Intestinale Fruktoseintoleranz ist die am häufigsten vorkommende Art von Fruktoseintoleranz, das heißt Unverträglichkeit von Fruchtzucker (Fructose). Gelangt ein größerer Anteil konsumierten Fruchtzuckers wegen unvollständiger Aufnahme im Dünndarm in den Dickdarm, so spricht man von Fruktosemalabsorption. Intestinale Fruktoseintoleranz liegt vor, wenn der malabsorbierte Fruchtzucker zusätzlich auch zu Symptomen wie Übergeben, Blähungen und Bauchschmerzen führt.
Die Bedeutung der intestinalen Fruktoseintoleranz hat in der Vergangenheit zugenommen, da sich die Menge an Fructose in der Nahrung in den letzten Jahren durch industriell bereitgestellte Süßungsmittel erheblich erhöht hat.
Die übliche tägliche Aufnahme von Fruchtzucker mit der Nahrung in verschiedenen Ländern liegt bei 11–54 g je Person.
Terminologie Die Unterscheidung zwischen Fruktosemalabsorption (FM) und intestinaler Fruktoseintoleranz (= Fruktosemalabsorption, die zu Symptomen führt und die Fructose unverträglich machen, kurz IFI) ist noch relativ neu. In der älteren Literatur werden beide Begriffe fast immer gleichgesetzt. Dabei wird aber übersehen, dass eine Fruktosemalabsorption meist nicht dazu führt, dass Fructose unverträglich ist.
Die Unterscheidung der beiden Begriffe ist ähnlich (aber nicht analog) der Unterscheidung bei Lactasemangel, wo sich über die Jahre die Begriffe Laktoseintoleranz bei Milchzucker-Unverträglichkeit wegen Symptomen und Laktosemaldigestion bei Abwesenheit von Symptomen etabliert haben.
Eine von Hoekstra im Jahr 1999 vorgeschlagene Bezeichnung geringe Fruktosetoleranz (diminished fructose tolerance) hat sich nicht durchsetzen können: Diese Bezeichnung sollte nämlich für jene Personen, die durch Fruktosemalabsorption Symptome zeigen, eine deutlichere Unterscheidung zu den anderen Personen schaffen, welche die viel seltenere und gefährlichere hereditäre Fruktoseintoleranz aufweisen.
Verbreitung Wissenschaftliche Studien in verschiedenen Ländern zeigen, dass bei Gabe von 25 g Fruchtzucker etwa ein Drittel der Menschen eine Fruktosemalabsorption aufweist, und von diesen hat wiederum ungefähr ein Drittel Symptome durch die malabsorbierte Fructose, d. h. intestinale Fruktoseintoleranz.
Ursache Ursache für die intestinale Fruktoseintoleranz (IFI) ist das gemeinsame Auftreten von Fruktosemalabsorption (FM) und einer zusätzlichen funktionellen Darmstörung. Bei Fruktosemalabsorption wird dem Speisebrei im Dünndarm nicht genug Fructose entzogen, sodass ein größerer Teil dieser Fructose in den Dickdarm gelangt. Die funktionelle Darmstörung führt dann dazu, dass die in den Dickdarm gelangende Fructose unangenehme Symptome wie Durchfall, Blähungen oder Schmerzen verursacht, d. h., diesen Teil der Fructose unverträglich macht.
Es ist bisher unbekannt, ob es sich bei der unterdurchschnittlichen Funktion der Fructosetransportproteine um eine normale Häufigkeitsverteilung innerhalb der Bevölkerung handelt oder um eine krankhafte Veränderung. Im neuesten Literaturüberblick (2007) folgert Gibson daraus, dass der Anteil der Fruktosemalabsorber in der Bevölkerung ähnlich hoch ist wie bei Patienten mit funktionellen Darmstörungen, aber Symptome nach Fruktosemalabsorption in der Bevölkerung signifikant seltener sind, dass davon auszugehen ist, dass Fruktosemalabsorption „normal“ ist und damit die Reaktion des Darms auf die malabsorbierte Fructose (d. h. die zusätzliche funktionelle Darmstörung) im eigentlichen Sinn für die Intoleranz verantwortlich ist. Caspary schreibt zu dieser Theorie passend, dass bei einer „normalen“ Person täglich etwa 20–30 g fermentierbare Kohlenhydrate in den Dickdarm gelangen und die Belastungsgrenze vermutlich bei 20–50 g liegt. Smith schätzte sogar ab, dass die Darmflora täglich etwa 70 g Kohlenhydrate erhält. Rumessen folgert aus eigenen Wasserstoffatemtests an 10 Gesunden (5 von 10 dieser malabsorbierten 25 g Fructose, keiner mit Symptomen; maximale Fructoseaufnahme reichte von 5 bis > 50 g), dass Fruktosemalabsorption bei Gesunden ein normales Phänomen ist, und ermittelt, dass bei Gesunden 30–40 g Fructose ohne signifikante Symptome malabsorbiert werden können. Hoekstra folgert u. a. aus dem häufigen Zusammentreffen von intestinaler Fruktoseintoleranz und Laktoseintoleranz, dass eine generelle Störung des Darms bzgl. Bewegung oder Fermentationsprozesse wahrscheinlicher ist als ein primärer Transportdefekt.
