Extrauteringravidität

mini|Eileiterschwangerschaft im rechten Eileiter mini|Eröffneter Eileiter mit einer Schwangerschaft in der etwa 7. SSW

Als Extrauteringravidität (EUG) oder extrauterine Schwangerschaft, auch ektopische Schwangerschaft oder ektope Schwangerschaft, bezeichnet man eine Schwangerschaft, bei der sich das befruchtete Ei außerhalb der Gebärmutterhöhle (Cavum uteri) eingenistet hat. Die meisten extrauterinen Schwangerschaften treten im Eileiter auf und werden daher Eileiterschwangerschaften genannt. Die Implantation des Embryos kann jedoch auch in den Eierstöcken und der Bauchhöhle auftreten. Schwangerschaften im Gebärmutterhals, der Gebärmutterwand (beispielsweise in einer Narbe nach Kaiserschnitt) und im intramuralen Teil des Eileiters werden in der deutschen Übersetzung der ICD-10 als Extrauteringravidität bezeichnet, sind jedoch, streng genommen, intrauterine, aber ektope Schwangerschaften.

Mit Ausnahme der Bauchhöhlenschwangerschaft ist der Embryo bei einer Extrauteringravidität zumeist nicht überlebensfähig. In der Regel stirbt der Embryo nach einigen Wochen durch eine Unterversorgung an Nährstoffen ab, da der Implantationsort keine optimalen Voraussetzungen bietet. Zudem stellt die Extrauteringravidität, auch die Bauchhöhlenschwangerschaft, eine Gefahrensituation für die Mutter dar, da es zu schweren, lebensbedrohlichen inneren Blutungen, etwa durch Zerreißung des Eileiters (geplatzte ExtrauteringraviditätHans von Haberer: Lebenswichtige, dringliche Operationen in der Bauchhöhle! In: Münchener Medizinische Wochenschrift. Band 95, Nr. 1, 2. Januar 1953, S. 61–69, hier: S. 68.), kommen kann.

Durch die verbesserten diagnostischen Möglichkeiten lassen sich extrauterine Schwangerschaften heute sehr früh erkennen. Besonders in Ländern mit schlechter Schwangerschaftsbetreuung sind Extrauteringraviditäten jedoch trotz der verbesserten Diagnostik eine bedeutende Ursache mütterlicher Morbidität und Mortalität.WHO: Maternal and perinatal health. zuletzt aufgerufen am 9. November 2011.

Die Behandlung einer Extrauteringravidität besteht üblicherweise in der operativen Entfernung der Schwangerschaft, heute meist über eine Bauchspiegelung. Alternativ kann in manchen Fällen eine medikamentöse Behandlung erfolgreich sein.

Epidemiologie Extrauteringraviditäten kommen in einer Häufigkeit von 1 bis 2 auf 100 intrauterine Schwangerschaften vor. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Tubargravidität, die in 4/5 der Fälle im ampullären Teil des Eileiters lokalisiert ist.Jürgen Hucke, Ulrich Füllers: Extrauterine Schwangerschaft. In: Gynäkologe. 38 (2005), S. 535–552, doi:10.1007/s00129-005-1705-1 4 bis 9 % der schwangerschaftsbedingten Mortalität in entwickelten Staaten gehen auf extrauterine Schwangerschaften zurück.J. Lermann, A. Müller, C. Schulze, S. Becker, A. Boosz, S. P. Renner, M. W. Beckmann: Die Extrauteringravidität. In: Frauenheilkunde. up2date 3 (2009), S. 383–402, doi:10.1055/s-0029-1224626 Die Fertilitätsrate nach Extrauteringravidität beträgt durchschnittlich etwa 55 %. Es besteht jedoch ein Rezidivrisiko von ca. 15 %.

+ EUG-Häufigkeit in Abhängigkeit vom Alter Alter (Jahre) Inzidenzrate (%) < 20 0,4 20–30 0,7 30–40 1,3–2,0

