Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine chronisch entzündlich-rheumatische Erkrankung aus der Gruppe der Spondyloarthritiden, die vorwiegend die Wirbelsäule (Lenden- und Brustwirbelsäule) und die Iliosakralgelenke betrifft und typischerweise mit entzündlichen Rückenschmerzen, Bewegungseinschränkung und im Verlauf möglicher Versteifung dieser Gelenke einhergeht.
Man unterscheidet zwei Verlaufsformen der axialen Spondyloarthritis:
die röntgenologische axiale Spondyloarthritis (r-axSpA), die der klassischen Spondylitis ankylosans (von „Wirbel“ und „gebogen, gebeugt“; latinisiert zu Spondylitis ankylosans „verbiegende/versteifende Wirbelentzündung“) – auch ankylosierende Spondylitis (AS) oder im deutschsprachigen Raum Morbus Bechterew – entspricht und durch im Röntgen nachweisbare strukturelle Veränderungen (Sakroiliitis) gekennzeichnet ist, sowie die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA), bei der entzündliche Veränderungen klinisch und insbesondere mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachweisbar sind, ohne dass bereits radiographische Veränderungen im konventionellen Röntgen bestehen. Diese Form kann frühe Stadien der Erkrankung umfassen.
Beide Formen werden als unterschiedliche Manifestationen desselben Krankheitskontinuums verstanden. Neben der Beteiligung der Wirbelsäule können auch andere Organe betroffen sein. Diese nennt man extraartikuläre Manifestationen und verursachen beispielsweise eine Entzündung der Augen (anteriore Uveitis) oder anderer Organe.
Unbehandelt kann die Erkrankung progredient verlaufen und zu strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule sowie damit verbundenen zunehmenden Bewegungseinschränkungen führen. Die axSpA ist bislang nicht heilbar, kann jedoch durch medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen gut kontrolliert werden.
mini|hochkant|Bechterew-Kyphose. Der eingesteifte Thorax zwingt zur „Bauchatmung“ mit dem Zwerchfell
Epidemiologie in Deutschland Die Prävalenz einer klinisch manifesten AS lag 2014 weltweit zwischen 0,7 und 2 pro 1000, in Europa war sie am höchsten. In Deutschland ging das Robert-Koch-Institut im Jahr 2010 von 0,5 % aus, sie wird 2026 auf 0,3 % geschätzt. Viele der mit eher milden Symptomen einhergehenden Erkrankungen werden nie diagnostiziert, so dass nur eine Minderheit der geschätzten knapp 1,6 Millionen Menschen mit Spondylarthropathien in Deutschland davon wissen dürfte. Die Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew spricht von 450.000 Fällen in Deutschland, ein Review von 2026 kommt dagegen auf ca. 210.000 Erwachsene mit axSpA. Die jährliche Inzidenz wird auf 10 pro 100.000 Erwachsene geschätzt.
Früher dachte man, Männer seien dreimal so häufig betroffen wie Frauen. Heute weiß man, dass beide Geschlechter gleichermaßen betroffen sind. Infolge des meist milderen Verlaufs bei Frauen – zumindest was die Verknöcherung der Wirbelsäule betrifft – wird Morbus Bechterew bei Frauen jedoch seltener diagnostiziert. Die ersten Symptome treten bei Erkrankten in westlichen Industrienationen meist im jungen Erwachsenenalter (20 bis 25 Jahre) auf, in 5 Prozent der Fälle liegt der Erkrankungsbeginn nach dem 40. Lebensjahr.
Ursachen Obwohl die Ursachen der axSpA nicht vollständig bekannt sind, scheinen sie in einer Störung des Immunsystems zu liegen. Im entzündeten Kreuzbein-Darmbeingelenk treten T-Helferzellen (CD4+ T-Lymphozyten), cytotoxische T-Zellen (CD8+ T-Lymphozyten) und Fresszellen auf, außerdem erhöhte Konzentrationen von TNF-α, obwohl kein Auslöser hierfür feststellbar ist. Eine Ursache könnten jedoch autoimmunologische Phänomene gegen das im Knorpel vorhandene und für seine Elastizität mitverantwortliche Proteoglykan Aggrecan sein.J. Zou, Y. Zhang, A. Thiel, M. Rudwaleit, S. L. Shi, A. Radbruch, R. Poole, J. Braun, J. Sieper: Predominant cellular immune response to the cartilage autoantigenic G1 aggrecan in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. In: Rheumatology. Band 42, Nr. 7, Juli 2003, S. 846–855. PMID 12730543. Gemeinsamkeiten in Antigenen von Proteoglykanen könnten die Verteilung der betroffenen Stellen im Körper erklären. Bei vielen Patienten treten außerdem im Blut erhöhte Antikörper-Titer gegen Enterobakterien auf, es gibt jedoch bisher keine Hinweise, dass diese eine Rolle im Krankheitsverlauf spielen.C. G. van Bohemen, A. J. Nabbe, H. S. Goei The, A. J. Dekker-Saeys, H. C. Zanen: Antibodies to Enterobacteriaceae in ankylosing spondylitis. In: Scand J Rheumatol. Band 15, Nr. 2, 1986, S. 143–147. PMID 3092349.
