Die hypertrophe Kardiomyopathie (auch: hypertrophische Kardiomyopathie; HCM; früher: idiopathische hypertrophe subaortale Stenose; IHSS) ist eine monogen erbliche Erkrankung und gehört zur großen Gruppe der Kardiomyopathien (, gr. μῦς mŷs, ‚Muskel‘, gr. πάθος páthos ‚Leiden‘; Erkrankung der Herzmuskulatur). Sie ist charakterisiert durch eine meist asymmetrische Verdickung (Hypertrophie) der Muskulatur der linken Herzkammer über 15 mm ohne adäquate Druckbelastung und durch eine gestörte Anordnung der Myozyten (Disarray). Bei einem Teil der Fälle kommt es zu einer unter Belastung zunehmenden Verengung (Obstruktion) der linksseitigen Ausflussbahn (hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, HOCM) und im Verlauf zu einer Versteifung (mit verminderter Dehnbarkeit) des Herzmuskels (Compliancestörung). Hauptbeschwerden sind Luftnot unter Belastung sowie teilweise gefährliche Herzrhythmusstörungen. Behandelt wird die Erkrankung mit herzkraftsenkenden Medikamenten und, im Falle einer Verlegung des Ausflusstraktes, mit einer herzkathetergeführten oder operativen Muskelentfernung. In der Tiermedizin spielt die HCM vor allem bei der Hauskatze eine Rolle (→ Feline hypertrophe Kardiomyopathie).
mini|300px|Schema des menschlichen Herzens
Ätiologie Die Erkrankung ist angeboren und tritt familiär gehäuft auf. Sie wird autosomal dominant vererbt. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen. Die Prävalenz liegt bei mindestens 1:500.American College of Cardiology / European Society of Cardiology Clinical Expert: Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. In: Journal of the American College of Cardiology. Band 42, Nr. 9, 2003. Damit ist die HCM die häufigste durch einen Erbgutfehler ausgelöste Herzerkrankung.
Genotyp Über 1.500 Gendefekte (Mutationen) auf über 27 Genorten, die überwiegend Proteine des kardialen Sarkomers kodieren, sind bekannt. Die wichtigsten Defekte (über 50 %) liegen im Aufbau der beta-myosin heavy chain (ein Myosinfilament, der erste identifizierte Gendefekt), im myosin binding protein C und im Troponin-T. Sedaghat-Hamedani et al. haben in einer großen Meta-Analyse gezeigt, dass die Patienten mit einer MYH7-Mutation eine schlechtere Prognose als HCM-Patienten ohne solche Mutationen haben.
Phänotyp Die phänotypische Ausprägung ist meist nicht ausschließlich abhängig von einer einzelnen Mutation, sondern wird durch „Modifier-Gene“ und Umgebungsfaktoren mitbedingt. Das klinische Bild (linksventrikuläre Hypertrophie in der Echokardiographie, EKG-Veränderungen) kann, trotz nachgewiesenen Gendefekts, völlig fehlen. Kinder unter 13 Jahren sind üblicherweise ausschließliche „stille Genträger“.
Feingewebliche Veränderungen – Pathologie Das feingewebliche Bild ist nicht spezifisch. Es findet sich eine Verzweigungsstörung der hypertrophierten Herzmuskelzellen mit Fehlen der normalen parallelen Anordnung durch vermehrte seitliche Verzweigungen, die durch Seit-zu-Seit-Verbindungen ersetzt wurden (myozytäres Disarray). Weiter findet sich ein bindegewebiger (fibrotischer) Umbau des Interstitiums. Die mikroskopischen Veränderungen sind nicht auf die makroskopisch hypertrophierten Bereiche beschränkt. Ein ähnliches Bild, nur bei weitem nicht so ausgeprägt, zeigt sich auch bei anderen mit Herzmuskelhypertrophie einhergehenden Erkrankungen.C. Hengstenberg: Genetik der familiären hypertrophischen Kardiomyopathie. (PDF; 216 kB) In: Dtsch. Arztebl. Band 93, Nr. 9, 1996, S. A-532 / B-430 / C-406.
