Das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) wurde am 10. Dezember 2015 vom Deutschen Bundestag verabschiedet. Es beinhaltet umfangreiche Änderungen des Krankenhausfinanzierungsrechts. Zum einen wurden mit der verbindlichen Ausgestaltung der Qualitätsanforderungen und der Einrichtung eines Krankenhausstrukturfonds Instrumente geschaffen, um die Krankenhausstruktur zu gestalten. Zum anderen zielen zahlreiche Maßnahmen auf die Weiterentwicklung der Betriebskostenfinanzierung ab. Weitere Inhalte sind die Einrichtung eines Pflegeförderprogramms, die Neuausrichtung der Mengensteuerung sowie Änderungen der ambulanten Notfallversorgung. Mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz gab es ab 1. Januar 2019 wesentliche Anpassungen, darunter auch beim Pflegezuschlag.
Gesetzgebungsprozess Die Eckpunkte des Krankenhausstrukturgesetzes wurden von einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe erarbeitet, die ihre Ergebnisse am 5. Dezember 2014 präsentierte. Ihr gehörten die Gesundheitsminister Hermann Gröhe (Bund), Cornelia Prüfer-Storcks (Hamburg), Stefan Grüttner (Hessen), Melanie Huml (Bayern), Monika Bachmann (Saarland), Barbara Klepsch (Sachsen), Hermann Schulte-Sasse (Bremen), Cornelia Rundt (Niedersachsen), Sabine Bätzing-Lichtenthäler (Rheinland-Pfalz) und Barbara Steffens (Nordrhein-Westfalen) an.
Der Gesetzentwurf wurde am 30. Juni 2015 von den Regierungsfraktionen von CDU/CSU und der SPD ins Parlament eingebracht und im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens an über 40 Stellen teilweise entscheidend geändert. Das Gesetz wurde am 5. November 2015 mit den Stimmen der Regierungsfraktionen bei Ablehnung der Linksfraktion und der Fraktion der Grünen verabschiedet. Er bedurfte nicht der Zustimmung durch den Bundesrat.Basisinformationen beim Dokumentations- und Informationssystem für Parlamentarische Vorgänge
Inhalte Qualität Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung Das Krankenhausstrukturgesetz erweitert den Zielkatalog in Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) um das Kriterium einer qualitativ hochwertigen und patientengerechten Versorgung. Die Bundesländer haben dieses Ziel in ihrer Krankenhausplanung umzusetzen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird im neuen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beauftragt, bis zum 31. Dezember 2016 planungsrelevante Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu entwickeln. Sofern ein Land die Geltung dieser Indikatoren nicht teilweise oder vollständig durch Landesrecht ausschließt, werden sie Bestandteil seines Krankenhausplans und damit verbindlich für die Krankenhausplanung ( Abs. 1a KHG). Krankenhäuser, welche die Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend in einem erheblichen Maße nicht erfüllen, sind ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen ( Abs. 1a und 1b KHG), soweit das jeweilige Land die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren in seiner Krankenhausplanung nicht ausgeschlossen hat (§ 8 Abs. 1c KHG). Als Entscheidungsgrundlage werden den Ländern vom Gemeinsamen Bundesausschuss regelmäßig einrichtungsbezogene Auswertungsergebnisse der einrichtungsübergreifenden stationären Qualitätssicherung übermittelt (§ 136c Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Qualitätsverträge Zur Förderung einer qualitativ hochwertigen stationären Versorgung sieht Abs. 1 Satz 1 SGB V den Abschuss von Qualitätsverträgen zwischen Krankenkassen und Krankenhausträgern vor. Dazu fasst der GB-A Beschlüsse über die Leistungsbereiche, zu denen derartige Verträge mit Anreizen für die Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen erprobt werden sollen ( Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V).
Qualitätszu- und Abschläge Die Qualität der stationären Versorgung wird in Zukunft auch Konsequenzen für die Krankenhausvergütung haben (neuer Absatz 3a in des Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG). Für außerordentlich gute Qualität werden die Krankenhäuser Zuschläge und für Qualitätsmängel Abschläge erhalten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat hierfür erstmals bis zum 31. Dezember 2017 einen Katalog geeigneter Leistungen oder Leistungsbereiche zu definieren und jährlich Bewertungskriterien für außerordentlich gute und für unzureichende Qualität und aktuelle einrichtungsbezogene Auswertungen der Qualitätsdaten zu liefern ( Abs. 1 Nr. 5 und Abs. 9 SGB V).
