alt=Muskelschwund am Daumenballen bei fortgeschrittenem Karpaltunnelsyndrom|mini|Muskelschwund bei fortgeschrittenem Karpaltunnelsyndrom (Atrophie der lateralen Thenarmuskulatur)
Das Karpaltunnelsyndrom (KTS, Synonyme unter anderem: Carpaltunnelsyndrom, CTS, Medianuskompressionssyndrom, Brachialgia paraesthetica nocturna) ist ein sehr häufiges Nervenkompressionssyndrom. Der durch den Karpaltunnel am Handgelenk verlaufende Nervus medianus wird an dieser Engstelle durch Druck geschädigt, wodurch es vor allem nachts zu Missempfindungen und Schmerzen, insbesondere im Daumen, Zeige- und Mittelfinger kommt. Im Verlauf ist auch eine Abnahme des Tastgefühls sowie eine Störung der vom Nervus medianus versorgten Muskulatur mit Lähmungserscheinungen und Muskelschwund (Atrophie) möglich. Die Verdachtsdiagnose wird mittels einer elektroneurografischen Untersuchung gesichert. Die Behandlung kann konservativ, insbesondere durch das Tragen von Handgelenksschienen, und operativ erfolgen.
Anatomie mini|Querschnitt durch das Handgelenk: Karpaltunnel (Bildmitte) mit Leitungsbahnen mini|Blick auf die Handfläche der linken Hand. Blau die Sehnenscheiden, die im Bereich der Handwurzel fast den gesamten Karpaltunnel ausmachen. Über den Karpaltunnel spannt sich (weiß dargestellt) das Retinaculum flexorum, dessen übermäßige Spannung die Ursache der Erkrankung sein kann
Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige, bindegewebig fest umschlossene Röhre vom Unterarm zur Hand auf der Palmarseite (Handflächenseite) des Handgelenks. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels werden von den Handwurzelknochen gebildet (einem Teil des knöchernen Handskeletts), während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen den Handwurzelknochen ausspannt. Durch den Tunnel verläuft – zusammen mit neun Beugesehnen (je vier des oberflächlichen und tiefen Fingerbeugers sowie die des langen Daumenbeugers) – der Nervus medianus, der unter anderem die Bewegungen der Finger und des Daumens steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt.
Meist am distalen Ausgang des Karpaltunnels gibt der Nervus medianus zum Daumenballen hin einen kleinen motorischen Ramus palmaris ab. Allerdings gibt es zahlreiche Varianten mit proximalerem Abgang, oder direkt durch das Retinakulum. Auch der Mediannerv kann manchmal zweigeteilt sein oder sogar durch getrennte Retinakulumsepten laufen.
Ursachen Durch eine Einengung des Karpaltunnels wird der Nerv geschädigt. Zumeist entsteht das Karpaltunnelsyndrom bei vorbestehender relativer anatomischer Enge, wenn eine Gewebeschwellung durch eine mechanische Überlastung, eine Entzündung oder durch Allgemeinerkrankungen hinzukommt.
Zu einem Karpaltunnelsyndrom disponieren konstitutionelle Enge des Karpalkanals Arbeitshand meist stärker betroffen (beidseitiges Auftreten ist aber häufig) manuelle Arbeit Schwangerschaft Nierenschädigungen Handgelenk- oder distale Unterarmfrakturen und Narbenbildungen Diabetes mellitus Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger verlängertes Muskelprofil der langen Fingerbeugemuskeln Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) chronische Polyarthritis Akromegalie Infektionen im Handbereich erhöhter venöser Druck, etwa am Shuntarm bei Dialysepatienten Alkoholmissbrauch Amyloidose Sklerodermie Fluorchinolone
Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer.
Bei Kindern ist ein Karpaltunnelsyndrom praktisch unbekannt, es tritt jedoch bei Mukopolysaccharidosen vom Typ I, II und VI häufig bereits im Kindesalter auf. Typischerweise bestehen keine Schmerzen, und oft ist das Karpaltunnelsyndrom mit einem Triggerfinger assoziiert.N. Williams, D. Calloumas, D. Ketteridge, P. J. Cundy. D. M. Eastwood: The mucopolysaccharidoses. In: The Bone & Joint Journal. Band 99-B, 2017, S. 1132–1139, doi:10.1302/0301-620X.99B9.BJJ-2017-0487
Selten können auch Fehlbildungen des Handgelenkes wie die Madelung-Deformität ein Karpaltunnelsyndrom bereits in der Kindheit auslösen.
Es gibt auch familiäre Formen: CTS1 mit Mutationen im TTR-Gen im Chromosom 18 an Genort q12.1 mit autosomal-dominantem Erbgang. CTS2 mit Mutationen im COMP-Gen im Chromosom 19 an p13.11, gleichfalls autosomal-dominant.
