Die rheumatoide Arthritis (auch chronische Polyarthritis oder (veraltet) primär-chronische Polyarthritis oder primär chronische Polyarthritis und chronischer Gelenkrheumatismus genannt) ist eine langwierige, andauernde entzündlich‑rheumatische Erkrankung und zugleich die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung, bei der neben den Gelenken auch innere Organe, Sehnen und Blutgefäße betroffen sein können. Abgekürzt wird die Krankheit mit RA (rheumatoide Arthritis), cP (chronische Polyarthritis) bzw. pcP (primär chronische Polyarthritis, veraltet). mini|hochkant=1.7|Morphologie der Hand mit cP – die charakteristische Ulnardeviation ist rechts dargestellt. mini|Peter Paul Rubens, Selbstporträt(Die Hände des Künstlers zeigen in seinen Selbstbildnissen der letzten 30 Jahre seines Lebens das typische Bild einer fortschreitenden chronischen Polyarthritis.) Der Krankheitsbeginn ist oft schleichend, kann aber auch plötzlich eintreten, mit Schmerzen in den kleinen Finger- oder Zehengelenken. Es können auch andere Gelenke betroffen sein, insbesondere Hand-, Knie-, Schulter, Fuß-, Hüftgelenke. Typischerweise werden bevorzugt die Handwurzelknochen, die Fingergrundgelenke (Metacarpophalangealgelenke) und die Fingermittelgelenke (proximale Interphalangealgelenke, PIP) befallen. Die Fingerend- und Zehenendgelenke (distale Interphalangealgelenke, DIP) sind im Gegensatz zur Psoriasisarthritis typischerweise nicht oder nur sehr selten betroffen. Die betroffenen Gelenke schwellen an und sind überwärmt. Eine Rötung der betroffenen Gelenke kann hinzukommen. Eine symmetrische (= beidseits auftretende) Synovitis der stammfernen Gelenke ist typisch, aber nicht zwingend. Morgens sind diese Symptome zumeist am stärksten ausgeprägt; es handelt sich dabei um die symptomatische Morgensteife. Im Krankheitsverlauf werden immer mehr Gelenke befallen.
Unbehandelt führt sie häufig zur Gelenkzerstörung, Einschränkung der sozialen Teilhabe und verminderter gesundheitsbezogener Lebensqualität sowie verkürzter Lebenserwartung. Eine ursächliche Heilung der rheumatoiden Arthritis ist derzeit nicht möglich. Durch eine frühzeitige Therapie können jedoch Entzündungsaktivität, Beschwerden und das Risiko bleibender Gelenkschäden deutlich reduziert werden. Meist verläuft die Krankheit schubweise; ein Schub dauert typischerweise zwischen einigen Wochen und Monaten an. Zwischen den einzelnen Schüben lassen die Beschwerden nach. Eine Besserung des Gesundheitszustandes ist nicht zwingend auf die Therapie zurückzuführen.
Epidemiologie (Häufigkeit, Geschlechts- und Altersverteilung) Beschrieben wurden der chronischen Polyarthritis entsprechende Krankheitsbilder 1802 von William Heberden, 1800 von Augustin Augustin Jacob Landré-Beauvais (* 1772; † 1840) und 1852 von Jean-Martin Charcot sowie den Begriff „rheumatoide Arthritis“ prägend 1876 von Alfred B. Garrod.Wolfgang Miehle: Gelenk- und Wirbelsäulenrheuma. Eular Verlag, Basel 1987, ISBN 3-7177-0133-9, S. 35.
Abgesehen von der entzündlich aktivierten Arthrose ist die rheumatoide Arthritis die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Weltweit sind etwa 0,3–1 % der Bevölkerung betroffen (Prävalenz), die Inzidenz wird auf 0,1–0,5 ‰ geschätzt. In Nordamerika und Nordeuropa erkranken etwa zwischen 20 und 50 je 100.000 Personen pro Jahr. In Deutschland schätzt man die Zahl der Erkrankungen auf fast 700.000, wobei Frauen rund dreimal so häufig betroffen sind wie Männer. Die Prävalenz liegt bei schätzungsweise 1,0 %, die jährliche Inzidenz bei 60 von 100.000 Erwachsenen.
An der rheumatoiden Arthritis können Menschen aller Altersgruppen erkranken. Häufig ist ein Auftreten zwischen 35 und 45 Jahren. Es können jedoch auch Kinder betroffen sein; dies nennt man dann eine juvenile idiopathische Arthritis. Die Krankheitshäufigkeit nimmt mit steigendem Alter zu. Als Gipfel der Neuerkrankungsrate wird bei Frauen das Alter zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern das Alter zwischen 65 und 75 Jahren gesehen.
