen Inzision. Diagnose des behandelnden Arztes
Kategorie A2 (postoperative tiefe Wundinfektion) Folgende Kriterien müssen erfüllt sein: Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen Erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe Eines der folgenden Kriterien trifft zu: eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, spontan oder vom Chirurgen bewusst eröffnet, Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion in den tieferen Schichten
Kategorie A3 (Infektionen von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet) Folgende Kriterien müssen erfüllt sein: Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen Erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation eröffnet wurden oder an denen manipuliert wurde Eines der folgenden Kriterien trifft zu: eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle hat kultureller Erregernachweis Abszess oder sonstige Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle
Therapie Die Therapie postoperativer Wundinfektionen erfolgt je nach Art, Ausdehnung und Erreger entweder konservativ mittels antibiotischer Behandlung (z. B. bei einer Phlegmone), antiseptischer Auflagen und Kühlung oder chirurgisch (Eröffnung der Wunde, Abszessspaltung bzw. operative Revision mit Spülung, Débridement, Drainageneinlage oder Entfernung von einliegendem Fremdmaterial).