mini|Fraktur des Armes (Armbruch) Ein Knochenbruch oder eine Fraktur (, von lateinisch Alois Walde: Lateinisches etymologisches Wörterbuch. 3. Auflage, besorgt von Johann Baptist Hofmann, 3 Bände. Heidelberg 1938–1965, Band 1, S. 541.), veraltet auch Beinbruch (Lehnübersetzung von mittellateinisch fractura ossiumGundolf Keil: Die „Cirurgia“ Peters von Ulm. Untersuchungen zu einem Denkmal altdeutscher Fachprosa mit kritischer Ausgabe des Textes (= Forschungen zur Geschichte der Stadt Ulm. Band 2). Stadtarchiv, Ulm 1961 (zugleich Philosophische Dissertation Heidelberg 1960: Peter von Ulm. Untersuchungen zu einem Denkmal altdeutscher Fachprosa mit kritischer Ausgabe des Textes), S. 432 (Anmerkungen zu painbruch).) und kurz auch Bruch, ist eine Unterbrechung der Kontinuität eines Knochens unter Bildung zweier oder mehrerer Bruchstücke (Fragmente) mit oder ohne Verschiebung (Dislokation). In der ärztlichen Dokumentation wird eine Fraktur oft durch das Zeichen # (Rautezeichen) abgekürzt.
Ursachen mini|Röntgenbild einer Fersentrümmerfraktur mit Verplattung Knochenbrüche sind meist eine Folge einer direkten oder indirekten Gewalteinwirkung im Rahmen eines Unfalls, eines Sturzes, Schlages oder Stoßes. Ein Knochen kann auch durch eine akut einwirkende wiederholte Überlastung teilweise oder vollständig brechen. Ein solcher Ermüdungsbruch ist z. B. eine Marschfraktur eines Mittelfußknochens, auch Stressfraktur genannt.
Tritt ein Bruch auf, obwohl die einwirkende Kraft nicht ausreicht, um einen gesunden Knochen zu brechen, liegt eine pathologische Fraktur vor, auch Spontanfraktur genannt. Dann liegt eine weitere Erkrankung zugrunde, wie beispielsweise eine generalisierte oder lokale Osteoporose, eine Knochenmetastase oder ein gut- oder bösartiger Knochentumor, die die Widerstandsfähigkeit des Knochens herabsetzen.
Vielfach ist ein Knochenbruch mit anderen Verletzungen verbunden. Einerseits können durch den Knochenbruch selbst benachbarte Gefäße und Nerven verletzt werden, oder ein Knochenbruch, der in ein Gelenk reicht, kann mit einer Gelenk-Ausrenkung einhergehen. Durch den Unfall können aber auch Mehrfachverletzungen mit Verletzungen innerer Organe, ein Schädel-Hirn-Trauma oder größere Wunden ausgelöst werden. Bei besonders schweren Mehrfachverletzungen liegt ein Polytrauma vor.
Eine verzögert eintretende Komplikation besonders bei Unterschenkelbrüchen ist ein Kompartmentsyndrom; bei offenen Brüchen besteht ein erhebliches Risiko einer bakteriellen Infektion, die zu einer Sepsis oder Osteomyelitis führen kann.
Diagnostik Bei der klinischen Untersuchung werden sichere und unsichere Frakturzeichen unterschieden, wobei das Fehlen von sicheren Frakturzeichen kein sicheres Anzeichen für das Nicht-Vorliegen einer Fraktur ist. Ist eine Fraktur auch im Röntgenbild nicht sichtbar, spricht man von einer okkulten Fraktur.
Die sicheren Frakturzeichen sollten sich ohne Manipulation ergeben, ein spezieller Test sollte im Sinne der Schmerzreduktion und um weitere Begleitverletzungen zu verhindern, vermieden werden. Jedoch sollte bei offensichtlicher Fehlstellung eine sofortige Reposition unter Zug in die natürliche Stellung erfolgen, ebenfalls, um weitere Verletzungen zu verhindern. Sichere Frakturzeichen sind: Dislokation wie Achsenfehlstellungen (z. B. Fuß zeigt in die falsche Richtung) aus der Wunde ragende Knochenteile Stufenbildungen in der Knochenkontur Knochenlücken (Diastasen) abnorme Beweglichkeit Knirschen der Bruchstelle (Krepitation).
Ein Frakturspalt im Röntgenbild oder in der Fraktursonografie ist systematisch gesehen eigentlich kein sicheres klinisches Frakturzeichen, da es sich nicht aus der klinischen Untersuchung ergibt, sondern aus der weiteren Bildgebung.