Eine Besonderheit ist die enge Assoziation der Erkrankung mit der Präsenz von HLA-B27, einem Histokompatibilitäts-Antigen-Subtyp von dem auf fast allen Körperzellen vorhandenen membrangebundenen Protein HLA-B (Human Leukocyte Antigen). Das HLA-B27-Gen liegt, wie die anderen Gene des MHC, auf dem kurzen Arm des sechsten Chromosoms. Das HLA-B27-Genprodukt gehört zur Klasse der MHC-Klasse-I-Proteine, welche Bruchstücke von intrazellulären Erregern (sogenannte Antigene) binden und an der Zelloberfläche präsentieren. Dessen je nach Ethnie verschieden häufiges Vorkommen steht in Beziehung zur Häufigkeit der Erkrankung. Es wird heute davon ausgegangen, dass die axSpA größtenteils genetisch bedingt ist, wobei das HLA-B27-Gen der mit Abstand am besten bekannte Marker, jedoch nicht die einzige auslösende genetische Ursache ist.Mehr zu HLA-B27 (engl.): P. Bowness: HLA B27 in health and disease: a double-edged sword? In: Rheumatology. Band 41, Nr. 8, August 2002, S. 857–868, PMID 12154202 (Review). Das Risiko, am axSpA zu erkranken, ist bei HLA-B27-Trägern gegenüber der Allgemeinbevölkerung um das Neunzigfache erhöht.Abul K. Abbas: Diseases of Immunity. In: Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto: Robbins and Cotran – Pathologic Basis of Disease. 7. Auflage. Philadelphia, 2005, S. 205.
Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass IgA-Antikörper, die gegen das Bakterium Klebsiella pneumoniae gerichtet sind, mit Komponenten des HLA-B27-Moleküls (genau: B*27-05 sowie davon abgeleitete Subtypen) kreuzreagieren, das heißt, dass Antikörper, die bei einer Abwehrreaktion gegen Klebsiella pneumoniae gebildet werden, sich nicht nur gegen dieses Bakterium, sondern aufgrund molekularer Mimikry auch gegen körpereigene Strukturen richten und damit eine Autoimmunreaktion, wie sie auch bei der axSpA auftritt, auslösen können.Mehr zu Klebsiella pneumoniae vs. HLA-B27: M. Ogasawara, D. H. Kono, D. T. Yu: Mimicry of human histocompatibility HLA-B27 antigens by Klebsiella pneumoniae. In: Infection and Immunity. Band 51, Nr. 3, März 1986, S. 901–908. PMID 3512439. .T. Rashid, A. Ebringer: Anklyosing spondylitis is linked to Klebsiella-the evidence Springer, In: Clin Rheumatol. Band 26, 2007 S. 858–864.A. Ebringer, T. Rashid, C. Wilson u. a.: Ankylosing spondylitis, HLA B27 and Klebsiella-an overview: proposal for eraly diagnosis and treatment. In: Curr. Rheumatol. Rev. 2, 2006, S. 55–68.
Pathologie Hauptvorgang bei axSpA ist die Entzündung der Sehnenansätze, besonders an Becken und Wirbelsäule. Begleitet wird diese durch Ödeme und Schäden am Knochenmark, das dann verknöchert. Die Entzündung des Kreuzbein-Darmbeingelenks (Sakroiliitis) ist eine der ersten Erscheinungen. Betroffen sind dabei sowohl Sehnenansatz als auch Gelenkkapsel. Unterhalb des Gelenkknorpels bildet sich Granulationsgewebe, mit Infiltration durch Lymphozyten und Makrophagen. Die beschädigten Ränder der Gelenke werden zuerst durch Faserknorpel ersetzt, verknöchern dann aber, wodurch das Gelenk versteift wird. In der Wirbelsäule kommt es durch diesen Prozess zur Bildung von Knochenspangen (Syndesmophyten), die benachbarte Wirbel überbrücken. Dies führt zur Bildung der sogenannten Bambuswirbelsäule. Weitere Schäden an der Wirbelsäule sind Osteoporose, Abnutzung der Wirbelkörper an den Rändern und Entzündung mit anschließender Zerstörung der Übergänge zwischen Bandscheibe und Knochen.