Über die Anwendung der Qualitätszu- und -abschläge entscheiden die Vertragspartner vor Ort, um einrichtungsbezogene Besonderheiten bei der Entscheidung berücksichtigen zu können. Bei Feststellung von unzureichender Qualität wird dem Krankenhaus zunächst ein Jahr Zeit eingeräumt werden, um die Mängel zu beheben, bevor der Abschlag (in doppelter Höhe) erhoben wird. Wenn ein Krankenhaus die Mängel nicht innerhalb von drei Jahren beseitigt, erfolgt ein Vergütungsausschluss (§ 5 Abs. 3a KHEntgG).
Weiterentwicklung der Mindestmengen
Die Mindestmengenregelung wird in Anlehnung an die höchstrichterliche Rechtsprechung rechtssicher ausgestaltet. Mindestmengen sind gerechtfertigt, wenn nach wissenschaftlichen Maßstäben ein wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen Behandlungsqualität und der erbrachten Leistungsmenge belegt werden kann. Der Zusatz „in besonderem Maße“ wurde gestrichenvgl. Abs. 3 Nr. 2 a.F. und Abs. 1 Nr. 2 n.F. SGB V.
Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung Pflegezuschlag Der Pflegezuschlag ersetzt ab dem 1. Januar 2017 den Versorgungszuschlag, der im Zuge der Neuausrichtung der Mengensteuerung abgeschafft wird ( KHSG). Das jährliche Finanzvolumen beträgt 500 Millionen Euro, das sich gemäß ihrem Pflegedienstpersonalkostenanteil an den Gesamtpflegedienstpersonalkosten auf die Krankenhäuser verteilt. Krankenhäuser mit höheren Kosten für Pflegepersonal erhalten somit einen höheren Pflegezuschlag als Krankenhäuser mit niedrigen Pflegedienstpersonalkosten. Der Pflegezuschlag wird als Abschlag je vollstationären Fall an die Krankenhäuser gezahlt. Im ursprünglichen Gesetzentwurf war noch die ersatzlose Streichung des Versorgungszuschlags vorgesehen gewesen. Der Wegfall des Versorgungszuschlags war inhaltlich durch die Neuausrichtung der Mengensteuerung und dem Wegfall der „doppelte Degression“ begründet, zu deren Kompensation er 2013 eingeführt worden war.vdek Faktenpapier zur Krankenhausreform, abgerufen am 17. Mai 2016. Gegen dieses Vorhaben richteten sich starke Proteste der Krankenhäuser und ihrer Beschäftigten. Im parlamentarischen Gesetzgebungsverfahren wurde dann die Einführung des Pflegezuschlags beschlossen.
Anteilige Tarifrefinanzierung Bei den Verhandlungen der Landesbasisfallwerte wird entweder der Orientierungswert, oder die Grundlohnrate, sofern diese höher liegt, zugrunde gelegt. Darüberhinausgehende Tarifsteigerungen wurden in einzelnen Jahren (2008, 2009, 2012, 2013) anteilig von den Kostenträgern finanziert. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz wird eine hälftige Tarifrefinanzierung dauerhaft etabliert., abgerufen am 16. Mai 2016.
Präzisierung der Sicherstellungszuschläge Sicherstellungszuschläge dienen der Finanzierung der Vorhaltung von bedarfsnotwendigen Kapazitäten, die mit den DRG-Fallpauschalen nicht kostendeckend finanziert werden, aber zur Versorgung der Bevölkerung erforderlich sind. Sie waren bisher schon gesetzlich vorgesehen, jedoch waren die Selbstverwaltungspartner ihrem Auftrag nicht nachgekommen, die Anwendungsvoraussetzungen konkret festzulegen. Daher wird mit dem Krankenhausstrukturgesetz der Gemeinsame Bundesausschuss damit beauftragt, bis zum 31. Dezember 2016 das Verfahren zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen zu präzisieren ( Abs. 3 SGB V).
