Antibiotic Stewardship (ABS) oder Antimicrobial Stewardship (AMS), von englisch stewardship ‚Verwaltung‘, beschreibt ein Konzept zum rationalen, systematischen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika bei Infektionskrankheiten.

Begrifflichkeit

Das Robert Koch-Institut (RKI) versteht unter ABS „den rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika – durch den Nachweis einer (bakteriellen) Infektion, die Wahl des geeigneten Antibiotikums, Anpassung der Therapiedauer, Dosierung und Form der Antibiotika-Gabe. Ziel ist, die Patienten bestmöglich zu behandeln und gleichzeitig zu verhindern, dass Selektionsprozesse und Resistenzen bei den Bakterien auftreten.“RKI: Antibiotic Stewardship

Die Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) beschreibt ABS als „ein programmatisches, nachhaltiges Bemühen einer medizinischen Institution um Verbesserung und Sicherstellung einer rationalen Antiinfektivaverordnungspraxis ... (mit) Strategien bzw. Maßnahmen, die die Qualität der Antiinfektivabehandlung bezüglich Auswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer sichern, um das beste klinische Behandlungsergebnis unter Beachtung einer minimalen Toxizität für den Patienten zu erreichen.“DGI: Antibiotic Stewardship (ABS)

Nach einer weiteren Beschreibung umfasst ABS insbesondere Maßnahmen, Antiinfektiva evidenzbasiert einzusetzen und zugleich eine Resistenzentwicklung zu verhindern.3 Fragen an … Christian Eckmann. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. B 373.

Während im deutschen Sprachraum überwiegend „Antibiotic Stewardship“ bzw. ABS gebräuchlich ist, wird im angloamerikanischen Sprachraum eher „antimicrobial stewardship“ bzw. AMS benutzt:Medline/PubMed Medical Subject Headings (MeSH): Antimicrobial Stewardship Diese oft synonym verwendeten bzw. austauschbar erscheinenden Begriffe benennen jedoch prinzipiell zwei Seiten einer Medaille: einerseits mit AMS den Umgang mit dem Resistenzproblem, und andererseits mit ABS den Umgang mit dem hierfür mitverantwortlichen Antibiotikaeinsatz. Zunächst stand die „Erregerseite“ – also die Beobachtung der resistenten Erreger bzw. die Vermeidung ihrer Ausbreitung – im Vordergrund, wohingegen die „Verordnungsseite“ erst verzögert ins Blickfeld geriet.

Hintergrund

Resistenzen gegen Antibiotika (AB) stellen eine große globale Herausforderung für die öffentliche Gesundheit dar. Allein 2019 waren sie Schätzungen der WHO zufolge ursächlich für den Tod von annähernd 5 Millionen Menschen weltweit. Besonders betroffen sind hierbei Menschen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. In der Europäischen Union sterben nach Berechnungen des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) jedes Jahr ca. 35.000 Menschen infolge von antimikrobiellen Resistenzen (ECDC 2022).

Besonderheit von Antibiotikatherapien

Im Gegensatz zu medikamentösen Therapien anderer Krankheiten ist bei vermuteten Infektionskrankheiten zu Beginn oft nicht klar: ob es sich tatsächlich um eine Infektion oder einen anderweitig ausgelösten entzündlichen Prozess handelt, ob beim Vorliegen einer Infektion Bakterien ursächlich sind – die einer AB-Therapie zugänglich wären – oder andere Erreger, insbesondere Viren – bei denen AB wirkungslos sind, ob bei einer bakteriellen Infektion der Organismus die Krankheit nicht von alleine, bzw. mithilfe seiner körpereigenen Immunabwehr, überwinden kann (unbenommen der „symptomatischen“ Medikamentengabe etwa zur Schmerzlinderung, Fiebersenkung etc.), welche Bakterien im Falle einer AB-pflichtigen bakteriellen Infektion verantwortlich sind, und welche Empfindlichkeiten bzw. Resistenzen haben sie gegenüber potentiell verfügbaren AB, wie ein ausgewähltes AB optimal einzusetzen ist, insbes. Tagesdosis, Dosisverteilung, Verabreichung oral oder parenteral, Therapiedauer.