Im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts wurde parallel mit einem Anstieg von sexuell übertragenen Infektionen eine Zunahme der Extrauteringraviditäten verzeichnet.E. Kucera, R. Lehner, Peter Husslein: Extrauteringravidität. In: Henning Schneider, Peter Husslein, Karl Theo M. Schneider: Die Geburtshilfe. 3. Auflage. Springer Verlag, 2006, ISBN 3-540-33896-9, S. 32–39. In den USA stieg die Zahl der Neuerkrankungen von 17.800 im Jahr 1970 (Inzidenzrate 4,5 je 1.000 Schwangerschaften) auf 88.400 im Jahr 1989 (16,0 je 1.000 Schwangerschaften).Surveillance for Ectopic Pregnancy - United States, 1970–1989. In: MMWR. 42 (1993)(SS-6), S. 73–85, Auch danach war ein weiterer Anstieg zu verzeichnen.B. Trabert, V. L. Holt, O. Yu, S. K. Van Den Eeden, D. Scholes: Population-based ectopic pregnancy trends, 1993–2007. In: Am J Prev Med. 40 (2011), S. 556–560, PMID 21496755 Die Sterblichkeit an dieser Erkrankung ging jedoch zurück. Sie ist jedoch dort der häufigste Grund für Todesfälle in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten und die vierthäufigste Mortalitätsursache in der gesamten Schwangerschaft.A. A. Creanga, C. K. Shapiro-Mendoza, C. L. Bish, S. Zane, C. J. Berg, W. M. Callaghan: Trends in ectopic pregnancy mortality in the United States: 1980–2007. In: Obstet Gynecol. 117 (2011), S. 837–843, PMID 21422853.

Als weitere Ursache der gestiegenen Inzidenz wird die vermehrte Anwendung der In-vitro-Fertilisation bei Frauen über 30 Jahren angesehen. Sie kann allerdings zudem auch durch die verbesserte Früherkennung und die häufiger durchgeführte intrauterine Kontrazeption (Empfängnisverhütung) mittels Spirale bedingt sein.

Entstehung mini|Blastozyste zum Zeitpunkt der Nidation In einer normalen Schwangerschaft erreicht der Embryo im Stadium der Blastozyste zwischen dem 5. und 6. Tag nach der Befruchtung die Gebärmutterhöhle und beginnt dort am 6./7. Tag, sich in die Gebärmutterschleimhaut einzunisten. Diesen Vorgang nennt man Nidation oder Implantation.T. Sadler: Medizinische Embryologie. 10. Auflage. Thieme Verlag, Stuttgart 2003, ISBN 3-13-446610-4, S. 25–44.

Während der ersten Tage ist der Embryo demnach völlig vom umgebenden Milieu abhängig. Kommt es im Ablauf des Transports in die Gebärmutterhöhle oder der Nidation zu einer Störung, kann hieraus eine extrauterine Implantation resultieren. Bei einer typischen Extrauteringravidität heftet sich der Embryo an die Eileiterschleimhaut an und wächst in die Schleimhaut hinein. Etwa 1 % der Embryonen siedeln sich außerhalb der Gebärmutterhöhle an.

Ursachen Es gibt eine ganze Reihe bekannter Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität. Jedoch lassen sich in einem DrittelC. M. Farquhar: Ectopic Pregnancy. In: Lancet. 366 (2005), S. 583, PMID 16099295 bis zur HälfteA. K. Majhi, N. Roy, K. S. Karmakar, P. K. J. Banerjee: Ectopic pregnancy - an analysis of 180 cases. In: Indian Med Assoc. 105 (2007), S. 308, 310, 312 passim, PMID 18232175. der Fälle keine solchen Faktoren nachweisen.

Zu den Risikofaktoren zählen entzündlich-bedingte Erkrankungen im Beckenbereich (Pelvic Inflammatory Disease), Infertilität, die Nutzung von Intrauterinpessaren, eine frühere Exposition mit Diethylstilbestrol, vorangegangene Eingriffe am Eileiter (Tubenchirurgie), intrauterine Eingriffe (Ausschabungen), Rauchen, frühere ektope Schwangerschaften und eine Sterilisation. Obwohl frühere Publikationen eine Verbindung zwischen Endometriose und ektopen Schwangerschaften vermuteten, ließ sich diese nicht nachweisen.G. Bogdanskiene, P. Berlingieri, J. G. Grudzinskas: Association between ectopic pregnancy and pelvic endometriosis. In: Int J Gynaecol Obstet. 92 (2006), S. 157–158, doi:10.1016/j.ijgo.2005.10.024

Eileiterschädigung Die Flimmerhärchen der Eileiterschleimhaut transportieren die befruchtete Eizelle, die sich dabei durch Teilung zum Embryo entwickelt, zur Gebärmutter. Die Zahl der Zilien war bei Eileiterschwangerschaften zuweilen reduziert, was zur Hypothese eines Zilienschadens führte, der für ektope Schwangerschaften verantwortlich ist. Ein Review aus dem Jahr 2010 unterstützte die Hypothese, dass Eileiterschwangerschaften durch einen gestörten embryo-tubaren Transport und Veränderungen in der Eileiterumgebung verursacht werden, so dass es zu einer frühen Implantation kommt.J. L. Shaw, S. K. Dey, H. O. Critchley, A. W. Horne: Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update 16 (2010), S. 432–444, PMID 20071358, doi:10.1093/humupd/dmp057.