Symptome Typisches Erstsymptom sind Schmerzen oder Missempfindungen, die von der Hand in den Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger einstrahlen können und anfangs oftmals nachts auftreten –, daher der klassische Name Brachialgia paraesthetica nocturna. Später treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf, im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einem Muskelschwund vor allem im Bereich des Daumenballens, Schwäche beim Greifen und zu einer Minderung des Tastgefühls (Taubheitsgefühl) kommen. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen.
Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche typischer Handmuskeln und Minderung des Tastgefühls in einem umschriebenen Hautbereich. Insbesondere durch Funktionsminderung des Daumens kommt es zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden.
Wenn die Feinmotorik und die Sensibilität vermindert sind, betrifft dies in der Regel Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus medianus mit einer Hyp- und Parästhesie der drei Fingerkuppen und Atrophie der seitlichen (lateralen) Daumenballenmuskulatur im fortgeschrittenen Stadium.
Oft ist der Karpalkanal (Canalis carpi) gegen Druck und leichtes Beklopfen empfindlich (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Bei Überstreckung (oder starker Beugung) des Handgelenks kommt es zu den typischen Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Phalen-Zeichen). Der Medianuskompressionstest ist nach circa einer Minute positiv.
Diagnostik Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern. Es wird die motorische Überleitungszeit („distale motorische Latenz“) des Nervus medianus zwischen dem Stimulationsort am Handgelenk und der von diesem Nerv innervierten Daumenballenmuskulatur gemessen. Als normal gelten Werte < 4,2 Millisekunden. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten immer beide Hände im Seitenvergleich gemessen werden und die ermittelten Werte auch mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris derselben Hand (sie liegt beim Gesunden für beide Nerven bei etwa 48 m/s). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiologisch bereits (wenn auch geringer) auffällige Werte zu finden sind. Eine Antwort auf die Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern.
Bei einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefunden und gefundenen Messwerten kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann dann nützlich für die Diagnosestellung sein.
Falls keine Vergleichsmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um etwa 2 m/s langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt bei 34 °C.
Wegen der Kompression durch das Retinakulum kommt es zu einer eng lokalisierten Schwellung (Pseudoneurom) des N. medianus am Karpaltunneleingang. Diese kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden. Dabei wird die Nervenquerschnittsfläche an mehreren Stellen gemessen. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann. Zusätzlich können bei der Ultraschalluntersuchung andere, in diesem Zusammenhang aber wichtige krankhafte Veränderungen erkannt werden wie Sehnenscheidenentzündungen, überlange Muskelbäuche oder Mittelarterien.
Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (Cervicobrachialsyndrom, vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen. Daneben kann der Nervus medianus weiter proximal komprimiert sein, als Pronator-teres-Syndrom. In Einzelfällen können auch Erkrankungen oder ein Kompressionssyndrom der arteriellen Gefäße entsprechende Beschwerden auslösen. Es sollte deshalb bei der Untersuchung nicht auf ein Tasten des Radialispulses und eine vergleichende Messung des Blutdrucks an beiden Armen verzichtet werden.
Konservative Therapie mini|Schiene beim Karpaltunnelsyndrom
Im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms kann eine konservative Behandlung versucht werden.
Zumindest im Frühstadium lassen sich die Symptome durch „Ausschütteln“ und Reiben, Pumpbewegungen der Finger, Lageänderung, Halten unter kaltes Wasser usw. bessern oder beseitigen.
Findet sich anamnestisch eine schwere mechanische, repetitive Überbelastung, so kann der Verzicht auf die beschwerdeauslösende Tätigkeit eine Besserung bringen. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Die Nachtschiene verhindert dabei das nächtliche Abknicken der Hand, indem das Handgelenk ruhig gestellt wird.
Als unterstützende oder alternative Therapie können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente eingesetzt werden, wie zum Beispiel nichtsteroidale Entzündungshemmer oder eine lokale Infiltration von Kortikoiden in den Karpaltunnel. (PDF) Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie Ebenfalls angewandt werden Kältetherapie zur Senkung der Entzündungsaktivität oder Wärmetherapie zur Durchblutungsförderung.
Treten die Symptome im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auf, so ist zu erwarten, dass sie nach deren Ende abklingen.A. Zyluk: Carpal tunnel syndrome in pregnancy: a review. In: Pol Orthop Traumatol. Band 78, 7. Okt 2013, S. 223–227. PMID 24104526.
Operative Therapie Ein operativer Eingriff wird bei trotz konservativer Behandlung andauernden Beschwerden durchgeführt, damit bleibende Schäden vermieden werden. Er kann in der Regel ambulant durchgeführt werden.
Anästhesie