Alle klinischen Zeichen, die auch ohne Knochenbruch auftreten können, sind also nicht beweisend und gelten als unsichere Frakturzeichen. Dies sind insbesondere die fünf Entzündungszeichen: Schmerz (Dolor) Schwellung (Tumor) Röte (Rubor) Wärme (Calor) eingeschränkte Beweglichkeit (Functio laesa) Ein weiteres unsicheres Frakturzeichen ist der Bluterguss (Hämatom).
Sehr wichtig bei der Untersuchung ist auch der Ausschluss peripherer Nerven- und Gefäßverletzungen, was durch das Testen der Sensibilität und Muskelkraft distal des Bruches sowie das Tasten der peripheren Pulse erfolgt. Da Verletzungen von Gefäßen und Nerven noch bis zur stabilen Versorgung auftreten können und ein Kompartmentsyndrom erst verzögert auftritt, müssen diese Tests regelmäßig wiederholt werden.
Zum Einsatz zum Erkennen eines Knochenbruches kommt neben Röntgenuntersuchungen auch die Ultraschalldiagnostik. Die Fraktursonografie eignet sich besonders gut bei kindlichen oberflächlichen Knochen, so dem handgelenknahen Speichenbruch. Ein Vorteil des Ultraschallverfahrens bei Knochenbrüchen ist, dass keine Strahlenbelastung anfällt, Nachteile sind die unzureichende Standardisierung im Vergleich zu einem Röntgenbild, die Notwendigkeit einer entsprechenden Fachkompetenz (während Röntgenaufnahmen meist von Medizinisch-technischen Assistenten durchgeführt werden) und der größere Zeitaufwand.
Einteilung der Frakturen Man unterscheidet Frakturen nach mehreren Kriterien: Zahl der Fragmente Lokalisation Vollständigkeit (komplett/inkomplett) AO-Klassifikation offene und geschlossene Frakturen
Nach der Zahl der Fragmente Einfragmentfrakturen (nur ein Frakturspalt) Stückfrakturen (bis zu drei zusätzliche Fragmente) Trümmerfrakturen (mehr als drei zusätzliche Fragmente)
Nach der Lokalisation Schaftfrakturen (diaphysäre Frakturen) Humerusschaftfraktur Gelenknahe Frakturen (metaphysäre Frakturen) Schenkelhalsfraktur (SHF) Radiuskopfbruch Gelenkfrakturen (Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche und Luxationsfrakturen) Wirbelbruch Frakturen des Rumpfs Beckenfraktur Rippenfraktur Klavikulafraktur Schädel Schädelbasisbruch Oberkieferfraktur Unterkieferfraktur
AO-Klassifikation Eine systematische Klassifikation der Frakturen der langen Röhrenknochen wurde 1958 von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) entwickelt.Maurice E. Müller: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. In: M. E. Müller u. a. (Hrsg.): Manual of Internal Fixation. 3. Auflage. Springer, Berlin / Heidelberg / New York / Tokyo 1991, ISBN 3-540-52523-8, S. 118 ff. Diese AO-Klassifikation wird heute allgemein als Grundlage der Beschreibung von Frakturen sowohl im klinischen Alltag als auch in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet.
Die AO-Klassifikation besteht primär aus vier Zahlen oder Buchstaben zur Beschreibung eines Knochenbruches. Weitere Codes beschreiben den assoziierten Haut-, Weichteil- und vaskulärnervösen Schaden. Die erste Ziffer beschreibt die betroffene Körperregion (z. B. 2 = Unterarm, d. h. Speiche oder Elle). Die nächste Ziffer beschreibt die genauere Lokalisation und unterscheidet körpernahe/proximale Brüche (1), Schaftbrüche (2, diaphysär) und körperferne/distale Frakturen (3). Es folgt ein Buchstabe A–C, der die Komplexität des Bruches anzeigt und sich in der Beschreibung unterscheidet, je nachdem, ob der Bruch im Schaft- oder Gelenkbereich lokalisiert ist. Die nachfolgende Ziffer unterteilt nochmals in einfach, mehrfache und komplexe Brüche.
Beispiele sind: 22A1 – eine einfache Fraktur in der Mitte des Unterarms, medizinisch ausgedrückt eine Ulnaschaftfraktur 23C3 – eine schwere Fraktur des distalen Unterarmes mit Gelenkbeteiligung, wobei sowohl Ulna als auch Radius mehrfach zersplittert sind (Trümmerfraktur des Handgelenkes) 32A3 – eine Fraktur in der Mitte des Femur mit zusätzlicher Achsenfehlstellung
Offene oder geschlossene Fraktur Des Weiteren wird zwischen offenen Frakturen und geschlossenen Frakturen unterschieden. Offene Brüche sind meist komplizierter als geschlossene; durch die Verletzung der Haut ist zusätzlich Infektionsgefahr gegeben.