Pathogenese Bei etwa zwei Dritteln der betroffenen Patienten befindet sich die Herzmuskelverdickung im Ausflusstrakt der linken Herzkammer, wodurch es je nach Schweregrad unter Belastung (körperlich oder medikamentös) oder auch in Ruhe zu einer Einengung (Obstruktion) des Ausflusstraktes kommt. Dadurch entsteht eine funktionelle Aortenstenose mit erhöhter Druckbelastung der linken Kammer. Die HCM wird dementsprechend in eine obstruktive (HOCM) und eine nicht-obstruktive Form (HNCM) unterteilt. Bei nur unter Belastung nachweisbarer Obstruktion wird auch von einer HCM mit dynamischer Obstruktion gesprochen. Etwa 12 % der Patienten mit einer HOCM leiden unter einer atypischen Form, bei der die Obstruktion nicht subaortal, sondern mittventrikulär liegt.H. Kuhn, J. Mercier, E. Köhler, H. Frenzel, W. Hort, Franz Loogen: Differential diagnosis of hypertrophic cardiomyopathies: typical (subaortic) hypertrophic obstructive cardiomyopathy, atypical (midventricular) hypertrophic obstructive cardiomyopathy and hypertrophic non obstructive cardiomyopathy. In: Eur Heart J, Band 4, Suppl F, 1983, S. 93–104.
Neben der Einengung der Ausflussbahn bei der HOCM führt die Muskelverdickung bei beiden Formen der HCM zu einer Muskelversteifung. Hierdurch kann sich die Herzkammer in ihrer Erschlaffungsphase (Diastole) nur eingeschränkt füllen, wodurch das Blut sich in die Lungenvenen zurückstaut mit nachfolgender Atemnot. Man spricht von einer diastolischen Herzinsuffizienz (diastolische Compliancestörung). Bei der HOCM nimmt die Muskelversteifung durch die vermehrte Arbeit (Pumpleistung gegen die Enge des Ausflusstraktes) noch zusätzlich zu.
Im Weiteren findet sich bei der HOCM, durch die auftretende Flussbeschleunigung im Bereich der verengten Ausflussbahn, eine Sogwirkung auf die Mitralklappe (Venturi-Effekt), wodurch diese in meist nur mäßiger Ausprägung undicht werden kann (Mitralinsuffizienz).
Hauptproblem neben der Belastungseinschränkung ist die Neigung zu schwerwiegenden, vor allem unter Belastung auftretenden Rhythmusstörungen. Diese können mit Synkopen (kurze Bewusstlosigkeit) und dem plötzlichen Herztod einhergehen. So sind plötzliche Todesfälle von Menschen unter 35 Jahren beim Sport häufig durch eine HCM verursacht. Das jährliche Todesfallrisiko bei Erwachsenen mit HCM ist individuell zu beurteilen und beträgt etwa 1 %, bei Kindern ist es höher.
Klinische Erscheinungen Die Patienten sind, besonders bei der nicht-obstruktiven Form (HNCM), häufig asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, sind diese meist nicht wegweisend (Luftnot, Angina Pectoris, Rhythmusstörungen, Schwindel, Synkopen, plötzliche Todesfälle). Zusätzliche klinische Hinweise können Belastungsintoleranz, Palpitationen oder eine progrediente Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit sein; zudem treten Symptome häufig situationsabhängig auf, etwa bei Belastung oder Dehydratation, und korrelieren nicht immer direkt mit dem Grad der Hypertrophie.
Diagnostik Die HCM muss von einer reaktiven Herzmuskelhypertrophie durch Sport (Athletenherz) oder langjährigen Bluthochdruck (Hypertonieherz) sowie von einer Erkrankung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose) abgegrenzt werden.
Anamnese und körperliche Untersuchung Neben nur wenig wegweisenden Beschwerdeangaben in der Anamnese (siehe oben) fällt bei der körperlichen Untersuchung im Rahmen der Auskultation ein Systolikum auf, das unter Belastung (z. B. zehn Kniebeugen) oder auch unter einem Pressmanöver (Valsalva-Manöver) zunimmt bzw. durch den Anstieg des Gradienten im linksventrikulären Ausflusstrakt im Rahmen der vermehrten Belastung überhaupt erst wahrnehmbar wird. Dadurch lässt sich die HOCM relativ sicher von der Aortenklappenstenose oder der Mitralklappeninsuffizienz abgrenzen, da deren Geräusche beim Valsalva-Manöver leiser werden.
Technische Untersuchungsverfahren Im EKG sind eventuell Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (Sokolow-Lyon-Index), Q-Zacken und Repolarisationsstörungen zu sehen, diese sind allerdings unspezifisch.
mini|Verdicktes Septum in parasternal kurzer Achse Die Echokardiographie ist das diagnostische Mittel der Wahl. Neben der Septumhypertrophie (> 15 mm) kann hier häufig auch ein verlagertes Mitralklappensegel gesehen werden, welches in der Systole eine Bewegung zum Septum macht und den Ausflusstrakt zusätzlich einengt (systolic anterior movement = SAM). Im Weiteren können der Ruhe-Gradient im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT), d. h. ein Drucksprung zwischen linker Herzkammer und Hauptschlagader, gemessen sowie die Herzmuskelversteifung beurteilt werden.