Obwohl bakterielle Infektionen überwiegend lokal, bzw. in bestimmten Organbereichen wie Respirationstrakt oder Harnwegen, auftreten, wirken AB i. d. R. „systemisch“ (Ausnahme: topische AB), also weit über den eigentlichen Zielort hinaus. Dort können ortsansässige Bakterien – die sog. „natürliche Flora“ – auf Haut oder Schleimhäuten insbes. des Darms in Mitleidenschaft gezogen werden, was in typischen AB-Nebenwirkungen wie etwa Candidose oder Durchfall resultieren kann, bis hin zu schwerwiegenden Komplikationen wie der Clostridoides-difficile-Infektion. Daneben können, wie auch bei anderen Medikamenten, eine Reihe von weiteren, insbesondere allergischen, Nebenwirkungen auftreten. Gerade bei eher leichten Infektionen kann daher die Balance zwischen erzielbarer Wirkung und unerwünschter Nebenwirkung von AB für den Patienten ungünstig ausfallen.

Jede AB-Therapie führt bei Bakterien zu Selektionseffekten, primär bei den ursprünglich adressierten krankheitsauslösenden Bakterien und sekundär bei der „natürlichen Flora“. Da Bakterien z. T. bereits eine natürliche Resistenz mitbringen, werden oft nicht alle eine Infektion verursachenden Bakterien durch eine AB-Therapie abgetötet oder in ihrer Vermehrung gehemmt, die verbleibenden Bakterien können jedoch durch das Immunsystem kontrolliert werden und die Infektion wird überwunden. Je höher jedoch der Resistenzgrad der mit einem AB behandelten Bakterien ist, desto höher ist die Chance, dass selbst nach überwundener Infektionskrankheit solche resistenten Bakterien im Organismus überdauern. Führen sie beim gleichen Individuum erneut zu einer Infektionskrankheit, würde das ursprünglich eingesetzte und dabei noch wirksame AB nun schlechter oder gar nicht mehr wirksam sein. Als Konsequenz müsste auf andere AB ausgewichen werden, sog. Breitspektrum-AB, die einerseits erneut resistenzbegünstigend bei den „primär“ adressierten Bakterien sind und somit deren Resistenzmuster noch verstärken, bis hin zu. Multiresistenzen, andererseits aufgrund ihres breiten Spektrums umso mehr die „natürlichen Flora“ in Mitleidenschaft ziehen – mit den o. g. AB-Nebenwirkungen sowie einer Vervielfachung der Resistenzbegünstigung.

Diese Resistenzproblematik betrifft zunächst nur ein mit AB behandeltes Individuum. Dadurch, dass Bakterien leicht zwischen Individuen übertragbar sind, können sich auch resistente Bakterien in der Bevölkerung ausbreiten und damit das Problem vervielfältigen. Die Übertragung resistenter Bakterien findet naturgemäß vor allem am Ort ihres Entstehens statt, also in medizinischen Einrichtungen, insbesondere auf Intensivstationen mit einem besonders hohen AB-Einsatz.

Darüber hinaus können in die Umwelt eingebrachte AB – etwa bei der Produktion oder nach der Einnahme in menschlichen Abwässern etc. – auch dort bakterielle Resistenzen begünstigen, die später wieder auf Menschen gelangen und dann zu den vorgenannten Problemen führen können (auf die Problematik der in der Veterinärmedizin zum Einsatz kommenden AB sei gesondert hingewiesen).Dt. Ärzteblatt: Verbände: Antibiotika in Tierhaltung stark reduzieren

Dies alles zusammengenommen führt dazu, dass speziell bei der Stoffgruppe der AB in puncto Wirksamkeit, Nebenwirkungspotential und Resistenzentwicklung ein deutlich höheres Maß an Sorgsamkeit bei ihrem Einsatz angebracht ist als bei vielen anderen Medikamenten, was zur besonderen Rolle des ABS führt.

Entstehungsgeschichte

Zwar wird seit Jahrzehnten darüber diskutiert, dass ein nennenswerter Teil der Antibiotikagaben medizinisch gar nicht erforderlich oder zumindest ungezielt sei, und dies einen Hauptfaktor für die zunehmenden AB-Resistenzen darstelle. Um diese negative Entwicklung zu verlangsamen oder sogar umzukehren, wurden insbes. in den letzten Jahren eine Vielzahl von Maßnahmen im Kontext von ABS entwickelt und umgesetzt.

ABS/AMS wird zunehmend ausgebaut, derzeit befindet sich dieser Komplex in einem dynamischen Entwicklungsprozess.