Der Schweregrad der Weichteilverletzung wird nach Tscherne und OesternA. Rüter, O. Trentz und M. Wagner (Hrsg.): Unfallchirurgie. Urban und Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore 1995, ISBN 3-541-17201-0, S. 69. in beiden Fällen wie folgt dokumentiert:
Geschlossene Frakturen Grad 0: Keine oder unbedeutende Weichteilverletzung, indirekte Gewalteinwirkung, einfache Frakturform Grad I: Oberflächliche Hautabschürfung oder Quetschung (Kontusion) durch Fragmentdruck von innen, einfache bis mittelschwere Frakturform Grad II: Tiefe, verschmutzte Hautabschürfung, Kontusion durch direkte Gewalteinwirkung, drohendes Kompartmentsyndrom, mittelschwere bis schwere Frakturform Grad III: Ausgedehnte Hautkontusion oder Zerstörung der Muskulatur, subkutanes Décollement, manifestes Kompartmentsyndrom, Verletzung eines Hauptgefäßes
Offene Frakturen mini|hochkant|Offene Luxationsfraktur: Aufgrund des Bildes alleine kann der Grad der Weichteilschädigung nicht sicher angegeben werden Grad I: Durchspießung der Haut, unbedeutende Verschmutzung (Kontamination), einfache Frakturform. Grad II: Durchtrennung der Haut, umschriebene Haut- und Weichteilkontusion, mittelschwere Kontamination, alle Frakturformen Grad III: Ausgedehnte Weichteildestruktion, häufig Gefäß- und Nervenverletzung, starke Wundkontamination, ausgedehnte Knochenzertrümmerung Grad IV: „Subtotale“ (d. h. unvollständige) Amputationsverletzung, wobei weniger als ein Viertel des Weichteilmantels intakt ist und ausgedehnte Verletzungen von Nerven und Blutgefäßen vorliegen.
Im anglo-amerikanischen Sprachraum wird für die offenen Frakturen meist die Klassifikation nach Gustilo und Anderson verwendet, die der vorstehenden Klassifikation sehr ähnlich ist, jedoch statt Grad IV anzugeben, den Grad III in Grad IIIA-C (IIIa: Knochen von Periost bedeckt; IIIb: Knochen deperiostiert und starke Kontamination mit Keimen; IIIc: mit GefäßverletzungMarianne Abele-Horn: Antimikrobielle Therapie. Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Unter Mitarbeit von Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz und August Stich, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4, S. 166.) unterteilt.
Übersicht der Frakturformen Impressions-/Expressionsfraktur Frakturen, die meist auf Schädelknochen bezogen sind. Bei der Impressionsfraktur werden durch Einwirkung von außen Teile des Knochens nach innen gedrückt. (Vgl. auch TrepanationB. Geldhauser, S. Guckenhan, R. Heudorfer: Hiebverletzungen und Trepanationen. In: Alfred Czarnetzki (Hrsg.): Stumme Zeugen ihrer Leiden. Krankheiten und Behandlung vor der medizinischen Revolution. Attempto Verlag, Tübingen 1996, ISBN 3-89308-258-1, S. 183–205.). Bei der Expressionsfraktur werden durch Druck/Beschleunigung des Gehirns dünne Knochenanteile (Schädelbasis, Augenhöhle) nach außen gedrückt.
Querfraktur Eine Querfraktur (oder ein Querbruch) ist eine einfache, querverlaufende Fraktur. Sie entsteht oft durch direkte Krafteinwirkung auf die feststehende Extremität, z. B. durch eine Blutgrätsche beim Fußball.
Schrägfraktur Eine Schrägfraktur (oder ein Schrägbruch) ist eine Querfraktur mit in unterschiedlichem Winkel schrägverlaufender Frakturlinie. Der Unfallhergang ist ebenfalls ähnlich, nur mit schräg einwirkender Kraft. Bereits Aulus Cornelius Celsus teilte Knochenbrüche in Querbrüche, Schrägbrüche und Splitterbrüche ein.Hermann Ecke, Uwe Stöhr, Klaus Krämer: Unfallchirurgie. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Mit einem Geleitwort von Rudolf Nissen. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 204–216, hier: S. 207.
Biegungsfraktur