Sonderformen der rheumatoiden Arthritis sind das Felty-Syndrom (schwere Verlaufsform der RA mit Hepatosplenomegalie und Neutropenie), das Caplan-Syndrom (RA und Silikose), die Alters-RA (LORA – late onset rheumatoid arthritis, Beginn nach dem 60. Lebensjahr) und das RS3PE-Syndrom (vorübergehende seronegative symmetrische Synovitis mit eindrückbarem Ödem) sowie (als schwere systemische Verlaufsform der kindlichen Polyarthritis) mit hoher entzündlicher Aktivität und extraartikulären Organmanifestationen das Still-Syndrom.
Ursache Die Ursachen der Erkrankung sind bislang weitgehend ungeklärt. Es wird eine autoimmune Ursache angenommen, bei der körpereigene Substanzen, z. B. der Gelenkknorpel, von Zellen des Immunsystems angegriffen werden. Dabei muss zwischen dem Auslöser der störenden Immunreaktion und weiteren Faktoren unterschieden werden, die diese Reaktion im Immunsystem etablieren und aufrechterhalten. Früher wurden auch psychosomatische Einflüsse angenommen. Wahrscheinlich spielen mehrere Faktoren bei der Entstehung eine Rolle.
Diese Erkrankung gehörte zu den Holy Seven des Psychosomatikers Alexander.
Auslösende Faktoren Krankheitsauslösend können, so eine wissenschaftliche Hypothese, Viren und Bakterien sein, ähnlich wie es bei der Pathogenese des rheumatischen Fiebers bereits beschrieben wurde.L. Guilherme, J. Kalil: Rheumatic fever and rheumatic heart disease: cellular mechanisms leading autoimmune reactivity and disease. In: J. Clin. Immunol. 30, 2010, S. 17–23, PMID 19802690 (Review). Zudem kann eine reaktive Arthritis durch eine bakterielle Infektion eines anderen Organsystems (Urogenitaltrakt, Verdauungstrakt) auftreten, auch wenn die betroffenen Gelenke selbst nicht infiziert sind. Reaktive Arthritiden verlaufen aber nicht chronisch und rufen üblicherweise keine Gelenkschädigungen hervor. Für verschiedene Erreger wie z. B. Parvoviren, Proteus mirabilis, Mycobacterium tuberculosis wurde ein gesicherter Erregernachweis nicht erbracht.
Es ist nicht gesichert, ob diese Pathogene aufgrund einer immunologischen Kreuzreaktion RA verursachen können. Diskutiert wird auch eine sekundäre Immunreaktion gegen Strukturen des Gelenkknorpels, verursacht durch die Entzündung („epitope spreading“). Hierbei weitet sich die spezifische Abwehrreaktion über das erste erkannte Epitop eines fremden Antigens (hier eines Pathogens) schrittweise hinaus und erreicht anderes Gewebe wie den Knorpel. Es wird auch der Zusammenhang zwischen einer Parodontitis-Erkrankung aufgrund einer Infektion mit Porphyromonas gingivalis und dem Entstehen einer rheumatoiden Arthritis diskutiert.
Möglicherweise sind Autoantikörper und autoreaktive T-Zellen gegen das ribosomale Protein RPL23A Auslöser für Arthritis.Y. Ito, M. Hashimoto, K. Hirota, N. Ohkura, H. Morikawa, H. Nishikawa, A. Tanaka, M. Furu, H. Ito, T. Fujii, T. Nomura, S. Yamazaki, A. Morita, D. A. Vignali, J. W. Kappler, S. Matsuda, T. Mimori, N. Sakaguchi, S. Sakaguchi: Detection of T cell responses to a ubiquitous cellular protein in autoimmune disease. In: Science. Band 346, Nummer 6207, Oktober 2014, S. 363–368, . doi:10.1126/science.1259077. PMID 25324392.
Beitragende Faktoren Ein genetischer Einfluss wurde unter anderem durch Zwillingsstudien mehrfach nachgewiesen. Eine bestimmte Form der RA ist demnach mit bestimmten MHC- bzw. HLA-Allelen assoziiert.
Bei einer rheumatoiden Arthritis ist außerdem die Funktion von regulatorischen T-Zellen geschwächt. Diese hängt direkt von der Aktivität von FOXP3 ab, und damit vom Level an TNF-α.H. Nie, Y. Zheng u. a.: Phosphorylation of FOXP3 controls regulatory T cell function and is inhibited by TNF-α in rheumatoid arthritis. In: Nature Medicine. Band 19, Nummer 3, März 2013, S. 322–328, . doi:10.1038/nm.3085. PMID 23396208.