In der Belastungs-Echokardiographie kann der Gradient im LVOT vor und nach Belastung bestimmt werden, womit ein objektiver Parameter zur Verlaufs- und Therapiekontrolle zur Verfügung steht.
Die Kernspintomographie kann auch atypische (Verteilungs-)Formen zuverlässig darstellen und ist deshalb bei klinischem Verdacht und fehlendem Nachweis der HOCM in der Echokardiographie indiziert. Sie kann fleckförmige Narben im hypertrophierten Myokard nachweisen, die als Risikofaktor für Arrhythmien und plötzlichen Herztod gelten. Auch die Flussbeschleunigung im Ausflusstrakt sowie die narbigen Veränderungen nach therapeutischer Septumembolisation sind kernspintomographisch gut darstellbar.Michael Schäfers et al.: Nichtinvasive kardiale Bildgebung. In: ecomed Medizin. 2008, ISBN 978-3-609-16282-9.
Die Herzkatheteruntersuchung bietet die Möglichkeit einer direkten Druckmessung im Herzen zur Bestimmung des Gradienten im LVOT, zur Bestimmung des Ausmaßes der Herzmuskelversteifung sowie zum Ausschluss anderer Erkrankungen. Wird während der Katheteruntersuchung eine ventrikuläre Extrasystole ausgelöst, kommt es zu einer Vervielfachung des Druckgradienten sowie zu einem fehlenden Anstieg des systolischen Blutdrucks beim postextrasystolischen Schlag (sog. Brockenbrough-Phänomen). Dies gilt als pathognomonisch für die HOCM.
Labortechnisch besteht die Möglichkeit zur Gendiagnostik, was nach verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften v. a. zum Familienscreening indiziert ist.
Eine weitere sehr einfache Methode zur Verlaufs- und Therapiekontrolle ist der 6-Minuten-Gehtest.
Angehörigenscreening Verwandte ersten Grades sollten auf das Vorliegen einer HCM untersucht werden. Kinder erkrankter Eltern haben ein fünfzigprozentiges Risiko, ebenfalls Träger des Gendefektes zu sein. Falls keine Gendiagnostik möglich ist (s. o.), sollten Kinder und Jugendliche zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr jährlich und nach dem 18. Lebensjahr alle fünf Jahre echokardiographisch untersucht werden. Vor dem zwölften Lebensjahr wird ein Screening nur bei Kindern empfohlen, die aus einer Hochrisikofamilie stammen oder Leistungssport betreiben.
Therapie Konservative Maßnahmen Körperliche Belastung in Abhängigkeit von der Ausprägung der Erkrankung ist erlaubt, jedoch sollten kein Leistungssport und keine Sportarten mit plötzlich einsetzenden Maximalbelastungen (Fußballspiel) betrieben werden. Hierbei besteht eine erhöhte Gefahr bösartiger Herzrhythmusstörungen.
Bei beiden Formen der HCM werden Medikamente gegeben, welche die Leistung der linken Herzkammer herabsetzen („weniger ist mehr“). Hierzu gehören Betablocker oder Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ.
Bei schwerwiegenden Rhythmusstörungen kommen Antiarrhythmika zum Einsatz.
Medikamente, die die Kontraktionskraft des Herzmuskels stärken, wie Digitalis oder Katecholamine, verstärken auch die Obstruktion bei der HOCM und dürfen daher nicht verwendet werden. Ebenso führen Vor- oder Nachlast-senkende Medikamente wie Nitroverbindungen, ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten zu einer Zunahme des Gradienten im Ausflusstrakt und sind ebenso kontraindiziert.
Spezifische medikamentöse Therapie Das Medikament Mavacamten ist die erste spezifische Therapie der HCM. 2020 wurde eine Phase-3-Studie veröffentlicht, die eine deutliche Verbesserung von objektiven und subjektiven Zeichen der HOCM durch Mavacamten zeigte.
Interventionelle Maßnahmen Bei einer HOCM sollte bei Beschwerden die definitive Behandlung der Obstruktion ab einem Ruhegradienten im LVOT > 30 mmHg oder bei einem Gradienten nach Provokation angestrebt werden. Die Ausbildung einer diastolischen Compliancestörung kann hierdurch vermindert werden. Es stehen drei Therapieoptionen zur Verfügung.
Katheterbehandlung der Septumhypertrophie