Weitere Annäherung der Landesbasisfallwerte Die Spannweite der Landesbasisfallwerte (LBFW) soll ab dem Jahr 2016 durch eine weitere Annäherung an den einheitlichen Basisfallwertkorridor verringert werden ( KHEntgG). Die Angleichung erfolgt asymmetrisch. Die untere Korridorgrenze wird bereits 2016 in einem Schritt von bisher 1,25 Prozent auf 1,02 Prozent unterhalb des bundeseinheitlichen Basisfallwerts festgelegt. Die Landesbasisfallwerte oberhalb des Korridors (derzeit nur Rheinland-Pfalz) sollen hingegen erst innerhalb von sechs Jahren auf die bereits 2009 beschlossene Korridorgrenze von +2,5 Prozent herangeführt werden. Ein bundesweit annähernd einheitlicher LBFW ohne Ausgleiche ist 2025 mit dem Korridor von rund 4.385 bis 4.499 Euro allerdings fast erreicht.
Weiterentwicklung der Kalkulation der Entgeltsysteme Die Kostenermittlung zur Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems, die vom InEK kontinuierlich vorgenommen wird, basiert auf den Kostendaten einer Stichprobe von Krankenhäusern. Bislang war die Teilnahme der Krankenhäuser freiwillig, was erhebliche Zweifel an der Repräsentativität der Kosten lässt. So beteiligten sich an der Kalkulation der Investitionsbewertungsrelationen bislang z. B. keine Krankenhäuser in privater Trägerschaft. Dies kann dazu führen, dass bestimmte Operationen zu hoch vergütet werden und damit Fehlanreize zur Durchführung dieser Leistungen gesetzt werden., abgerufen am 16. Mai 2016. Daher soll die bestehende freiwillige Stichprobe durch die verpflichtende Kalkulationsteilnahme einzelner Krankenhäuser ergänzt werden ( Abs. 3 KHG).
Förderprogramme Pflegestellen-Förderprogramm Für die Jahre 2016 bis 2018 wird ein Pflegestellen-Förderprogramm aufgelegt ( Abs. 8 KHEntgG), für das im Jahr 2016 110 Mio. €, im Jahr 2017 220 Mio. € und ab dem Jahr 2018 dauerhaft 330 Mio. € zur Verfügung gestellt werden. Gefördert werden Neueinstellungen und die Aufstockung von Teilzeitstellen in der Pflege, die seit dem 1. Januar 2015 erfolgen. Die Krankenhäuser haben dabei einen Eigenfinanzierungsanteil in Höhe von 10 Prozent der Personalkosten zu erbringen. Auf diese Weise soll die Pflege am Bett gestärkt werden.
Bis spätestens Ende 2017 soll eine beim Bundesministerium für Gesundheit angesiedelte Expertinnen- und Expertenkommission Vorschläge erarbeiten, wie die sachgerechte Abbildung vom Pflegebedarf im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte erfolgen und wie die zweckgebundene Mittelverwendung mit möglichst wenig Bürokratieaufwand überwacht werden kann.
Verlängerung und Ausweitung des Hygiene-Förderprogramms Das Hygieneförderprogramm, das mit dem Beitragsschuldengesetz für die Jahre 2013 bis 2016 aufgelegt wurde, wird bis zum Jahr 2019 verlängert und auf den Bereich Infektiologie erweitert ( Abs. 9 KHEntgG).
Neuausrichtung der Mengensteuerung Die Fixkostendegression soll zukünftig allein dort anfallen, wo die durch die Skaleneffekte bedingten Kostenvorteile der Mengenausweitung tatsächlich eintreten. Diesem Ziel dient die Ablösung des Mehrleistungsabschlags durch den Fixkostendegressionsabschlag. Der Mehrleistungsabschlag hatte für die Krankenhäuser zur Folge, dass es bei Leistungsausweitungen zu einer „doppelten Degression“ kam, da zusätzlich vereinbarte Leistungen mit dem Mehrleistungsabschlag auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses belegt wurden und zugleich die Fixkostendegression beim Landesbasisfallwert vergütungsmindernd wirkten. Zum Ausgleich dieser doppelten Degression wurde mit dem Beitragsschuldengesetz aus dem Jahr 2013 der Versorgungszuschlag eingeführt.