Pathogenese mini|Veränderungen am Gelenk mini|Eindringende Zellverbände mini|Degradierung von Knorpel und Knochen durch proteolytische Enzyme mini|Nekrose im Herzen mini|Typisches Röntgenbild
Ursächlich für das Krankheitsbild sind humorale und zelluläre Immunprozesse.Franz Hrska, Wolfgang Graninger, Michael Frass: Systemerkrankungen. In: Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie. Band 38, Nr. 11, (November) 2003, S. 719–740, hier: S. 731. Das klinische Bild der rheumatoiden Arthritis ist das Ergebnis struktureller Prozesse, die sich im Gelenk- und gelenknahen Gewebe abspielen. Als Vollbild der Erkrankung zeigt sich ein Komplex aus immunologischer Gelenkentzündung, onkologischer Gelenkdestruktion und extraartikulären, u. U. sogar tödlichen primär nekrotisierenden Prozessen.Hans Georg Fassbender: Pathology and Pathobiology of Rheumatic Diseases. Heidelberg, Springer 2002, ISBN 3-540-62942-4. Die seit weit über hundert Jahren tradierte Vorstellung einer rein entzündlichen Erkrankung beruht auf wechselnd bewerteten klinisch-immunologischen Phänomenen und soll im folgenden Absatz dargestellt werden, wird aber durch neuere Forschungsergebnisse nicht gestützt:
Es wird beschrieben, dass fehlgesteuerte Immunzellen in das betroffene Gelenk einwandern und dort entzündungsfördernde Botenstoffe produzieren – sogenannte Zytokine – mit deren Hilfe Immunzellen miteinander kommunizieren. An der Zellmembran der Zielzelle befinden sich Rezeptoren, an welche die Zytokinmoleküle nach dem Schlüssel-Schloss-Prinzip andocken und dort die entsprechenden Reaktionen auslösen können. Bei den Erkrankten ist der Theorie nach dieses Gleichgewicht zwischen den Zytokinen gestört. Insbesondere Interleukin-1 (IL-1), IL-6 und der Tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α) seien übermäßig vorhanden und für den zerstörerischen Entzündungsprozess im Knorpelgewebe und die Aktivierung knochenabbauender Zellen, der Osteoklasten, verantwortlich. Durch die Wirkung der Zytokine entstehe an der Gelenkinnenhaut (Synovialis) ein geschwulstartiges Gewebe, der Pannus, welcher nach einer gewissen Zeit Knorpel, Knochen und auch andere Strukturen des betroffenen Gelenks zerstöre.
Mittlerweile ist an Mäusen nachgewiesen worden, dass für die RA typische Fibroblasten der Synovia von befallenen Gelenken über den Blutkreislauf in bisher gesunde Gelenke auswandern können. Dies könnte das typische Ausbreitungsmuster der Erkrankung erklären. Der Entzündungsprozess wird jedoch nach Untersuchungen des Zentrums für Rheuma-Pathologie, Mainz, als im Verhältnis zu anderen, ebenfalls immunologisch ausgelösten entzündlichen Gelenkerkrankungen gering eingeschätzt. Obwohl in dieser meist der Grund für die starke Zerstörung des Gelenks gesehen wird, wurde niemals ein Beweis für die Destruktion von Knochen und Knorpel durch eine immunologische Entzündung erbracht.
Die Gelenkzerstörung bei rheumatoider Arthritis ist vielmehr das Werk eines spezifischen onkologischen Prozesses, der sich schubweise aus der pluripotenten synovialen Zellmatrix entwickelt.H. G. Fassbender: Rheumatoide Arthritis. In: Spezielle pathologische Anatomie. Band 18: Pathologie der Gelenk und Weichteiltumoren, ed. W. Doerr, G. Seifert. Springer, Berlin/Heidelberg 1984, S. 191–229.H. G. Fassbender: Normal and pathological synovial tissue with emphasis on rheumatoid arthritis In: Rheumatology and Immunology. 2nd Ed. (ed. A.S. Cohen and J.C. Bennett). Grüne & Stratton, Orlando NY 1986, ISBN 0-8089-1809-5, S. 36–42. Die aggressiven homogenen Zellverbände, die in Knorpel und Knochen eindringen, bestehen aus dicht gelagerten großen polygonalen Zellen. Der große helle Zellkern enthält 1 bis 2 Nucleolen. Diese Zellen exprimieren eine Reihe hochpotenter proteolytischer Enzyme, die sie zur schnellen Zerstörung des Gelenks durch Degradierung von Knorpel und Knochen befähigen.
Der gefäßfreie Prozess ist kurzlebig, die aggressiven Zellverbände kollabieren innerhalb weniger Tage und werden von Entzündungszellen und Makrophagen resorbiert. Entzündliche Faktoren sind am Zerstörungsprozess nicht beteiligt. Der Prozess hinterlässt jedoch den bekannten, oft fälschlich der Entzündung zugeschriebenen Pannus.