Klinisches Bild mini|Veränderungen der Halswirbelsäule bei Morbus Bechterew
Die ersten Symptome treten meistens in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter auf. Zuerst äußern sie sich in stumpfem Schmerz in der Lenden- und Gesäßregion. Dazu kommt oft morgendliche Steifheit, die sich mit Bewegung lindert beziehungsweise nach Ruhephasen wiederkehrt. Innerhalb weniger Monate ist der Schmerz anhaltend und meist beidseitig.
Etwa 25 bis 35 % der Patienten klagen über durch Arthritis verursachte Schmerzen in Schulter-, Hüft- und Kreuzbein-Darmbeingelenk (Sakroiliitis). Dies tritt zumeist mit Bewegungseinschränkungen und Schmerzen auf. Arthritis in anderen Gelenken tritt bei 30 % der Patienten auf, häufig asymmetrisch. Es kommt zu schmerzhaften Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesopathien). Besonders betroffen sind hier die Achillessehne, die Plantaraponeurose in der Fußsohle und Sehnenansätze an Oberschenkelknochen und Becken (Trochanteren, Sitzbein, Beckenkamm). Weiterhin verliert die Wirbelsäule durch knöcherne Überbauung („Verknöcherung“) der Zwischenwirbelbereiche durch Syndesmophyten an Mobilität. Die für eine r-axSpA pathognomonische Verknöcherung des Iliosakralgelenks wurde bereits von John Hunter und Eduard Sandifort beobachtet.
Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel: Er reicht von leichter Steifheit bis hin zur kompletten Verschmelzung der Wirbel mit damit einhergehender Bewegungseinschränkung des Oberkörpers, beidseitiger Arthritis des Hüftgelenks, Arthritis der Gelenke in den Gliedmaßen und Manifestationen außerhalb der Gelenke. In typisch verlaufenden unbehandelten Fällen treten charakteristische Veränderungen an der Haltung des Patienten auf. Die Lendenlordose (Vorwärtskrümmung) der Wirbelsäule verschwindet, die Gesäßmuskeln verkümmern (Atrophie) und die Kyphose (Rückwärtskrümmung) der Brustwirbelsäule wird ausgeprägter.
Eine schwerwiegende Komplikation der Erkrankung ist ein Knochenbruch innerhalb der Wirbelsäule. Die porösen Knochen können schon bei leichtem Trauma brechen, womit die Gefahr der Verletzung des Rückenmarks besteht.
Eine häufige Erscheinung der axSpA außerhalb der Gelenke – sogenannte extraartikuläre Manifestationen – ist eine akute anteriore Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut). Sie tritt zumeist nur auf einer Seite auf und ist begleitet von Lichtscheu und erhöhter Tränenproduktion. Begleiterscheinungen sind grauer und grüner Star. Zudem treten bei einem Großteil der Patienten Schuppenflechte sowie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn auf.
Ferner gibt es sogenannte Komorbiditäten der Erkrankung, zum Beispiel die arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Osteoporose. Diese Begleiterkrankungen tragen mit zu der erhöhten kardiovaskulären Mortalität bei axSpA bei.
Diagnostik mini|„Bambusstab“-Wirbelsäule im Röntgenbild Für die axSpA existieren keine formalen Diagnosekriterien; die Diagnosestellung beruht auf einer individuellen, klinisch begründeten Beurteilung.
Das Iliosakralgelenk (Kreuzbein-Darmbeingelenk, ISG) ist das „Schlüsselgelenk“ der axSpA. Bei circa 99 Prozent der Patienten gibt sich die Erkrankung radiologisch zuerst am ISG zu erkennen. Charakteristisch ist eine bilaterale Kreuzbein-Darmbeingelenk-Arthritis mit dem Nebeneinander von Knochenabbau und -anbau, subchondralen Sklerosen und beginnender Ankylose (radiologische Graduierung 1–4). Eine gesicherte AS besteht, wenn eine unilaterale Sakroiliitis Grad 3–4 oder bilaterale Sakroiliitis Grad 2–4 und ein klinisches Kriterium bestehen. Laboruntersuchungen sind bei der SA weniger hilfreich. Nur in circa 30–40 Prozent der Fälle finden sich Erhöhungen der Blutsenkung oder des C-reaktiven Proteins. Mit der Erkrankung einhergehende Bewegungseinschränkungen können durch einfache Untersuchungen genauer bestimmt werden (Schober-Maß, Ott-Maß,Vgl. Victor Rudolf Ott, H. Wurm: Spondylitis ankylopoetica (Morbus Strümpell-Marie-Bechterew). 2. Auflage. Steinkopff, Darmstadt 1957. Menell-Zeichen, Kinn-Brustbein-Abstand, Hinterkopf-Wand-Abstand, atemabhängige Änderung des Brustumfangs).