Ziele

Primäres Ziel von ABS ist die möglichst effektive Therapie von Infektionskrankheiten, d. h. einerseits Reduktion von Morbidität und Letalität und andererseits Reduktion von therapiebedingten Nebenwirkungen. Sekundäres Ziel von ABS ist die Unterbindung von bakteriellen Resistenzentwicklungen im Individuum und damit ihrer Übertragung auf weitere Individuen. Tertiäres Ziel ist durch einen möglichst rationalen Antibiotikaeinsatz (auch im Rahmen prophylaktischer AntibiotikagabenChristian Eckmann, Seven Johannes Sam Aghdassi, Alexander Brinkmann, Mathias Pletz, Jessica Rademacher: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Indikationen und Modalitäten zur Prävention von postoperativen Wundinfektionen. In: Deutsches Ärzteblatt. Jahrgang 121, Heft 7, 5. April 2024, S. 233–242, hier: S. 238.) die Reduktion von Therapiekosten bzw. von Kosten der durch AB bedingten Nebenwirkungen und der Resistenzproblematik.

(vgl. auch Abschnitt Effekte / Evaluation)

Gesundheitspolitischer Rahmen international und national

In der Gesundheitspolitik besteht weltweit inzwischen das Bewusstsein der Notwendigkeit von ABS: Dies umfasst – die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die u. a. den Rahmen für integrierte ABS-Aktivitäten formuliert hatWHO: WHO policy guidance on integrated antimicrobial stewardship activities bzw. jährlich im November zu einer Antibiotika-Achtsamkeitswoche aufruftWHO: World AMR Awareness Week – das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC),ECDC: Antimicrobial stewardship In der EU wurden in den letzten Jahren eine Reihe von Maßnahmen etabliert, die u. a. die Surveillance von Antibiotikaresistenzen und von Antibiotikaverbräuchen mit Blick auf ABS umfassten.Winfried V. Kern: Organization of antibiotic stewardship in Europe: the way to go, Wien Med Wochenschr (2021) 171 (Suppl 1):S4–S8

Aufgrund der unterschiedlichen Gesundheitssysteme ist ABS zum Teil von nationalen oder regionalen Gegebenheiten abhängig. Nachfolgend wird auf die Situation in Deutschland fokussiert.

Das bundesdeutsche RKI, als zentrale Einrichtung der Bundesregierung auf dem Gebiet der Krankheitsüberwachung und -prävention, zählt den rationalen Einsatz von Antibiotika zu den wichtigsten Maßnahmen, um die Entwicklung und Verbreitung von Antibiotikaresistenzen einzudämmen.RKI: Infektionen vermeiden, Antibiotika mit Bedacht einsetzen – Leitthema Antibiotikaresistenz im Bundesgesundheitsblatt

Beginnend 2008 wurde in Deutschland die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART)„DART 2020“: Gemeinsame Strategie gegen resistente Bakterien – Abschlussbericht veröffentlicht in die politische Agenda aufgenommen. Auf DART 2020 aufsetzend wurde anschließend DART 2030 aufgelegt,Bundesregierung: DART 2030 – Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie mit einem besonderen „Handlungsfeld Sachgerechter Antibiotikaeinsatz“.

Ab etwa 2010 entstanden in Deutschland eine Reihe von ABS-Programmen, initiiert von unterschiedlichen Institutionen, vorwiegend ausgerichtet auf den stationären, zunehmend aber auch auf den ambulanten Sektor (s. u.).

Wirkungsbereiche, Akteure, Initiativen

ABS kann überall dort zur Anwendung kommen, wo Antibiotika verordnet werden, also in der stationären und der ambulanten Medizin (sowie der Veterinärmedizin). Akteure sind dementsprechend in erster Linie die verschreibenden Ärztinnen und Ärzte (bzw. Veterinäre).

ABS hielt naheliegenderweise zunächst im Krankenhaus Einzug, denn hier wurden die resistenten Erreger meist entdeckt, und hier erfolgten auch viele und breit angelegte Antibiotikagaben. Um 2010 entstanden nach und nach ABS-Ansätze in den Kliniken. Da gut 80 % der beim Menschen eingesetzten Antibiotika im ambulanten Sektor verordnet werden, fand inzwischen auch, ab etwa Mitte der 2010er Jahre, die ambulante Medizin zunehmend Berücksichtigung bei ABS.

Interdisziplinarität