Gibson resümiert, dass die Gründe, dass das Konzept der Fruktosemalabsorption in der Gastroenterologie bisher schlecht verstanden wurde, vielleicht zu einem großen Teil in folgenden zwei Punkten zu finden sind:
Bisher wurde die Fruktosemalabsorption als Krankheit oder Abnormalität aufgefasst. Es wurde nicht beachtet, dass im Dünndarm nicht resorbierbare Fruktane zu denselben Symptomen führen wie malabsorbierte Fructose.
Entstehung Fruktosemalabsorption (FM) GLUT-5 (SLC2A5) ist ein Transportprotein in der Wand des Dünndarms, mit dessen Hilfe selektiv Fructose entlang eines Konzentrationsgradienten aus dem Darmlumen resorbiert werden kann; mit zunehmender Menge zugeführter Saccharose und Fructose wird mehr GLUT-5 gebildet.
Fruktosemalabsorption (FM) kann prinzipiell verschiedene Ursachen haben: unterdurchschnittliche Anzahl von GLUT-5 in der Dünndarmwand unterdurchschnittliche Leistung von GLUT-5 in der Dünndarmwand eine zu schnelle Dünndarmpassage des Speisebreis, d. h. eine kurze orozökale Transitzeit.
Es wird allgemein unterschieden zwischen zwei Arten von FM: bei der primären FM funktionieren GLUT-5 oder Dünndarmtransit von Natur aus schlecht, bei der sekundären FM wird die Malabsorption durch eine Schädigung der Dünndarmschleimhaut durch andere Krankheiten verursacht, wie Zöliakie, eine akute Magen-Darm-Entzündung, Morbus Crohn oder Medikamente.
Zusätzliche funktionelle Darmstörung Über die funktionelle Darmstörung, die zusätzlich zu FM vorhanden sein muss, damit es bei Eintritt von Fructose in den Dickdarm zu Symptomen kommt, ist bisher nichts Abschließendes bekannt.
Bekannt ist, dass kleine Moleküle, die in den Dickdarm gelangen, dort zum einen den osmotischen Druck erhöhen, d. h. zu osmotischem Durchfall führen können, und zum anderen zu rascher bakterieller Fermentation durch die Dickdarmflora führen, wobei Stoffe entstehen, die ebenfalls osmotisch aktiv sein können (z. B. kurzkettige Fettsäuren) oder gasförmig sind und damit Blähungen verursachen können (Kohlenstoffdioxid, Methan, Wasserstoff, …). An eine höhere Zufuhr nicht absorbierter Kohlenhydrate passt sich jedoch – z. B. nach Dünndarmoperationen – die Dickdarmflora schnell an. So zeigen Studien dann auch, dass zwar etwa ein Drittel der Bevölkerung nach Einnahme von 25 g Fructose FM aufweist, aber von diesem Drittel bei nur 1/3 auch Symptome auftreten.
Als mögliche Gründe, wieso nur bei weniger als der Hälfte der Fruktosemalabsorber nach Fructoseaufnahme Symptome auftreten, werden in der Fachliteratur folgende mögliche Ursachen diskutiert: Zusammensetzung der bakteriellen Dickdarmflora bzw. deren Leistungsfähigkeit oder deren Abbauprodukte Probleme mit dem Transport und/oder der Entwässerung des Darminhalts bzw. Resorptionskapazität für kurzkettige Fettsäuren im Dickdarm Probleme bei der Umsetzung von Informationen aus dem Darm (z. B. Druck oder Zuckergehalt) zur korrekten Reaktion des Körpers Probleme bei der Weiterleitung von Informationen im Körper (Feedback-Mechanismen) Geschwindigkeit der Magenentleerung
Einzelfälle Es sind Einzelfälle bekannt, bei denen nach einer Magen- bzw. Darminfektion, nach einer Antibiotika-Einnahme, nach einer Schwangerschaft, bei Hormonschwankungen oder während länger anhaltender Stresssituationen erstmals eine intestinale Fruktoseintoleranz auftrat. Es ist dabei aber nicht bekannt, ob diese Ereignisse die Fruktosemalabsorption hervorgerufen haben und/oder die zusätzliche funktionelle Darmstörung. Es kommt aber auch vor, dass der Krankheitsbeginn schleichend ohne besonderen Auslöser und erkennbare Ursache stattfindet.