Frauen mit entzündlich-bedingten Veränderungen im Becken (Pelvic Inflammatory Disease) haben häufiger eine ektope Schwangerschaften. Dies resultiert aus der Ausbildung von Narbengewebe in den Eileitern, welches die Flimmerhärchen zerstört. Bei einem vollständigen Verschluss beider Eileiter sind Spermien und Eizelle nicht in der Lage, zusammenzutreffen, so dass eine Befruchtung der Eizelle nicht möglich ist, und daher keine Schwangerschaft eintritt. Chirurgische Maßnahmen an den verschlossenen Eileitern haben das Ziel, diese wieder zu eröffnen. Damit wird jedoch der natürliche Schutz aufgehoben und das Risiko einer ektopen Schwangerschaft steigt. Intrauterine Verwachsungen wie beim Asherman-Syndrom können einerseits eine Zervixschwangerschaft verursachen. Verhindern diese Verwachsungen teilweise den Zugang zum Eileiter, kann es andererseits aber auch zu einer Eileiterschwangerschaft kommen. Das Asherman-Syndrom kann durch intrauterine Eingriffe, wie Kürettagen verursacht werden. Auch eine urogenitale Tuberkulose kann Ursache eines Asherman-Syndroms sein. Zusätzlich entstehen dabei Verwachsungen der Eileiter, die ebenfalls zu einer Extrauteringravidität führen können.

Auch eine Sterilisation kann das Risiko einer Extrauteringravidität erhöhen. 70 % aller Schwangerschaften nach Verödung der Eileiter sind ektope Schwangerschaften, während 70 % der Schwangerschaften nach Eileiterverschluss durch einen Clip intrauterin zu finden sind. Eine Refertilisierung nach Sterilisation birgt ebenfalls das Risiko einer ektopen Schwangerschaft. Dieses ist höher, wenn stärker destruierende Verfahren, wie die Koagulation oder eine Teilentfernung der Eileiter gewählt wurden, als bei weniger destruktiven Methoden, wie dem Clipping. Eine frühere Eileiterschwangerschaft erhöht das Risiko einer erneuten Eileiterschwangerschaft auf 10 %. Dieses Risiko verringert sich auch nicht, wenn der betroffene Eileiter entfernt wurde und der andere unauffällig schien.

Andere Ursachen Tabakrauchen ist mit einem höheren Risiko für Extrauteringraviditäten verbunden. Ebenso haben Frauen, die intrauterin Diethylstilbestrol (DES) ausgesetzt waren, ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko im Vergleich zu Frauen ohne diese Exposition.

Es wurde auch vermutet, dass eine krankhaft vermehrte Bildung von Stickstoffmonoxid, durch erhöhte i-Stickstoffmonoxid-Synthase-Aktivität (iNOS), die Schlagzahl der Flimmerhärchen und die Kontraktion der glatten Muskelzellen reduziert, damit den Embryotransport beeinträchtigt und dadurch zu einer ektopen Schwangerschaft führt.

Obwohl einige Untersuchungen ein höheres Risiko mit zunehmendem Alter zeigten, wird angenommen, dass das Alter eher einen Surrogatmarker für andere Risikofaktoren darstellt.

Klassifikation mini|Formen der Extrauteringravidität N normale Einnistung (Nidation) a Bauchhöhlenschwangerschaft b interstitielle oder cornuale Eileiterschwangerschaft c isthmische Eileiterschwangerschaft d ampulläre Eileiterschwangerschaft e infundibuläre Eileiterschwangerschaft f Ovarschwangerschaft g Zervixschwangerschaft h intramurale Schwangerschaft

Die Mehrheit der Extrauteringraviditäten finden sich in einem der beiden Eileiter und wird dann Tubargravidität oder Eileiterschwangerschaft genannt. Ektope Schwangerschaften kommen jedoch auch im Eierstock, dem Gebärmutterhals, der Gebärmutterwand oder in der Bauchhöhle vor. Weitere seltene Lokalisationen sind Schwangerschaften im Ligamentum latum, der Vagina, sowie in einem rudimentären Uterushorn bei angeborenen Fehlbildungen der Gebärmutter. In Einzelfällen kam es auch nach Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) zu Schwangerschaften. Kommt es durch die Befruchtung zweier Eizellen zu einer gleichzeitigen intrauterinen und einer ektopen Schwangerschaft, wird dies heterotope Schwangerschaft genannt.

Tubargravidität