Häufig kommt es im Kindesalter vorübergehend zur intestinalen Fruktoseintoleranz, wenn begonnen wird, Früchte oder größere Mengen Fruchtsaft zu konsumieren.D. Reinhardt: Therapie der Krankheiten im Kindes- und Jugendalter. 8. Auflage. Springer, 2007, ISBN 978-3-540-71898-7.
Klinische Erscheinungen Symptome Die Hauptsymptome bei Fruktosemalabsorption sind Blähungen, Durchfall, Übelkeit und Bauchschmerzen. Bei Betroffenen, die weiter Fruktose essen, kann sich die Darmflora und damit die Aufnahmefähigkeit im Dünn- und Dickdarm weiter verschlechtern. Es kann zu weiteren Symptomen wie Reizmagen oder Reizdarm kommen. Die Symptome werden vorwiegend durch das entstandene Kohlenstoffdioxid (Blähungen) und die kurzkettigen Fettsäuren (osmotische Diarrhö) verursacht.
Primärsymptome Folgende Symptome treten nach einmaliger Aufnahme fruktosehaltiger Nahrung auf: Bauchschmerzen, Krämpfe und Koliken (wegen Gärung im Dünn- und Dickdarm) Blähungen (wegen Gärung häufig übelriechend) Breiiger Stuhl (wegen Gärung häufig übelriechend) Durchfall (wegen osmotischer Effekte zum Teil wässriger Durchfall) Völlegefühl Verstopfung
Sekundärsymptome Weitere Symptome können bei Betroffenen nach häufigerer bzw. regelmäßiger Aufnahme von Fruktose auftreten. Meist sind diese an eine durch die Fruktosemalabsorption bedingte weitere Resorptionsstörung, etwa der essentiellen Aminosäure Tryptophan,M. Ledochowski, B. Widner, D. Fuchs: Fructose malabsorption and the decrease of serum tryptophan concentration. In: G. Huether, W. Kochen, T. J. Simat, H. Steinhart (Hrsg.) ISTRY ’98 Proceedings: Tryptophan, Serotonin, Melatonin – Basic Aspects and Applications. Plenum Press, New York / London 1999, S. 73–78. der Folsäure oder Zink gebunden.
ReizdarmsyndromY. K. Choi, F. C. Johlin, R. W. Summers, M. Jackson, S. Rao: Fructose Intolerance: An Under-Recognized Problem. In: Am J Gastroenterol. Band 98, Nr. 6, 2003, S. 1348–1353. DepressionenM. Ledochowski, B. Sperner-Unterweger, B. Widner, D. Fuchs: Fructose malabsorption is associated with early signs of mental depression. In: Eur J Med Res. Band 3, Nr. 6, 17. Jun 1998, S. 295–298. PMID 9620891. als Folge der Resorptionsstörungen im Dünndarm können auch andere Stoffe, z. B. essentielle Aminosäuren, nicht aufgenommen werden. Wegen fehlenden Tryptophans treten Serotoninmangelsymptome auf. Müdigkeit Kopfschmerzen Übelkeit Reflux (chronisches Sodbrennen)
Eine lange Liste weiterer möglicher Symptome findet sich bei Bair.
Mangelerscheinungen Häufig sind die Blutkonzentrationen von Tryptophan, Folsäure und Zink erniedrigt.
Untersuchungsmethoden Fruktosemalabsorption Fructose-Wasserstoffatemtest Mit Hilfe eines Wasserstoffatemtests kann die Diagnose Fruktosemalabsorption relativ einfach gestellt werden. Bei diesem Test wird die Konzentration an Wasserstoff (H2) in der ausgeatmeten Luft gemessen: Nach mindestens 12 Stunden ohne Nahrungsaufnahme wird die Ausatemluft auf H2 untersucht. Anschließend wird der Testperson Fruktose oral verabreicht (in der Regel 25 g Fruktose in 250 g Wasser). Wenn der Wasserstoff-Gehalt bei dann folgenden Messungen im Abstand von 15 bis 30 Minuten, nach einer Zeitspanne, die der Passage durch den Dünndarm entspricht (ca. 40–110 min), signifikant ansteigt (i. d. R. 10–20 ppm, in Einzelfällen 3–6 ppm), so liegt eine Fruktosemalabsorption oder Dünndarmfehlbesiedlung vor, da der menschliche Körper selbst keinen Wasserstoff produziert und dieser daher rein auf die aufgenommene Fruktose zurückzuführen ist.M. Ledochowski: H2-Atemteste. Verlag Ledochowski, 2008, ISBN 978-3-9502468-0-3.